魏雅靜，李希西

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院燒傷整形外科，四川 綿陽(yáng) 621000）

學(xué)齡前兒童能獨(dú)立行走且活動(dòng)范圍較大，存在較強(qiáng)的好奇心，因此燒傷事件發(fā)生率較高。完整的燒傷治療是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過(guò)程,除了治療患兒有形身體的傷痛外，在創(chuàng)面治療達(dá)到穩(wěn)定后，還要進(jìn)行相應(yīng)傷后功能康復(fù)和心理重建。對(duì)于燒傷患兒而言，如果得不到及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)，患兒會(huì)反復(fù)出現(xiàn)痛苦回憶、噩夢(mèng)、過(guò)分警覺(jué)及睡眠障礙等心理問(wèn)題，甚至產(chǎn)生自殺傾向。因此，心理治療對(duì)燒傷患者至關(guān)重要。敘事心理療法是目前受到國(guó)外廣泛關(guān)注的后現(xiàn)代心理治療方式，該方法擺脫了傳統(tǒng)意義上將人看作問(wèn)題的治療觀念，通過(guò)故事敘說(shuō)、問(wèn)題外化及解構(gòu)、探尋例外、重構(gòu)故事等方法，將患者的經(jīng)歷按照不同的維度“重新編排”，成為一個(gè)積極的、自己的故事。為了提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提升人文關(guān)懷，本研究將基于敘事療法的心理彈性干預(yù)方案應(yīng)用于學(xué)齡期大面積燒傷患兒，旨在幫助患兒樹(shù)立治愈信心，重構(gòu)生命故事，改善心理彈性水平，促進(jìn)患兒康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年9月-2021年9月在綿陽(yáng)市中心醫(yī)院燒傷整形科就診的76例兒童大面積燒傷患者臨床資料，采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，各38例。對(duì)照組男21例，女17例，年齡6～14歲，平均年齡（8.14±1.33）歲；燒傷原因：熱液燙傷19例，火焰燒傷14例，電燒傷4例，蒸汽熏傷1例。觀察組男22例，女16例，年齡6～15歲，平均年齡（8.21±1.27）歲；燒傷原因：熱液燙傷18例，火焰燒傷16例，電燒傷3例，蒸汽熏傷1例。兩組性別、年齡及燒傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意且已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒符合大面積燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②家屬依從性良好，接受出院后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心、肝、腎功能受損患兒；②伴有精神障礙性疾病患兒；③先天性畸形患兒；④合并臟器疾病的患兒。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)心理護(hù)理干預(yù)：由護(hù)理人員采用語(yǔ)言及非語(yǔ)言交流相結(jié)合，聯(lián)合傾聽(tīng)、指導(dǎo)、建議、鼓勵(lì)等技巧，幫助患兒面對(duì)燒傷的事實(shí)，鼓勵(lì)患兒樹(shù)立信心，配合治療，鼓勵(lì)患兒參與力所能及的自理活動(dòng)，增強(qiáng)其自信心及獨(dú)立能力。實(shí)施內(nèi)心意象法訓(xùn)練，采用語(yǔ)言描述或圖畫(huà)表達(dá)幫助患兒宣泄情緒，緩解其焦慮、煩躁及恐懼感。

1.3.2 觀察組 在上述基礎(chǔ)上采用基于敘事療法的心理彈性干預(yù)方案：①故事敘說(shuō)：護(hù)士采用接納性語(yǔ)言與患兒開(kāi)放式一對(duì)一交談，交流過(guò)程中面帶微笑、目光親切，選擇適宜方式引導(dǎo)患兒講述目前自身困擾的問(wèn)題，并通過(guò)耐心傾聽(tīng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，給予患兒恰當(dāng)回應(yīng)，對(duì)其困擾問(wèn)題表示理解并尊重以增強(qiáng)其安全感；②問(wèn)題外化及解構(gòu)：將患兒與問(wèn)題分開(kāi)并對(duì)問(wèn)題進(jìn)行重命名，以轉(zhuǎn)移其關(guān)注點(diǎn)并強(qiáng)化問(wèn)題與自身無(wú)關(guān)的意識(shí)，幫助其從一種思維角度散發(fā)至多種思維角度，使其發(fā)現(xiàn)自身困擾問(wèn)題的其他內(nèi)涵，增強(qiáng)其面對(duì)問(wèn)題的意愿及能力；同時(shí)，通過(guò)解構(gòu)式詢(xún)問(wèn)方式傾聽(tīng)患者訴說(shuō)困擾問(wèn)題根源，幫助其探究問(wèn)題對(duì)自身及周?chē)巳核斐傻挠绊?，擴(kuò)大患兒心理空間；③探尋例外：誘導(dǎo)患兒回憶以往相似經(jīng)歷及自己最終如何克服問(wèn)題的體驗(yàn)，讓患兒感受到自身具備解決問(wèn)題的能力，幫助其接納自我及尋求家庭支持；④重構(gòu)故事：為患兒提供新的價(jià)值選擇，幫助其在現(xiàn)存消極自我認(rèn)同中找到積極的自我認(rèn)同。兩組干預(yù)時(shí)間均為住院期間至出院后3個(gè)月，出院后電話(huà)隨訪每月1次，建立微信群聊以便于解決問(wèn)題。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心理彈性 采用《體表缺陷兒童心理彈性量表》評(píng)定，該量表包含缺陷接受、情緒調(diào)控、適應(yīng)能力、自我效能、外部支持及挫折6個(gè)維度，共計(jì)31個(gè)條目，總分155分，評(píng)分與心理彈性成正比。

