袁創(chuàng)，孫恒，張遠(yuǎn)平（通信作者，查旭，周坤毅

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，云南 昆明650032）

瞼緣蠕形螨是一種小型的寄生性螨類，它們廣泛分布于自然界，寄生在人體的蠕形螨主要有毛囊蠕形螨和皮脂腺蠕形螨兩種[1]。近年來，越來越多的研究證明眼部螨蟲感染者與瞼緣炎、酒糟鼻、瞼板腺功能障礙等具有關(guān)聯(lián)性，并在除螨治療后，癥狀緩解[2]。臨床眼科門診工作中，相當(dāng)一部分患者并沒有明確的過敏性疾病病史，卻有眼部瘙癢主訴，有研究證明，這些患者也存在螨蟲的感染[3]。由此我們使用臨床工作中常用于清潔消毒的0.5%碘伏來觀察其在體外實驗中殺滅螨蟲的效果，并嘗試運用瞼緣清潔的方式來治療瞼緣蠕形螨所致的眼部瘙癢癥狀。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2020 年7 月至2020 年9 月于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科門診以眼部瘙癢為主訴就診的20 例50 歲以上患者，其中男7 例，女13 例，年齡52～81 歲，平均（67.05±9.29）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均在裂隙燈下拔下睫毛并在顯微鏡下鏡檢示瞼緣蠕形螨感染陽性；（2）無基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓等；（3）盡管之前使用過抗生素、激素或抗過敏類滴眼液，但癥狀均無明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有其他眼部疾病，如青光眼、細(xì)菌性結(jié)膜炎、眼底病變等；（2）無法配合瞼緣清潔或自理能力較差的患者。正常對照納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇同期因年齡相關(guān)性白內(nèi)障住院治療的15 例50 歲以上患者作為對照組，其中男6 例，女9 例，年齡51～83 歲，平均（64.60±10.72）歲，全部15 例患者，均無眼部瘙癢的不適主訴及癥狀，無基礎(chǔ)疾病，除白內(nèi)障外無其他眼部病變。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 體外實驗

為證實碘伏確實對瞼緣蠕形螨有殺傷作用，我們進(jìn)行了體外實驗，隨機選取門診病人，拔下其睫毛觀察是否存在瞼緣蠕形螨（相應(yīng)方法同瞼緣清潔實驗，但不滴加松節(jié)油，直接鏡檢），并選擇至少帶有4 只螨蟲的睫毛置于載玻片上，將其作為一個觀察組，分別滴加不同的藥物或其他溶液，于顯微鏡下觀察蠕形螨變化。盡量選擇帶有圓柱形鱗屑樣的睫毛，因為這類睫毛發(fā)現(xiàn)螨蟲的概率更高，且螨蟲數(shù)量更多[6]。拔下睫毛后直接放置在載玻片上于顯微鏡下觀察，因為瞼緣蠕形螨的幼蟲和若蟲是沒有運動能力的，為避免觀測誤差，我們只觀察有4 對發(fā)育良好的足且正常運動的成蟲，我們將包裹在毛囊或皮脂中的無法準(zhǔn)確計數(shù)的瞼緣蠕形螨，規(guī)定為2 只。分組完成后，蓋上蓋玻片，由蓋玻片的一端滴入不同的溶液，包括0.5%碘伏、復(fù)合碘（有效碘含量0.45%-0.55%，醋酸氯己定含量0.028%-0.034%）、茶樹油、生理鹽水、空白對照有蓋玻片、空白對照無蓋玻片、食用油、松節(jié)油、75%酒精、左氧氟沙星、香波沐浴露、肥皂、吡羅卡品、毛果蕓香堿。每隔10min 進(jìn)行連續(xù)觀察，我們將螨蟲從開始加入不同溶液到螨蟲停止運動（見圖1，A-B）1 分鐘之間的時間記為生存時間（stoptime，ST），比較不同溶液中的螨蟲的平均ST。

1.3 瞼緣清潔實驗

1.3.1 眼部常規(guī)檢查

所有患者均于裂隙燈下檢查眼表情況、瞼緣及睫毛分布、瞼板腺形態(tài)和開口情況、眼前節(jié)等，睫毛采樣，淚膜破裂時間，角膜熒光染色，淚液分泌實驗等。

1.3.2 睫毛取樣及螨蟲計數(shù)

