謝怡琳 萬文蓉

抗生素相關(guān)性腹瀉(Antibiotic associated diarrhea, AAD)是指臨床上應(yīng)用抗生素導(dǎo)致患者腸道正常菌群失調(diào)而引起的醫(yī)源性腹瀉[1]。臨床癥狀主要為程度不一的腹瀉，多為水樣便，或見黏液膿血便、糊狀便或假膜等，常伴腹痛腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐，嚴重者甚至休克。據(jù)調(diào)查中國住院患者抗生素使用率高達80 %，且遠甚國外30%[2]，因其抗生素濫用、亂用，成年人抗生素應(yīng)用AAD患病率為5%～30%[3]，尤其現(xiàn)今高級廣譜抗生素應(yīng)用比例在臨床不斷增加，導(dǎo)致AAD率日益升高。特別是免疫低下伴基礎(chǔ)病多樣化的老年患者，加之老年人腸道有益菌數(shù)量減少，胃黏液缺乏、吸收弱、胃黏膜萎縮等因素，成為AAD高發(fā)人群，可高達約40 %[4]。而目前西醫(yī)治療現(xiàn)狀并不理想，雖短期可控但復(fù)發(fā)率高，長期預(yù)后差[5]。從中醫(yī)學(xué)角度，抗生素多為苦寒瀉火之品，大量使用則易耗傷陽氣，老年人以本虛為主的體質(zhì)，故當抗生素之苦寒藥毒蓄積日久，易傷脾腎之陽，脾胃運化無權(quán)，水濕停滯，發(fā)為泄瀉。故筆者通過臨床實踐及理論研究提出健脾利濕、溫陽補腎之法，標本兼治往往能取得較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入本課題的80例ADD患者均來源于2019年1月—2021年1月北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院針灸科及消化科住院部。將其隨機分為溫針組與西藥組各40例。溫針組中，男20例，女20例；年齡61～87歲，平均(65. 5±14.3)歲。西藥組中，男18例，女22例；年齡62～86歲，平均(64.7±13.5)歲。2組ADD患者的年齡、性別及病情程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P≥0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照2001年1月中華醫(yī)院管理學(xué)會中醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會制定的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[6]中抗生素相關(guān)性腹瀉的診斷標準:曾于近期應(yīng)用或正在使用抗生素(8周內(nèi)或者住院72小時后)出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖?、血便、糊狀便、黏液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并以下情況之一：①可伴有發(fā)熱癥狀≥38 ℃；②腹痛或腹部不適，可伴壓痛或者反跳痛；③血常規(guī)檢查提示白細胞升高。

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述之一即可診斷：①有腸道菌群失調(diào)的實驗室診斷依據(jù)，即大便涂片可見霉菌；②結(jié)腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見2～20 mm灰黃(白)色斑塊偽膜；③細菌毒素測定證實。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]擬定中醫(yī)診斷標準:(1)疾病診斷標準:①大便≥3次/d，糞質(zhì)清稀，甚如水樣；②腹痛，腹脹，腸鳴食少等胃腸道癥狀；③發(fā)熱，神疲懶言，體倦乏力等全身癥狀； 上述第①項必須符合，② ③項可兼具。(2)辨證分型及證候診斷標準:①寒濕困脾證:大便清稀如水，腹部冷痛，脘腹部脹悶，腸鳴，頭身困重，畏寒肢冷，口膩納呆，舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈濡緩。②熱內(nèi)蘊證: 腹痛，泄下急迫，里急后重，肛門灼熱感，便黏不爽，氣味臭穢，身重發(fā)熱，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。③胃虛弱證:大便溏瀉，腹部隱痛喜按，納少，飯后腹部脹滿，肢體倦怠乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡，舌體胖大邊齒痕，苔白，脈細弱。④脾腎陽虛證:久瀉久痢，或五更泄瀉，腹中冷痛，下利清谷，面部浮腫晄白，腰膝酸軟，畏寒肢冷，小便頻，尤夜尿多；舌質(zhì)淡，舌體胖大有齒痕，苔白脈沉細。

