李躍祖 李 俊 張潔瑩 梁 剛

角膜屈光手術(shù)前對角膜生物力學(xué)特性的準(zhǔn)確評估，可以有效規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性， Pentacam聯(lián)合Corvis ST系統(tǒng)可以為臨床提供直觀、量化的綜合角膜生物力學(xué)和形態(tài)學(xué)指標(biāo)，如角膜擴(kuò)張綜合偏差分析指數(shù)(BAD-D)、角膜生物力學(xué)指數(shù)(CBI)及綜合分析指數(shù)(TBI)等。其中BAD-D為基于Pentacam的檢測數(shù)據(jù)，從角膜形態(tài)學(xué)角度提供了有效的圓錐角膜診斷指標(biāo)[1-2]；CBI由Corvis ST檢測的角膜生物力學(xué)參數(shù)計(jì)算而來，對圓錐角膜的診斷具有很高的準(zhǔn)確性[3]；TBI綜合了CBI和Belin/Ambrosio分析，聯(lián)合角膜形態(tài)學(xué)和生物力學(xué)特征，對圓錐角膜、不典型圓錐或頓挫型圓錐角膜均具有良好的診斷效率[4]。然而臨床上，部分病例即使是正常角膜，其CBI、BAD-D和TBI也較高，而部分圓錐角膜患者的CBI、BAD-D和TBI卻較低，這就造成臨床工作中的困惑，尤其影響了角膜屈光手術(shù)適應(yīng)證的選擇。Boyd等[5]和曹開偉等[6]研究發(fā)現(xiàn)，角膜直徑對BAD系統(tǒng)關(guān)于角膜擴(kuò)張分析的結(jié)果有顯著影響。由于角膜直徑在不同國家或者種族間存在顯著區(qū)別，中國人的平均角膜直徑小于歐美人[7-8]。我們希望通過本研究，觀察中國人角膜直徑與CBI、BAD-D、TBI等的相關(guān)性，指導(dǎo)人們對異常指標(biāo)的判讀，提高角膜屈光手術(shù)的安全性和角膜生物力學(xué)檢測在臨床中的應(yīng)用效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性研究。選取2019年6月至2020年4月在云南省第二人民醫(yī)院擬行角膜屈光手術(shù)的患者215例為研究對象，其中男117例，女98例，每位患者均只選擇右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～35歲；角膜透明，無云翳、瘢翳、白斑；Pentacam檢測角膜最薄點(diǎn)前表面高度<5 μm，后表面高度<12 μm；角膜曲率42～46 D，眼壓 10～21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；軟性角膜接觸鏡停戴2周以上，硬性角膜接觸鏡停戴4周以上，角膜塑形鏡停戴3個(gè)月以上；為避免角膜厚度對檢測結(jié)果的影響[9]，中央角膜厚度選取范圍為520～550 μm。排除合并圓錐角膜或眼前節(jié)疾病者，排除有眼科手術(shù)史、外傷史者，排除合并全身系統(tǒng)性疾病者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，并通過云南省第二人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 Pentacam HR聯(lián)合Corvis ST檢測患者取坐位，囑患者盡量睜眼并注視設(shè)備固視燈，遮光布完全遮蓋患者頭部，檢測質(zhì)量提示OK，各項(xiàng)數(shù)據(jù)采集完整。其中Pentacam(德國Oculus公司)采用每秒25張圖片模式，最佳擬合球面直徑選擇8 mm；Corvis ST(德國Oculus公司)動態(tài)圖像無睫毛干擾。所有患者均處于自然瞳孔狀態(tài)下，于同一暗室中由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查人員完成檢查。其中，Pentacam HR檢測記錄角膜水平直徑(白到白)(HWTW)、BAD-D；Corvis ST檢測記錄第一次壓平硬度指數(shù)(SPA1)、綜合半徑(IR)、水平方向Ambrosio相關(guān)厚度(ARTh)、角膜頂點(diǎn)2 mm位置間形變幅度比(DAR)、CBI及TBI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對計(jì)量資料進(jìn)行單樣本Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)表示。角膜直徑與生物力學(xué)參數(shù)相關(guān)性采用Pearson或Spearman相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料共入選患者215例(215眼)，年齡18～35(22.96±6.62)歲，其中，HWTW≤11.0 mm者52眼，HWTW為11.1～11.5 mm者57眼，HWTW為11.6～12.0 mm者55眼，HWTW>12.0 mm者51眼。角膜直徑為10.50～12.60(11.56±0.54)mm，CBI為0.00～0.98[0.09(0.01， 0.41)]，BAD-D為-0.04～2.36(1.05±0.51)，TBI為0.00～0.73[0.23(0.03， 0.35)]。不同HWTW患者角膜各生物力學(xué)指標(biāo)見表1。