在裂隙燈下，使用消毒后的眼科睫毛鑷于雙眼上下瞼各拔取4 根睫毛，總計16 根睫毛，拔睫毛時選擇眼瞼中三分之一的部位，且選擇較為粗壯的帶有圓柱形鱗屑樣的睫毛（見圖1，C-E），將拔下的左右眼睫毛分為放在兩個載玻片上，為求精確計數(shù)將每根睫毛平行置于玻片上，滴加松節(jié)油于睫毛標(biāo)本上，之后放置5min 后置于光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行螨蟲計數(shù)，計數(shù)包括瞼緣蠕形螨各個生活時期包括：卵、若蟲、成蟲等（見圖1，F(xiàn)-G），無論其活動與否。

圖1

1.3.3 瞼緣清潔方法

先囑患者用清水及干凈毛巾正常擦洗清潔眼部皮膚及眼周圍，然后用干凈棉簽蘸取0.5%碘伏溶液，為防止蘸取過多，導(dǎo)致碘伏溶液進(jìn)入眼內(nèi)，損傷角膜或其他部位，所以僅將干棉簽蘸濕大約前三分之一（見圖2）即可，然后囑患者向上看用另一根干凈的棉簽向下扒開患者下眼瞼，同時用蘸有碘伏的棉簽以下眼瞼瞼緣睫毛根部為中心來回擦洗下眼瞼瞼緣，同樣的方法囑患者向下看，用另一根干凈的棉簽向上扒開患者上眼瞼，同時用蘸有碘伏的棉簽以上眼瞼瞼緣睫毛根部為中心來回擦洗上眼瞼瞼緣，之后囑患者閉眼并以瞼裂為中心用蘸濕的棉簽擦眼瞼周圍皮膚，同樣的方法清潔另一眼，每只眼重復(fù)三次?；颊叩谝淮尉驮\時由醫(yī)生進(jìn)行上訴操作，并放置一面鏡子或手機錄像，讓患者學(xué)習(xí)該清潔方式，第二天仍由醫(yī)生進(jìn)行一遍操作，之后讓患者自己對鏡操作，并由醫(yī)生指導(dǎo)，直到患者掌握這種清潔方式，并且告知患者每晚洗臉后自行對鏡行瞼緣清潔。

圖2

1.3.4 檢查方法及臨床癥狀體征評分

對患者治療前和治療2 周后進(jìn)行下列檢查和評分：

（1）主觀癥狀評分：干澀感、異物感、視物模糊、疼痛、眼紅、畏光、流淚、眼癢、分泌物增多和口干，存在一項記一分，累計總分并記錄。

（2）淚膜破裂時間（Tear film break-up time,BUT）：雙眼進(jìn)行熒光染色后于裂隙燈鈷藍(lán)燈照射下觀察患者雙眼，觀察并記錄從睜眼開始到出現(xiàn)第一個破裂斑為止的淚膜破裂時間，連續(xù)記錄三次取平均值。

（3）角膜熒光素染色評分（Fl）：將角膜平均分為鼻上、鼻下、顳上、顳下四個象限，并對角膜上每個象限分別評分，0 分：無點狀染色；1 分：1～5 個點狀染色；2 分：5～10 個點狀染色；3 分：＞10 個點狀染色或斑塊染色，最后4 個象限評分累加。

（4）淚液分泌Schirmer Ⅰ實驗（Schirmer Ⅰ aTest，S Ⅰ aT）：在無表面麻醉的前提下進(jìn)行，將長35mm寬5mm 濾紙條分別置于患者下眼瞼中外三分之一結(jié)膜囊內(nèi)，記錄5min 后紙條浸濕長度。

（5）患者眼部瘙癢感受評分量表：我們借鑒了疼痛學(xué)中常用的視覺模擬量表（VisualAnalogueScale，VAS），VAS 是 由Sehtt 和Huskisson[4]提 出 的 一 條0～100mm 的直線量尺，0 表示無痛，100 表示劇痛，并由患者自己將疼痛的感受標(biāo)記在直線上，VAS通常用來描述患者當(dāng)前或過去24h 內(nèi)的疼痛強度。同樣的我們將一條0～100mm 的直線量尺用于表示患者眼部的瘙癢感受，將這條直線分為10等分，并將起點標(biāo)記為0，終點標(biāo)記為10，中間由1 至9 的9 個整數(shù)依次標(biāo)記，10 為患者就診時自己感覺自身眼部的瘙癢感受，0 為無任何眼部不適，待進(jìn)行相關(guān)治療后，由患者自己判斷現(xiàn)在自己眼部瘙癢感受是否有改善，并在直線相應(yīng)位置進(jìn)行標(biāo)記。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

