秦艷娥，鐘 慧，藍(lán)曉步，黃 雷，歐瑜瑕，黃國林

(南寧市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 南寧 530022)

全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)(以下簡稱“監(jiān)測網(wǎng)”)于2006年正式成立，某三甲醫(yī)院于2012年正式加入監(jiān)測網(wǎng)，至今已有10年。在不斷的探索實踐中，該院不但認(rèn)真完成監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)上報工作，還定期匯總上報數(shù)據(jù)，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法，以點帶面，加強(qiáng)全院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理，并取得一定成效。在國家衛(wèi)健委要求2021年9月底前二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)全部加入監(jiān)測網(wǎng)的大背景下，將該醫(yī)院監(jiān)測網(wǎng)的工作模式及其成效進(jìn)行闡述，以期對其他醫(yī)院抗菌藥物管理工作提供參考借鑒。

1 監(jiān)測網(wǎng)工作模式

目前，該院監(jiān)測網(wǎng)相關(guān)工作有明確的組織架構(gòu)，完善的數(shù)據(jù)上報流程和不合理處方醫(yī)囑質(zhì)控方案。該院監(jiān)測網(wǎng)在醫(yī)院抗菌藥物管理工作組的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M參照《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》和《國家抗微生物治療指南(第2版)》，制定了處方和醫(yī)囑的點評范圍和細(xì)則，并明確了質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，詳見表1?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M的藥學(xué)和臨床專家，負(fù)責(zé)相關(guān)處方和病歷的點評。藥學(xué)部有專職藥師負(fù)責(zé)監(jiān)測網(wǎng)相關(guān)的工作，并負(fù)責(zé)具體的數(shù)據(jù)上報。整個數(shù)據(jù)上報和質(zhì)控流程見圖1。

圖1 監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)上報模式及流程圖

表1 處方/醫(yī)囑點評范圍及原則

2 PDCA循環(huán)管理模式

PDCA循環(huán)是一種質(zhì)量管理工具，分為計劃(Plan)、實施(Do)、檢測(Check)和處理(Action)4個階段，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的各個方面[1-3]。該醫(yī)院以監(jiān)測網(wǎng)抽取的處方和病例為突破口，輔以PDCA循環(huán)質(zhì)量管理工具，加強(qiáng)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理?，F(xiàn)通過2018—2020年監(jiān)測網(wǎng)上報的處方和醫(yī)囑的不合理使用抗菌藥物的變化情況，展示PDCA循環(huán)管理模式。其中，2018—2019年為第1輪PDCA管理，2019—2020年為第2輪PDCA管理。

2.1計劃

2.1.1發(fā)現(xiàn)問題 2018年上報監(jiān)測網(wǎng)的門急診處方存在抗菌藥物不合理使用率較高的現(xiàn)象，不合理用藥率為0.58%。臨床藥師歸納匯總后，發(fā)現(xiàn)存在的主要問題是：(1)適應(yīng)證不適宜的，門急診醫(yī)生在診斷患者為“水痘”“上呼吸道感染”“腹痛查因”時，開具抗菌藥物的。存在問題較多的是急診科和兒科。(2)用法用量不適宜的，左氧氟沙星開具0.8 g/d，超出藥品的最大日劑量(0.75 g/d)。(3)醫(yī)囑同時也存在抗菌藥物不合理使用率較高的問題，不合理用藥率為11.11%。主要為：①圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，包括預(yù)防用藥品種、時機(jī)和療程不合理；存在問題較多的是小兒外科和耳鼻喉科。②聯(lián)合用藥不適宜的，兒科一區(qū)青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物聯(lián)合用于治療呼吸道感染。

2.1.2分析原因 門急診處方和住院患者抗菌藥物不合理使用率較高，分析原因有：(1)醫(yī)生不了解圍手術(shù)期預(yù)防用藥的相關(guān)管理規(guī)定；(2)兒科醫(yī)生不了解抗菌藥物PK/PD理論，通過不適宜的聯(lián)合用藥來增強(qiáng)抗感染的效果；(3)兒科和急診科醫(yī)生尚不能很好地把握抗菌藥物使用指征；(4)低年資醫(yī)生對抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)知識認(rèn)知普遍較差；(5)臨床藥師與臨床的溝通不夠密切，藥師的工作積極性有待進(jìn)一步提高。

2.1.3提出改善目標(biāo) 在全院門急診抗菌藥物使用率和住院患者抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度達(dá)標(biāo)的前提下，達(dá)到以下2個目標(biāo)：(1)門急診處方抗菌藥物不合理用藥率下降到0.3%以內(nèi)；(2)住院患者抗菌藥物不合理用藥率下降到5%以內(nèi)。