1.3 納入標準①符合西醫(yī)AAD的診斷標準，中醫(yī)辨證為脾腎陽虛型;②入選年齡≥60歲;③知情同意者。

1.4 排除標準①不符合病例納入診斷及證型標準者；②非應(yīng)用抗生素原因引起的腹瀉者；③抗生素相關(guān)性腹瀉中偽膜性腸炎和出血性腸炎者；④合并心腦、肝腎、內(nèi)分泌與血液系統(tǒng)的嚴重原發(fā)疾病或并發(fā)癥，及患有其他正進行藥物治療影響觀察的腹瀉以外的疾病和精神病患者。

1.5 剔除和脫落標準①研究中發(fā)生不良事件，被迫中止或要求試驗中止；②自行退出本研究；③未能遵循醫(yī)囑治療，或期間自行服用其他藥物或進行其他治療，依從性差；④中途各種原因?qū)е碌氖гL。

1.6 治療方法在患者確診疾病后，立即停止使用相關(guān)抗生素。并根據(jù)實際情況，給予2組相同的補液、糾正電解質(zhì)紊亂、補充白蛋白等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，2組分別采用以下治療方法。

溫針組：取穴：氣海、關(guān)元、天樞、命門、中脘、下脘、神闕、足三里、上巨虛、陰陵泉。操作方法:患者穴位定位后行局部常規(guī)消毒，選用規(guī)格為0.3 mm×40 mm毫針針刺。除了神闕穴采用隔姜灸30 min外，余穴均采用針刺直刺25～30 mm。針刺手法：上巨虛和陰陵泉實施提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法；氣海、關(guān)元、天樞、中脘、下脘、足三里實施提插捻轉(zhuǎn)補法。諸穴得氣后，在氣海、關(guān)元、中脘、天樞、足三里穴的針柄上套置長約2 cm左右的艾段施灸，留針約30 min。待取針后俯臥位于命門穴采用隔姜灸30 min。隔天1次，10次(共3周)為一個療程。西藥組：予以口服雙歧三聯(lián)活菌膠囊(培菲康膠囊)(上海信誼藥廠生產(chǎn)，國藥準字 S10950032)治療。治療方法：每日用低于40 ℃溫水在早晚餐2 h后送服， 3粒/次，每日2次，連服3周。注意藥品應(yīng)貯存于2～8 ℃冰箱中。溫針組和西藥組均治療3周。

1.7 療效觀察

1.7.1 臨床癥狀療效觀察參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]，設(shè)定以大便次數(shù)、大便性狀及腹脹腹痛的不同程度的中醫(yī)證候量化分級標準。見表1。

表1 中醫(yī)證候量化分級標準

1.7.2 實驗室療效標準菌群檢測：大便霉菌的陽性、陰性進行療效分析。細胞免疫功能檢測：于治療前后檢測外周血總T淋巴細胞(CD3+)、輔助性T淋巴細胞(CD4+)、細胞毒性T淋巴細胞(CD8+)。

1.7.3 療效評定標準參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]，采用尼莫地平計算公式，設(shè)定療效量化分級標準：①臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失，n≥95%；②顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，70% ≤n≤95%；③有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤n ≤70%；④無效:治療后臨床癥狀無明顯變化甚至加重，n<30%。采用計算公式(尼莫地平法)為: 療效指數(shù)(n)=治療前積分-治療后積分÷治療前積分× 100%。

1.7.4 觀察時點治療前、治療后1 d 各填寫臨床癥狀積分表以及實驗室檢查1次。

2 結(jié)果

病例收集情況：本研究共收集80例病例，研究治療過程中脫落5例，余75例完成該課題研究。其中溫針組有38例，西藥組有37例。

2.1 2組患者臨床癥狀量化積分比較2組治療前的臨床癥狀量化積分值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；經(jīng)治療，2組臨床癥狀積分值比治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明溫針和西藥2種治療方法均能改善患者腹痛復(fù)雜、腹瀉次數(shù)、大便性狀等臨床癥狀； 而治療后組間比較，結(jié)果提示溫針組臨床癥狀療效均優(yōu)于西藥組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后改善比較 (分，