前瞻性臨床研究。采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s 表示。治療前后眼表癥狀評分和蠕形螨計數(shù)符合正態(tài)性檢驗，比較采用兩獨立樣本t檢驗及配對t檢驗。以P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體外實驗結(jié)果

我們首先研究了蓋玻片是否會對螨蟲的生存時間產(chǎn)生影響，所以我們設(shè)置了兩個組，空白對照有蓋玻片（941.00±136.49）min 和空白對照無蓋玻片（1092.00±175.16）min，P值為0.066（P＞0.05），兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且二者與生理鹽水相比，P值均大于0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在實驗的11 種溶液中（見表1），對螨蟲生存時間影響最大的是75%酒精（90.00±10.54）min，然而其與空白對照有蓋玻片組無統(tǒng)計學(xué)差異（見表2），其次除5%茶樹油（131.00±23.78）min 之外，其余溶液中的瞼緣蠕形螨生存時間均與空白對照有蓋玻片組無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 瞼緣蠕形螨在不同溶液中的生存時間（±s，min）

表1 瞼緣蠕形螨在不同溶液中的生存時間（±s，min）

溶液名稱 0.5%碘伏 5%茶樹油 復(fù)合碘 生理鹽水 空白對照有蓋玻片 托吡卡胺生存時間（ST） 312.00±119.42 131.00±23.78 388.00±60.51 1258.00±251.47 941.00±136.49 525.00±147.51實驗次數(shù) 10 10 10 10 10 10

續(xù)表1 瞼緣蠕形螨在不同溶液中的生存時間（±s，min）

續(xù)表1 瞼緣蠕形螨在不同溶液中的生存時間（±s，min）

溶液名稱 空白對照無蓋玻片 食用油 毛果蕓香堿 75%酒精 左氧氟沙星 香波 肥皂水生存時間（ST） 1092.00±175.16 883.00±171.92 702.00±243.16 90.00±10.54 993.00±109.54 1138.00±153.82 1224±169.52實驗次數(shù) 10 10 10 10 10 10 10

表2 瞼緣蠕形螨在不同溶液中的生存時間與空白對照有蓋玻片組的差異

2.2 對照組與實驗組患者治療前對比（見表3）

表3 對照組與實驗組治療前相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 對照組與實驗組治療前相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：od: 右眼，os：左眼，S：淚液分泌Schirmer Ⅰ實驗/mm（Schirmer Ⅰa Test，S ⅠaT），B：淚膜破裂時間/s（Tear film break-up time, BUT），F(xiàn)：角膜熒光素染色評分/分（Fl），*：P＜0.05 兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義

組別 年齡 主觀癥狀評分 螨蟲數(shù) Sod Sos Bod Bos Fod Fos對照組 64.60±10.71 2.27±2.09 7.27±5.10 18.27±9.32 15.13±8.93 7.09±6.36 6.80±6.19 0.27±1.03 0實驗組 67.05±9.29 5.45±1.85 10.55±6.33 13.65±7.71 13.05±8.69 4.57±2.81 4.23±2.78 0.65±1.27 0.55±1.15*

對照組與實驗組患者的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），左眼與右眼螨蟲取樣計數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），實驗組與對照組就診時螨蟲取樣，雙眼螨蟲總數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。另外在一些其他指標(biāo)上，實驗組與對照組左右眼的淚液分泌Schirmer Ⅰ實驗、淚膜破裂時間，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組與實驗組右眼角膜熒光素染色評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），左眼角膜熒光素染色評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 實驗組患者治療前后對比

實驗組患者首次行瞼緣蠕形螨取樣計數(shù)時，男性螨蟲數(shù)（11.00±8.43 只，7 例）與女性螨蟲數(shù)（10.31±5.27 只，13 例）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。實驗組20 例患者50 至60 歲共5 人，60 至70 歲共6 人、70 歲以上9 人，各年齡段患者螨蟲取樣計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。實驗組患者行瞼緣清潔后螨蟲數(shù)量變化（見表四）：實驗組患者第一次行螨蟲采樣計數(shù)時為10.55±6.33 只，與進(jìn)行了0.5%碘伏瞼緣清潔后第二天9.80±6.03只相比，數(shù)量有所減少但無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），行瞼緣清潔后的第一周（6.30±5.01）只和第二周（6.10±4.08）只與第一次螨蟲采樣計數(shù)時相比數(shù)量均減少，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。行瞼緣清潔后的第二天與一周后和兩周后相比數(shù)量減少，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但第一周與第二周相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