表1 不同HWTW患者的角膜生物力學(xué)指標(biāo)

2.2 不同HWTW患者間中央角膜厚度及眼壓比較不同HWTW患者間HWTW差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，但中央角膜厚度和眼壓間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 不同HWTW患者間HWTW、中央角膜厚度及眼壓比較

2.3 HWTW與角膜生物力學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HWTW與SPA1、ARTh均呈正相關(guān)(r=0.151，P=0.027;r=0.584,P=0.000)，與CBI、BAD-D、TBI均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.437,P=0.000;r=-0.627,P=0.000;r=-0.338,P=0.000)，與IR、DAR均無相關(guān)性(均為P>0.05)。隨著HWTW的增大，CBI、BAD-D、TBI均逐漸減小(圖1)。

圖1 HWTW與各角膜生物力學(xué)參數(shù)的散點(diǎn)圖

3 討論

Vinciguerra等[3]和Ambrósio等[4]綜合Corvis ST的檢測指標(biāo)，提出了基于Corvis ST的CBI和TBI，提高了對不典型圓錐角膜、頓挫型圓錐角膜的診斷效率。然而這些參數(shù)在提高臨床工作效率的同時(shí)，也帶來了一些疑惑。如Ambrósio等[4]觀察顯示，在正常人群有2.50%的患者CBI大于0.5，最高達(dá)到0.88；4.60%的患者BAD-D值大于1.6；正常人群中同樣有TBI高達(dá)0.75者。Zhang等[10]研究顯示，中國人群中CBI 、BAD-D、TBI在各類圓錐角膜鑒別中的臨界值明顯區(qū)別于其他人群；他們基于飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)的中國患者的觀察表明，角膜形態(tài)欠規(guī)則的患者雖然CBI、BAD-D、TBI均高于角膜形態(tài)正常的患者，但在進(jìn)行手術(shù)后1年內(nèi)，角膜生物力學(xué)的變化均穩(wěn)定且未出現(xiàn)明顯差異。隨著對疾病的研究不斷深入和對角膜機(jī)械特性的認(rèn)識不斷提高，人們逐漸認(rèn)識到圓錐角膜的生物力學(xué)性能改變或許早于角膜形態(tài)學(xué)[11]。Boyd等[5]通過觀察中國人和北美人的Pentacam參數(shù)發(fā)現(xiàn)，HWTW是BAD-D的一個(gè)重要影響因素，在中國人群中，HWTW對BAD-D的影響更為明顯，曹開偉等[6]同樣認(rèn)為小角膜患者的BAD分析出現(xiàn)假陽性的比例會升高。由于角膜直徑在不同國家、不同種族間存在顯著差異[5,12]，因此，我們將本次研究的關(guān)注點(diǎn)集中在角膜直徑與角膜生物力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性上。

本研究以HWTW代表角膜直徑，結(jié)果顯示，CBI、BAD-D、TBI與HWTW均具有相關(guān)性，隨著角膜直徑的減小，CBI、BAD-D、TBI均增大。角膜直徑對BAD-D的影響與Boyd等[5]和曹開偉等[6]的研究結(jié)果相似，同樣反映出角膜直徑在BAD分析中占有不可忽視的比重，CBI和TBI與角膜直徑的相關(guān)性說明了角膜生物力學(xué)指標(biāo)同樣受角膜直徑大小的影響。