2.2 2組患者治療前后大便霉菌指標比較治療前，2組大便霉菌指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。治療后，2組的大便霉菌指標均較前顯著改善(均P<0.05)，說明溫針治療和西藥治療均能改善患者大便霉菌指標；治療后，2組大便霉菌轉(zhuǎn)陰率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示溫針組改善大便菌群的療效更為顯著。見表3。

表3 2組患者治療前后大便霉菌改善比較 (例，%)

2.3 2組患者治療前后免疫功能指標比較治療前，2組免疫功能比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。治療后，2組免疫功能比治療前顯著增高(均P<0.05)，說明溫針治療和西藥治療均能改善患者CD3+、CD4+免疫功能，2組間對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示溫針組改善免疫功能CD3+、CD4+值更為顯著。但2組治療后CD8+比治療前雖降低，2組治療后指標較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后免疫功能結(jié)果比較

2.4 2組患者臨床療效比較經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析2組治療均有效，但溫針組在有效率方面與西藥組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，提示溫針組患者的臨床療效優(yōu)于西藥組。見表5。

表5 2組患者治療前后療效比較 (例，%)

3 討論

老年人抗生素相關(guān)性腹瀉屬中醫(yī) “泄瀉”范疇。中醫(yī)學(xué)認為，抗生素多為苦寒瀉火之品，易傷脾陽，尤其隨著抗生素使用時間加長，導(dǎo)致“苦寒傷胃”，正如《脾胃論》論述：“苦寒藥當從權(quán)使用，中病即止，不可過之，過則助陰傷陽，損傷元氣”。老年患者本質(zhì)容易脾虛鍵運無權(quán)，正如《靈樞·天年》云：“七十歲，脾氣虛，皮膚枯”。加之抗生素這類“苦寒藥能大伐生氣”(《血證論》)。故容易脾陽虧虛，水谷精微不化，濕濁內(nèi)生則發(fā)為泄瀉[8]。此外，“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。今腎中之陽氣不足，則命門火衰，而陰寒極盛之時，則令人洞泄不止也”(《景岳全書》)。所以老年患者本易腎氣虧虛，抗生素使用如若未中病即止，則虛者更虛，命門火衰不暖中土，脾陽虧虛，運化無權(quán)，陰寒水濕與藥毒壅滯于腸中，頑而不化，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，發(fā)為泄瀉。故筆者在臨床實踐上運用補火生土、固腸止瀉治療該病，臨床上收到較為滿意的療效。