1.4.2 自我管理行為 采用《自我管理行為測(cè)定量表》評(píng)定，該量表包含自我管理技能、自我管理責(zé)任感、自我概念及健康知識(shí)水平4個(gè)維度，共計(jì)43個(gè)條目，總分172分，評(píng)分與自我管理行為成正比。

1.4.3 生活質(zhì)量 采用《體表缺陷患者生活質(zhì)量量表》評(píng)定，該量表包含生理功能、心理狀態(tài)及社會(huì)交往3個(gè)維度，共計(jì)18個(gè)條目，總分80分，評(píng)分與生活質(zhì)量成反比。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理彈性比較 兩組出院時(shí)及出院后3個(gè)月心理彈性水平均高于入院時(shí)，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組心理彈性水平比較（±s，分）

2.2 兩組自我管理行為比較 觀察組自我管理技能、自我管理責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組自我管理行為比較（±s，分）

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 觀察組生理功能、心理狀態(tài)、社會(huì)交往得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

3 討論

小兒燒傷是外科常見(jiàn)的疾病之一，是指由于熱力、化學(xué)物質(zhì)、電流及放射線(xiàn)等因素作用于兒童所引起的一種損傷。學(xué)齡前兒童生活自理能力差，安全意識(shí)低，易發(fā)生開(kāi)水燙傷及高溫物質(zhì)燒傷。兒童皮膚嬌嫩，各組織器官發(fā)育尚未成熟，因此對(duì)燒傷耐受力差，損傷程度具有程度重、致殘率高的特點(diǎn)。小兒機(jī)體抗感染能力較弱，燒傷后易發(fā)生敗血癥。燒傷后短時(shí)間內(nèi)會(huì)有局部腫脹以及發(fā)紅疼痛現(xiàn)象，如不及時(shí)干預(yù)，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)皮下組織受損以及角質(zhì)層壞死，后期可造成瘢痕、肢體功能障礙，甚至毀容、殘疾等，處理不當(dāng)或不及時(shí)還會(huì)危及生命。燒傷兒童常伴有心理陰影、自卑、自閉及自我形象紊亂（沉默、少語(yǔ)、逃避，感到自卑、無(wú)助，性格變化等）的表現(xiàn)。因此，心理治療是燒傷治療不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)。敘事護(hù)理是敘事醫(yī)學(xué)的一部分，是把后現(xiàn)代心理學(xué)中敘事治療的理念和方法與臨床護(hù)理相結(jié)合的一種新的心理護(hù)理模式。該模式打破了以往護(hù)理人員只了解患者病史、病情的傳統(tǒng)心理干預(yù)模式，通過(guò)對(duì)患者病情傾聽(tīng)、吸收，發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，運(yùn)用敘事療法的技術(shù)和精神實(shí)施護(hù)理干預(yù)，從而使患者對(duì)困擾自身的問(wèn)題產(chǎn)生新的態(tài)度，獲得新的重建力量。

本研究結(jié)果顯示，兩組出院時(shí)及隨訪3個(gè)月后心理彈性水平均高于入院時(shí)，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；干預(yù)后，觀察組自我管理行為及生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），說(shuō)明對(duì)大面積燒傷患兒應(yīng)用敘事護(hù)理療法能夠改善患兒的心理彈性水平，提高其自我管理行為及生活質(zhì)量水平，分析其原因可能為基于敘事療法的心理彈性干預(yù)方案通過(guò)讓患兒訴說(shuō)故事，幫助患兒發(fā)揮主觀能動(dòng)性，誘導(dǎo)患兒將問(wèn)題與自我分開(kāi)，能夠使患兒客觀看待問(wèn)題，重新構(gòu)建生活信心。

綜上所述，基于敘事療法的心理彈性干預(yù)方案對(duì)學(xué)齡前大面積燒傷患兒的應(yīng)用效果良好，能夠增強(qiáng)患兒治療信心，重構(gòu)生命故事，提升患兒自我管理行為及生活質(zhì)量，改善患兒的心理彈性水平。