2.1.4組織計劃實施 (1)實行“一科室一藥師”的責(zé)任藥師制度，以點帶面，對監(jiān)測網(wǎng)上報處方和醫(yī)囑存在問題較多的科室，安排1名臨床藥師對全科室的病歷進(jìn)行摸底調(diào)查，針對普遍性問題進(jìn)行科室宣講，對科室病歷持續(xù)追蹤與反饋。(2)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會也出臺相應(yīng)的舉措，對不合理使用抗菌藥物的臨床科室扣減績效，同時，累計達(dá)到一定的不合理使用次數(shù)，需要約談科主任和主管醫(yī)生。 (3)新員工入職培訓(xùn)時，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)。對全院有處方權(quán)的醫(yī)生加強(qiáng)培訓(xùn)，常規(guī)每年1次，嚴(yán)格處方權(quán)準(zhǔn)入制度，考核不合格的醫(yī)生，不授予抗菌藥物處方權(quán)。(4)鼓勵責(zé)任藥師積極參與臨床，多與臨床醫(yī)生溝通互動，不斷完善自己的知識體系，促進(jìn)臨床合理用藥。同時將藥師的工作成效納入藥師的績效考核。

2.2實施 按照之前的規(guī)劃，藥學(xué)部積極組織全院員工培訓(xùn)、新員工培訓(xùn)和存在不合理用藥較多醫(yī)生的專題培訓(xùn)。藥學(xué)部安排3名臨床藥師分別負(fù)責(zé)兒科(重點管理抗菌藥物使用指征和青霉素與頭孢菌素聯(lián)合用藥問題)、小兒外科和耳鼻喉科(重點管理圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用問題)的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用監(jiān)管。首先進(jìn)行有針對性的科室宣講，然后按照月度抽查科室的病歷，對存在的問題及時與科室反饋溝通，共同探討；對比較抵觸的醫(yī)生，由醫(yī)務(wù)部約談。

2.3檢查 藥學(xué)部每月匯總監(jiān)測網(wǎng)上報數(shù)據(jù)，對各個科室原有問題的整改情況進(jìn)行分析，對新出現(xiàn)的問題集體商議想出管控辦法。

2.4處理 經(jīng)過1年的管理，分析管理成效。對仍然不達(dá)標(biāo)的指標(biāo)和新出現(xiàn)的問題，納入第2輪PDCA循環(huán)管理。

3 成 效

2019年，經(jīng)過第1輪PDCA循環(huán)，門急診抗菌藥物使用率一如既往地達(dá)標(biāo)，分別控制在國家要求的20%和40%以下，詳見圖2。住院患者抗菌藥物使用率控制在國家要求的60%以下，而住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度則超出國家要求的40 DDDs以內(nèi)，詳見圖3?？咕幬锸褂脧?qiáng)度的管控納入第2輪PACA循環(huán)管理。2020年，醫(yī)院抗菌藥物管理工作組調(diào)研了醫(yī)院使用強(qiáng)度超標(biāo)的原因，并出臺了一系列的管控措施，包括給各個臨床科室重新設(shè)定使用強(qiáng)度擬控制指標(biāo)，臨床藥師到各個科室宣講，質(zhì)控科加大質(zhì)控力度等。2020年，在第2輪PDCA循環(huán)結(jié)束時，醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度達(dá)到國家要求的40 DDDs以內(nèi)。詳見圖3。

圖2 門急診患者抗菌藥物使用率

圖3 住院患者抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度

經(jīng)過第1輪的PDCA循環(huán)管理，監(jiān)測網(wǎng)上報的門急診患者和住院患者抗菌藥物使用不合理率均明顯下降，門急診患者不合理用藥率從0.58%下降到0.33%；醫(yī)囑不合理率從11.11%下降到8.64%，詳見表2、3，但尚未達(dá)到醫(yī)院設(shè)定的目標(biāo)?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M繼續(xù)分析查找原因：(1)圍手術(shù)期不合理使用抗菌藥物的情況改善不明顯，特別是預(yù)防用藥時機(jī)不合理和預(yù)防用藥品種不合理改善不明顯，主要是規(guī)培醫(yī)生和住院醫(yī)生不熟悉相應(yīng)的管理規(guī)定。(2)兒科常規(guī)聯(lián)合使用青霉素和頭孢菌素的情況也未得到明顯改善，主要是個別主任習(xí)慣了該抗感染方案。(3)急診和住院患者有不合理使用依替米星的情況，主要是急診科和肝膽胰腺外科，這是第1輪PACA循環(huán)管理未出現(xiàn)的問題。

針對以上問題，抗菌藥物管理工作組采取相對應(yīng)的策略。針對圍手術(shù)期不合理用藥問題，開展藥師、醫(yī)師面對面反饋會，反饋之后進(jìn)行適當(dāng)?shù)目己?，?wù)必使得每一位醫(yī)師掌握相應(yīng)的內(nèi)容。