本研究IR、DAR未顯示與HWTW具有相關(guān)性，提示在臨床工作中，當(dāng)角膜厚度和眼壓無顯著差異時(shí)，角膜直徑的大小并不能顯著影響Corvis ST所記錄的角膜形變幅度[13]。這或許是由于Corvis ST記錄角膜水平橫斷面8.0 mm范圍的形變，空氣脈沖的直徑為3.06 mm，角膜的形變發(fā)生在局部范圍內(nèi)，而正常角膜直徑及本次所有納入患者的角膜直徑均遠(yuǎn)超過此范圍所導(dǎo)致。

SPA1、ARTh是受角膜直徑影響的兩個(gè)指標(biāo)，角膜直徑越大，將導(dǎo)致SPA1、ARTh偏大，在評價(jià)角膜生物力學(xué)性能時(shí)，角膜直徑對力學(xué)指標(biāo)造成的干擾應(yīng)加以綜合考慮，避免患者因較大的角膜直徑掩蓋真實(shí)的力學(xué)特性。Hwang等[14]對甲狀腺相關(guān)眼病患者的Corvis ST檢測中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)眼眶內(nèi)眼肌橫截面增大時(shí)，全眼運(yùn)動顯著下降，說明Corvis ST測量的角膜整體后退量不僅與角膜相關(guān)，與眼球整體結(jié)構(gòu)和眶內(nèi)組織結(jié)構(gòu)也有著緊密聯(lián)系，體積較大的眼球在受到氣壓作用時(shí)可能發(fā)生更小的眼球后退量。角膜直徑大小一定程度上反映眼球的整體大小，不同直徑的角膜在8.0 mm范圍外距離角鞏膜緣的距離不盡相同，整體眼球壁對角膜的作用力也因此不同，本研究不同HWTW的ARTh呈現(xiàn)出的結(jié)果與Brennan等[5]對于不同角膜直徑人群ARTmax的觀察相吻合。Villavicencio等[2]的研究也顯示，僅僅通過ARTh，在對圓錐角膜的診斷中也可獲得93.9%的準(zhǔn)確性，足見ARTh在角膜生物力學(xué)CBI中的重要性。因此，在判讀角膜生物力學(xué)指標(biāo)時(shí)，角膜直徑是一項(xiàng)不可忽視的重要因素。

本研究結(jié)果顯示，更小的角膜HWTW，CBI、BAD-D、TBI指標(biāo)逐漸呈現(xiàn)異常，然而，本文納入的研究對象Pentacam檢測的角膜前后表面高度均處于正常范圍，且均未出現(xiàn)角膜擴(kuò)張指征。提示對于角膜直徑小的患者，其Pentacam聯(lián)合Corvis ST檢測結(jié)果可能出現(xiàn)假陽性，因此當(dāng)遇到指標(biāo)異常病例時(shí)，尤其是角膜直徑偏小的患者，應(yīng)該重視角膜直徑對檢查結(jié)果中的影響，提高對檢測結(jié)果的判讀，才能對患者角膜狀況做出合理的評價(jià)。由于本研究對納入人群的角膜厚度進(jìn)行了限定，其他范圍角膜厚度中是否存在同樣的結(jié)果需要進(jìn)一步觀察。

綜上所述，在臨床工作中，針對角膜直徑相對較小的中國人群，應(yīng)該充分考慮角膜直徑對檢測結(jié)果的影響，才能有效提高角膜屈光手術(shù)安全性及檢查設(shè)備的應(yīng)用效率。同時(shí)期待將來的設(shè)備能夠納入更多的角膜參數(shù)，以獲得更加準(zhǔn)確有效的指標(biāo)。