陳紅政

(封丘縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 新鄉(xiāng) 453300)

顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)為臨床常見疾病，不同國家不同時(shí)期流行病學(xué)資料顯示，TBI發(fā)病率在各種類型創(chuàng)傷中居首位，其中重度顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)具有發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，其治療方法仍為臨床神經(jīng)外科研究的熱點(diǎn)、重點(diǎn)[1]。去大骨瓣減壓術(shù)為臨床常見術(shù)式，標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)治療STBI能有效清除顱內(nèi)血腫，解除腦疝，改善預(yù)后，但術(shù)中會(huì)牽拉深部腦組織，過度減壓可導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)移位，增加并發(fā)癥，而顴弓上耳屏邊緣小切口去大骨瓣減壓術(shù)為臨床治療的新型手段，近年逐漸得到臨床關(guān)注，其能彌補(bǔ)去大骨瓣減壓術(shù)的不足，緩解高顱壓引起的腦微循環(huán)障礙、腦組織缺血缺氧等生理改變，改善預(yù)后[1-2]。為明確顴弓上耳屏邊緣小切口去大骨瓣減壓術(shù)治療效果，本研究選取88例STBI患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2018年10月至2020年2月封丘縣人民醫(yī)院收治的88例STBI患者，依照手術(shù)方案分為對(duì)照組(42例)和觀察組(46例)。對(duì)照組：女18例，男24例；年齡24～66歲，平均(45.19±10.13)歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)[1]3～7分，平均(5.24±0.73)分；疾病類型13例顱內(nèi)血腫，15例硬腦膜下血腫，8例彌散性腦腫脹，6例腦干損傷。觀察組：女20例，男26例；年齡26～67歲，平均(47.08±9.56)歲；GCS評(píng)分3～7分，平均(5.53±0.69)分；疾病類型12例顱內(nèi)血腫，18例硬腦膜下血腫，10例彌散性腦腫脹，6例腦干損傷。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI等檢查確診為STBI；就診時(shí)伴有腦部外傷史；GCS評(píng)分3～7分；影像學(xué)檢查顯示顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)多發(fā)性腦挫裂傷、硬膜下血腫、彌漫性腦腫脹、中線異位或側(cè)腦室受壓升高等癥狀；發(fā)病至入院時(shí)間<6 h；具有手術(shù)指征；臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦缺血、顱內(nèi)感染、腦積水；伴有出血性疾??；術(shù)前癲癇、顱內(nèi)占位病變等腦部疾?。桓邼B性昏迷；嚴(yán)重心、腦血管疾??；免疫性疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對(duì)照組 接受標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)?；颊呷⊙雠P位，全麻，于患側(cè)顴弓上、上耳屏前緣間隔約1 cm處做切口，沿耳郭后上，至頂部中線，前至前額發(fā)際；在顱頂距離中線約2 cm處，做9 cm×10 cm骨窗，去除蝶骨嵴，放射狀切開硬腦膜，清除壞死組織、血腫、骨瓣，減張縫合處理。

1.3.2觀察組 接受顴弓上耳屏邊緣小切口去大骨瓣減壓術(shù)?；颊呷⊙雠P位，傾斜30°～40°，全麻。于顴弓上耳屏前1 cm做切口，自耳郭后方，以問號(hào)形狀經(jīng)同側(cè)頂結(jié)節(jié)前，轉(zhuǎn)向顳部，于頂部骨瓣旁做正中矢狀線，4.0～5.0 cm，最終至前額發(fā)際中線旁約3 cm處，骨窗前至額骨隆突后部或顳窩，后至乳突前，下至平顴弓，咬骨鉗咬除顴突后方些許蝶骨、額骨，促使前顱凹底暴露，咬平蝶骨嵴，咬除蝶骨嵴后方顳，至平顴弓水平，以便暴露中顱凹底，最終形成約10 cm×12 cm骨窗。借助咬骨鉗，咬除、擴(kuò)大骨窗，前至額骨顴突、后到乳突前，下至顴弓，至蝶骨平臺(tái)。若患者存在硬膜外血腫，首先清理血腫，止血后在血腫處(或顱底最厚處)做硬膜切口，約1 cm，促使內(nèi)部液體、血腫釋放。弧形剪開硬膜，向顱底側(cè)翻，四周硬膜呈放射狀剪開，清除壞死腦組織、血腫，完全止血，置引流管。縫合顳肌，無需縫合筋膜，縫合硬膜減張，關(guān)閉切口。兩組術(shù)后均常規(guī)給予抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)(1)療效：采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS)評(píng)估臨床治療效果。GOS評(píng)分5分，可正常生活為恢復(fù)良好；GOS評(píng)分4分，中度殘疾，能自主生活，需在其他幫助下工作為中殘；GOS評(píng)分3分，重殘，意識(shí)清醒，無法自理生活為重殘；GOS評(píng)分2分，植物生存、存在微弱反應(yīng)為植物生存；GOS評(píng)分1分為死亡[2]。(2)顱內(nèi)壓：術(shù)后1、3、5 d的顱內(nèi)壓。(3)血清炎癥因子：術(shù)前、術(shù)后7 d檢測血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。抽取患者5 mL空腹靜脈血，3 500 r·min-1離心，時(shí)間為10 min，取上清液，使用全自動(dòng)生化分析儀測定。(4)運(yùn)動(dòng)功能：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月使用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能測評(píng)法(Fugl-Meyer motor function assessment，F(xiàn)MA)[3]評(píng)估，內(nèi)容包括上肢運(yùn)動(dòng)(33項(xiàng)，0～66分)、下肢運(yùn)動(dòng)(17項(xiàng)，0～34分)，總分100分，其中得分<50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，得分50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，得分85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙，得分>95分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙。(5)認(rèn)知功能：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月使用認(rèn)知功能評(píng)定表(loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA)[4]量表評(píng)估，內(nèi)容包括知覺、定向力、視運(yùn)動(dòng)組織、思維運(yùn)作4個(gè)方面20項(xiàng)，總分114分，得分越高表示認(rèn)知功能越好。(6)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括顱內(nèi)感染、切口疝、癲癇等。