實驗組患者行瞼緣清潔后眼部瘙癢評分變化（見表4）：患者行0.5% 碘伏瞼緣清潔后的第二天與首次檢查相比，眼部瘙癢癥狀改善，眼部瘙癢評分下降（4.55±1.57）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且連續(xù)瞼緣清潔后的第一周及第二周同首次檢查相比，眼部瘙癢評分均下降，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。行瞼緣清潔后的第二天同連續(xù)清潔一周后及兩周后相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。連續(xù)清潔一周與連續(xù)清潔兩周后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 實驗組患者瞼緣清潔后瞼緣蠕形螨數(shù)量及眼部瘙癢評分的變化（±s）

表4 實驗組患者瞼緣清潔后瞼緣蠕形螨數(shù)量及眼部瘙癢評分的變化（±s）

注：* 表示同首次檢查相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

觀察指標(biāo) 首次檢查 第二天 一周后 兩周后瞼緣蠕形螨數(shù)量/只 10.55±6.33 9.80±6.03 6.30±5.01* 6.10±4.08*眼部瘙癢評分/分 10 4.55±1.57* 5.00±1.78* 4.40±1.64*

實驗組患者行瞼緣清潔兩周后眼部其他相關(guān)指標(biāo)變化（見表5）：連續(xù)行瞼緣清潔兩周后，除右眼角膜熒光染色評分下降有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余雙眼淚液分泌、淚膜破裂時間以及左眼角膜熒光染色評分，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 實驗組患者行瞼緣清潔兩周后眼部其他相關(guān)指標(biāo)變化（±s）

表5 實驗組患者行瞼緣清潔兩周后眼部其他相關(guān)指標(biāo)變化（±s）

注：od: 右眼，os：左眼，S：淚液分泌Schirmer Ⅰ實驗/mm（Schirmer Ⅰa Test，S ⅠaT），B：淚膜破裂時間/s（Tear film break-up time, BUT），F(xiàn)：角膜熒光素染色評分/分（Fl），*：P＜0.05 兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義

時間 Sod Sos Bod Bos Fod Fos首次檢查 13.65±7.71 13.05±8.69 4.57±2.81 4.23±2.78 0.65±1.27 0.55±1.15連續(xù)清潔兩周后 16.20±8.95 14.60±7.52 4.90±2.56 4.63±2.28 0.45±0.95* 0.45±1.00

3 討論

瞼緣蠕形螨主要以毛囊中的油脂為食，故瞼緣蠕形螨以顏面部等皮脂分泌旺盛的部位寄生率較高，眼睛更易感染蠕形螨，因為眼睛被隆起的鼻子、額頭、臉頰等器官包圍，眼睛處于最低處，四周的污染源向眼部匯聚，故顏面部蠕形螨感染，很容易傳播到眼睛并寄居繁殖。盡管，相關(guān)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)有瞼緣蠕形螨感染的人群不一定出現(xiàn)相關(guān)癥狀，出現(xiàn)癥狀的患者其螨蟲感染也可能為陰性[5]，所以對于瞼緣蠕形螨的致病性仍有一些爭議，但更多的研究還是指出，螨蟲與角結(jié)膜炎[6]、倒睫亂睫[7]、瞼板腺功能障礙[8]等眼部疾病密切相關(guān)。

對于螨蟲所引起的眼部瘙癢癥狀，KIM[9]發(fā)現(xiàn)螨蟲感染患者其淚液中IL-17 含量明顯升高，并在除螨治療后淚液中的IL-1 和IL-1β 的含量明顯下降，證明螨蟲感染者眼部癥狀與其眼部炎癥因子增高具有相關(guān)性。微生物學(xué)方面，在Lee[8]和Szkaradkiewicz[10]的研究中認(rèn)為瞼緣蠕形螨其蟲體本身凹凸不平具有很多凹槽及皺褶，這些空隙中就可能帶有相應(yīng)的致病細(xì)菌，包括鏈球菌、葡萄球菌以及蔬菜芽孢桿菌等，這些細(xì)菌產(chǎn)生的抗原蛋白，引起人體的炎癥反應(yīng)。同時蟲體本身和它的生活運動就是致炎因子。