該針灸處方是以四神止瀉方(氣海、關(guān)元、命門、天樞)作為基礎(chǔ)，結(jié)合腹針中引氣歸元法(氣海、關(guān)元、中脘、下脘)化裁而來。四神止瀉方來自《神灸經(jīng)綸》：“腎泄，夜班后及寅卯之間泄者，命門、天樞、氣海、關(guān)元。泄瀉脾腎不足者，灸命門、關(guān)元”，其功效：①補火生土、培補脾陽，溫煦腎陽；②溫運腸道水濕，通調(diào)三焦。故選取關(guān)元為主穴，該穴為小腸經(jīng)募穴，乃三焦元氣所發(fā)，系命門真陽之處，為“元陰元陽閉藏之所”，故既善補元氣又能清下焦?jié)裥?，結(jié)合溫灸可溫腎壯陽利尿，以期達到“利小便以實大便”之功效。佐以“氣之?！敝畾夂Ｑǎa全身原氣以益脾胃運化，使生氣之源不斷。天樞既為足陽明胃經(jīng)之經(jīng)穴，亦是大腸經(jīng)的募穴。《素問·六微旨大論》如此描述:“天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之”。故乃天地陰陽之氣的樞紐交合處，能調(diào)臟腑、理氣機。能助消化吸收腸道之水谷精微以及排除濁氣糟粕，是治療腹瀉要穴。命門穴位于兩腎之間，通于腎氣，乃元氣之根，正如《難經(jīng)·三十九難》:“命門者……其氣與腎通”。故取之有培本固腎，溫補腎陽之功效。四穴合用共奏補火生土、固腸止瀉之功。而腹針中的引氣歸元，取位于中焦的“腑會”中脘及下脘二穴以補脾胃，調(diào)氣機，理三焦，化濕滯之功，結(jié)合氣海、關(guān)元二穴具有培土固先天之本，旨在“以后天養(yǎng)先天”之意。神闕位于臍中，乃中下焦之樞紐，通過任督?jīng)_帶四脈通屬全身之經(jīng)絡(luò)。清代吳師機曰:“臍者，腎間之動氣也，氣通百脈，布五臟六腑”。此穴具有溫通脾腎、溫補元陽功效，常用于治陽氣不振之證。而AAD老年患者多為脾腎陽氣虧虛引發(fā)的腹瀉，故該穴采用隔姜灸，將生姜之溫性、灸火之熱力相結(jié)合，從而取得健運脾陽，溫經(jīng)散寒，扶正祛邪的功效。正如《針灸資生經(jīng)》描述:“若灸溏瀉，臍中第一、三陰交等穴乃其次也……宜先灸臍中，次灸關(guān)元等穴”。體穴中足三里正所謂“肚腹三里留”，具有健脾和胃、止痛止瀉、扶正培元功效，是治療胃腸疾病的必取之穴。而上巨虛為大腸經(jīng)的下合穴，因“合治內(nèi)腑”，合用陰陵泉健脾利水之效，三穴共奏固腸止瀉、健脾和胃之功效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面，研究發(fā)現(xiàn)艾灸的熱輻射波長要比其他材料更短，滲透力在透皮時更強更集中，能透達機體深層，達至神經(jīng)血管之處[9]。尤其胃腸局部的灸法更能滲透肌表到達胃腸，既能促進胃腸蠕動，又能減弱胃腸的亢進以雙向調(diào)節(jié)胃腸。而選穴上，李祿等[10]研究針刺足三里和天樞能夠有效修復(fù)脾虛型小鼠的小腸組織和乙酰膽堿的損傷，有效地抑制小腸平滑肌細胞的凋亡，顯著改善小腸神經(jīng)和平滑肌網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，進而維持正常的腸道生理功能，促進胃腸的修復(fù)。神闕穴即肚臍，周邊血管分布獨特，上有腹壁上動靜脈和胸腹壁靜脈，下有腹壁淺動靜脈及腹壁下動靜脈，臍周還有靜脈網(wǎng)。因此臍部血液循環(huán)系統(tǒng)較好，且臍部皮下無脂肪組織，屏障功能最弱，艾灸更易穿透吸收。故可通過刺激肚臍周圍的神經(jīng)，經(jīng)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用達到改善消化道系統(tǒng)的功能[11]。除了胃腸道系統(tǒng)，特別是在免疫方面，鄧樹泳等[12]對“陽虛”模型小鼠進行命門灸，能改善小鼠的體液免疫和細胞免疫(即胸腺和脾臟的SOD活性和MDA含量)。同時亦有研究表明，針刺上巨虛穴可通過調(diào)整淋巴和胸腺的變化，改善胸腺、淋巴的人體免疫系統(tǒng)[13]。

本研究結(jié)果顯示，運用四神止瀉溫針方治療老年抗生素相關(guān)性腹瀉(脾腎陽虛型)患者可明顯改善臨床癥狀，能改善大便霉菌和血清免疫功能。說明四神止瀉溫針方可以調(diào)節(jié)機體免疫應(yīng)答，改善胃腸道功能起到較好的臨床療效。