2 結(jié)果

2.1 療效術(shù)后6個(gè)月，兩組臨床治療效果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組療效對(duì)比[n(%)]

2.2 顱內(nèi)壓兩組顱內(nèi)壓時(shí)間-組間交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著時(shí)間延長兩組顱內(nèi)壓逐漸降低，且觀察組較對(duì)照組低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組顱內(nèi)壓對(duì)比

2.3 血清炎癥因子術(shù)后7 d，兩組血清炎癥因子水平均升高，觀察組血清PCT、IL-2、TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清炎癥因子對(duì)比

2.4 運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能術(shù)后6個(gè)月，兩組FMA評(píng)分、LOTCA量表評(píng)分均升高，且觀察組較對(duì)照組高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能對(duì)比分)

2.5 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

STBI主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)損傷，短期內(nèi)可引起顱內(nèi)壓迅速升高，降低腦血流量，引起組織缺血、缺氧，且神經(jīng)細(xì)胞受缺血缺氧影響，可出現(xiàn)炎癥、壞死、凋亡等情況，引發(fā)神經(jīng)功能障礙。因此積極探討有效的治療方式具有重要作用。

顴弓上耳屏邊緣小切口去大骨瓣減壓術(shù)為近年臨床推廣的新型術(shù)式，其在標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，調(diào)整了骨窗位置大小，有助于降低腦干壓力，有效代償顱底的側(cè)方空間，從而分散顱內(nèi)壓，提高減壓、松解效果。有研究指出，重癥顱腦損傷患者接受改良T形切口開顱去骨瓣減壓治療的有效性、安全性均較優(yōu)[5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組臨床治療效果無顯著差異，術(shù)后1、3、5 d，觀察組顱內(nèi)壓均較對(duì)照組低，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示顴弓上耳屏邊緣小切口去大骨瓣減壓術(shù)治療STBI可取得確切效果，降低顱內(nèi)壓，且安全性高。相較于標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓手術(shù)，顴弓上耳屏邊緣小切口去大骨瓣減壓術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)骨窗下界至顴弓水平可有效咬平蝶骨嵴，促使中顱凹底，有利于腦干減壓、開放腦干周圍池，提高腦脊液通暢度，縮短減壓時(shí)間，降低腦積水等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(2)骨窗下界較低，能充分暴露中顱、前顱窩底，最大程度減少腦組織外疝引起的嵌頓，預(yù)防腦組織繼發(fā)性損傷，緩解顱內(nèi)壓；(3)術(shù)野清晰、暴露充分，有利于控制出血，避免矢狀竇損傷大出血，降低顱內(nèi)壓[5-7]。另外，作為各種外傷中最嚴(yán)重的損傷，STBI疾病患者通常會(huì)殘留不同程度的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等功能損傷[8-9]。同時(shí)，相關(guān)研究也指出，認(rèn)知障礙可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低，阻礙其重返家庭、工作、社會(huì)[10]。朱創(chuàng)業(yè)等[11]指出，顱腦損傷患者術(shù)后康復(fù)過程長，并發(fā)癥多，可導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能下降，出現(xiàn)記憶力、注意力降低及反應(yīng)速度減退、智力下降、肌肉癱瘓、選擇性運(yùn)動(dòng)喪失等癥狀，極大地降低患者生活質(zhì)量，增加家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組FMA評(píng)分、LOTCA量表評(píng)分均提升，且觀察組較對(duì)照組高，表明顴弓上耳屏邊緣小切口去大骨瓣減壓術(shù)治療STBI可幫助患者改善運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能，從而改善其生活質(zhì)量。其主要原因?yàn)?，該術(shù)式通過咬除顳骨鱗部、蝶骨嵴擴(kuò)大視野，擴(kuò)充骨窗，還能降低側(cè)裂部血管壓力，促進(jìn)血液灌注，達(dá)到減壓的效果，進(jìn)而能保護(hù)腦組織，減少疾病對(duì)患者認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等功能的影響。

有研究指出，有效控制炎癥因子釋放，改善腦代謝為治療STBI的關(guān)鍵[12]。有研究表明，細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征、單一或多器官衰竭是導(dǎo)致STBI死亡的關(guān)鍵[13]。PCT在健康個(gè)體中水平較低，屬于次級(jí)炎癥因子，其表達(dá)水平升高可表明患者顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)增加；IL-2能促進(jìn)T細(xì)胞增殖、分化，加快B細(xì)胞增殖、分泌抗體，增強(qiáng)細(xì)胞殺傷活性，還能促進(jìn)多種淋巴細(xì)胞表達(dá)，其水平高低可反映細(xì)胞免疫狀態(tài)；TNF-α過量表達(dá)可通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答過程誘發(fā)瀑布效應(yīng)，加重腦損傷[14-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，觀察組血清PCT、IL-2、TNF-α均低于對(duì)照組。分析原因可能與術(shù)中清除血腫、去除壞死組織的效果有關(guān)。

綜上，顴弓上耳屏邊緣小切口去大骨瓣減壓術(shù)治療STBI可降低患者顱內(nèi)壓，改善患者運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能，并對(duì)炎癥因子水平影響小，且安全性高。