在螨蟲的取樣與計數(shù)方面，我們借鑒了Gao[11]的改良版瞼緣蠕形螨取樣與計數(shù)方法，拔睫毛時盡量選擇帶有圓柱狀鱗屑樣的睫毛，這種睫毛螨蟲檢出率時普通睫毛檢出率的十倍，其改良法每瞼取2根睫毛雙眼共8 根，我們采用每瞼4 根睫毛雙眼共16 根，以進(jìn)一步提高檢出率。

在體外實驗中，因為擔(dān)心蓋玻片是否會對螨蟲產(chǎn)生壓迫抑或是減少了螨蟲攝取氧氣的機會，從而影響實驗結(jié)果，所以我們首先研究了蓋玻片是否會對螨蟲的生存時間產(chǎn)生影響，通過實驗，發(fā)現(xiàn)使用蓋玻片與否其螨蟲生存時間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。從體外實驗的結(jié)果可以看出，患者常用的肥皂水、左氧氟沙星及香波等對于瞼緣蠕形螨的生存時間并無明顯影響，而0.5%碘伏雖然縮短了螨蟲的生存時間，但是其與空白對照的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，只有5%的茶樹油和75%酒精縮短了螨蟲的存活時間且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果同Gao[12]的體外實驗結(jié)果基本一致。

在實驗組患者與對照組患者的對比中，實驗組患者有明確眼部瘙癢主訴，對照組患者無相應(yīng)主訴，但兩者的睫毛取樣后螨蟲計數(shù)卻無統(tǒng)計學(xué)差異，這進(jìn)一步證明，為了產(chǎn)生癥狀，并不存在螨蟲最少數(shù)量的標(biāo)準(zhǔn)。

連續(xù)行0.5%碘伏瞼緣清潔后的第一周及第二周螨蟲數(shù)與第一次檢查時相比數(shù)量減少，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明0.5%碘伏的瞼緣清潔治療方法對于瞼緣蠕形螨具有一定的殺傷作用，但第一周與第二周相比無明顯差異，說明0.5%碘伏無法做到螨蟲的根除。對于患者主觀感受，在行0.5%碘伏瞼緣清潔后的第二天，患者眼部瘙癢感受即有明顯改善，眼部瘙癢評分明顯降低，且在進(jìn)行瞼緣清潔后第一周及第二周，評分繼續(xù)降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明對于患者而言，該方法具有實際作用,但其作用機理有待進(jìn)一步明確。另外在眼科手術(shù)治療中，0.5%的碘伏溶液也是術(shù)前常用消毒藥品，在多數(shù)眼科手術(shù)專家共識中，均提到手術(shù)前運用0.5%的碘伏或5%聚維酮碘進(jìn)行手術(shù)部位消毒，其安全性已得到實踐證明[13-14]，同時在我們的實驗中，患者行瞼緣清潔前后，其淚液分泌、淚膜破裂時間、角膜熒光染色評分這些眼表指標(biāo)無明顯變化，證明了0.5%碘伏瞼緣清潔的安全性。

瞼緣蠕形螨感染患者的眼部瘙癢，除了與螨蟲本身的感染及螨蟲的活動密切相關(guān)之外，也可能與螨蟲攜帶的致病細(xì)菌或抗原性微生物產(chǎn)生的炎性物質(zhì)相關(guān)，所以瞼緣蠕形螨感染患者的眼部瘙癢癥狀遷延不愈，既往所用的抗生素及激素眼藥水，對于患者的癥狀并無改善作用。本研究所用0.5%碘伏，一方面，對于螨蟲具有一定的殺滅作用，我們考慮更多的是碘伏改變了螨蟲所處的微環(huán)境，抑制了螨蟲活動，另一方面碘伏作為一種廣譜的殺菌藥物，其本身的消毒殺菌作用，在瞼緣的皮膚、毛囊或是瞼板腺周圍微環(huán)境中起到了關(guān)鍵作用。另外碘伏作為家庭常備物品，其價格便宜，獲取方便，這一點對比市場上其他除螨商品優(yōu)勢明顯。同時本研究中的瞼緣清潔方法，簡單易學(xué)，操作方便，在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下一般患者可獨立居家進(jìn)行，避免了需要長期來往醫(yī)院的不便，患者接受度好。仍需指出的是，本治療方案前期需要在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，周期為2 周，更長期治療效果、機理及相關(guān)影響因素，仍需進(jìn)一步研究。綜上所訴，0.5%碘伏瞼緣清潔治療瞼緣蠕形螨所致眼部瘙癢的方法，為治療相關(guān)疾病提供了新的治療方案及治療思路。