針對兒科個別主任習(xí)慣常規(guī)聯(lián)合使用頭孢菌素和青霉素抗感染治療的問題，臨床藥師做了充分的準(zhǔn)備。臨床藥師充分查閱相關(guān)的病例，發(fā)現(xiàn)兒科對于肺部感染的兒童，單用青霉素類抗菌藥物效果不佳的情況下，醫(yī)生會聯(lián)合使用頭孢菌素類的抗菌藥物。并且兒科沒有嚴(yán)格按照抗菌藥物PK/PD理論，優(yōu)化給藥方案。開具青霉素類抗菌藥物時，使用每天2次的用法，護(hù)士在執(zhí)行過程中，往往采用隔瓶滴注的方式給藥。青霉素類抗菌藥物屬于時間依賴性的抗菌藥物，%T/MIC是其藥代動力學(xué)評價指標(biāo)，兒科的上述給藥方式不能充分發(fā)揮時間依賴性抗菌藥物的抗菌效果。臨床藥師在溝通中把握了以下3點：(1)將抗菌藥物PK/PD理論以通俗易懂的方式進(jìn)行分享，提示臨床，抗感染效果欠佳，有可能與給藥方式不恰當(dāng)有關(guān)；(2)相關(guān)書籍[4-5]和指南[6]確實有青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物聯(lián)合使用的情況，如新生兒患腦膜炎或肺炎，<3月齡伴發(fā)熱的肺炎患兒，經(jīng)驗性抗感染治療，可使用氨芐西林聯(lián)合頭孢類抗菌藥物，氨芐西林主要為了覆蓋李斯特菌單胞菌；(3)聯(lián)合用藥不但增加患者費(fèi)用，也增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，在單藥給予恰當(dāng)?shù)挠梅ㄓ昧繒r仍然抗感染效果欠佳時，可考慮升級抗菌藥物。藥師充分考慮了臨床的實際情況，提供了充分可信的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，給予可操作的建議，經(jīng)過多輪的探討協(xié)商，臨床科室主任最終采納了臨床藥師的建議。

依替米星不合理使用主要出現(xiàn)在急診科和肝膽胰腺外科。急診科將依替米星主要用于呼吸道、消化道和泌尿生殖道感染的患者，而肝膽科主要用于膽囊炎、膽管炎的患者，且是單聯(lián)用藥，并無聯(lián)合。藥師立即查閱相應(yīng)的資料，其中《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》明確指出，氨基糖苷類抗菌藥物不適用于門急診常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染患者，也不適用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療[7]。另外，眾多的權(quán)威書籍[7]和指南[8-10]也沒有單用氨基糖苷類抗菌藥物用于治療膽囊炎和膽管炎的推薦。藥師積極與相應(yīng)的科室溝通、反饋，臨床最終采納了藥師的建議。

通過努力，第2輪PDCA循環(huán)結(jié)束時，門急診患者不合理用藥率和醫(yī)囑不合理率均達(dá)到預(yù)定的控制指標(biāo)。詳見表2、3。

表2 2018—2020年監(jiān)測網(wǎng)不適宜處方匯總表

表3 2018—2020年監(jiān)測網(wǎng)不合理醫(yī)囑匯總表

4 討 論

抗菌藥物是臨床使用最廣泛的一類藥物，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，各種類型的抗菌藥物升級換代速度加快。然而，抗菌藥物的不合理使用，不但浪費(fèi)醫(yī)療資源，加重患者負(fù)擔(dān)，而且還會使得細(xì)菌耐藥性越來越普遍。在歐洲設(shè)有歐洲抗菌藥物消耗監(jiān)測網(wǎng)，美國疾病控制中心的網(wǎng)站中國家健康安全網(wǎng)絡(luò)下有抗菌藥物使用和耐藥性監(jiān)測的網(wǎng)頁，歐美相關(guān)的監(jiān)測網(wǎng)為相關(guān)國家或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供抗菌藥物使用及監(jiān)測方面信息[11]。

監(jiān)測網(wǎng)是我國原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合組織建設(shè)并直接管理。監(jiān)測網(wǎng)的建立主要是為了解我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的監(jiān)督和干預(yù)管理，促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)療水平，讓老百姓得到實惠。同時，監(jiān)測網(wǎng)的匯總數(shù)據(jù)為各級衛(wèi)生健康行政部門提供抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和決策依據(jù)。因此，參與監(jiān)測網(wǎng)的各家醫(yī)院需要充分掌握監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)上報方法，認(rèn)真如實填報醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)。同時，各家醫(yī)院上報監(jiān)測網(wǎng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，加以整理分析，可為各家醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供突破口。

該三甲醫(yī)院在認(rèn)真上報監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)同時，以這些處方和病歷為突破口，以點帶面，輔助PDCA循環(huán)管理工具，不斷提升全院抗菌藥物合理應(yīng)用水平。經(jīng)過2輪的PDCA循環(huán)管理，醫(yī)院門急診抗菌藥物不合理使用率和住院患者抗菌藥物不合理使用率均明顯下降。門急診抗菌藥物不合理使用率從0.58%下降到0.21%。住院患者醫(yī)囑不合理用藥率從11.11%下降到4.44%?？咕幬锱R床合理應(yīng)用管理取得明顯成效。2020年，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度也終于達(dá)標(biāo)。后續(xù)的工作中，醫(yī)院將繼續(xù)使用PDCA循環(huán)管理工具，以監(jiān)測網(wǎng)為監(jiān)測點，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理。