司金雙，于海源

(赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古 赤峰 024005)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，隨著病情進(jìn)展，可引起心肺功能惡化，患者甚至因此而死亡。COPD誘發(fā)呼吸衰竭的機(jī)制與低氧血癥和二氧化碳潴留有關(guān)，長期缺氧和二氧化碳潴留，不僅會使氣道阻力升高，還會通過減少肺泡有效通氣量和升高功能殘氣量，導(dǎo)致呼吸功能受損，而呼吸功能受損極易引起呼吸做功增加和耗氧量增加，在此影響下誘發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭[1]。針對該病，臨床一般選擇藥物和非藥物治療，其中藥物治療以沙美特羅替卡松常見，非藥物治療以雙相氣道正壓(BiPAP)為主。有學(xué)者提出，藥物(沙美特羅替卡松)與非藥物(BiPAP)聯(lián)合治療是否能進(jìn)一步提高治療效果，更好地改善患者免疫球蛋白(Ig)、肺功能等[2]。但相關(guān)研究報(bào)道尚少。本研究選取COPD合并呼吸衰竭患者作為研究對象，探討了BiPAP聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入氣霧劑對Ig、肺功能及炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

前瞻性選取2018年6月至2021年6月我院收治的COPD合并呼吸衰竭患者121例作為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病的預(yù)防與治療》[3]中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，呈肺氣腫體征，痰培養(yǎng)陽性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查確診為COPD，并伴有Ⅱ型呼吸衰竭；接受本研究前3個(gè)月內(nèi)未服用糖皮質(zhì)激素類藥物；對本次治療方法無禁忌證和過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肺結(jié)核者；合并肺癌者；認(rèn)知功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=62)與對照組(n=59)。兩組患者一般資料具有可比性，見表1。納入本研究的患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批號:20201207)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均予以常規(guī)治療，如吸氧、祛痰、解痙、平喘和抗感染等。(1)對照組患者予以BiPAP治療，選擇BiPAP Vidion型無創(chuàng)呼吸機(jī)(美國偉康公司)，經(jīng)鼻面罩氣道正壓通氣，初始吸氣相壓力設(shè)置為6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，并根據(jù)患者耐受程度及病情需求逐漸調(diào)整10～24 cm H2O；初始呼氣相壓力設(shè)置為4～6 cm H2O，血氧飽和度≥90%；氧流量設(shè)置為3～5 L/min，通氣時(shí)間1次2 h，1日3次，連續(xù)治療10 d。(2)觀察組患者予以BiPAP聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入氣霧劑治療，BiPAP同對照組；沙美特羅替卡松吸入氣霧劑(規(guī)格：每撳含沙美特羅25 μg和丙酸氟替卡松125 μg)吸入治療，1次1撳，1日2次，持續(xù)治療10 d。兩組患者撤呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)：呼氣末正壓為8～12 cm H2O，氣道峰壓≤30 cm H2O。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對比兩組患者治療前后的IgM、IgA、IgG、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和白細(xì)胞介素6(IL-6)水平變化。于治療前和治療后10 d采集患者空腹靜脈血，3 000 r/min離心(離心半徑10 cm)10 min后，取上清液待檢；采用BU-ProSpec型全自動蛋白分析儀，選擇散射比濁法檢測IgM、IgG和IgA水平，試劑盒購于西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品上海公司；選擇酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定hs-CRP、IL-6水平，試劑盒購于上海微克特生物有限公司。(2)于治療前和治療后10 d采用肺功能儀測定兩組患者的用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)和最大呼氣流量(MEF)。(3)評估兩組患者治療前和治療后12、24、48和72 h的ROX指數(shù)。計(jì)算公式：ROX指數(shù)=血氧飽和度與吸氧濃度的比值(SpO2/Fi02)/呼吸頻率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 Ig水平比較

治療前，兩組患者IgM、IgA和IgG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者IgM、IgA和IgG水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后Ig水平比較

2.2 肺功能比較

治療前，兩組患者FVC、FEV1和MEF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者FVC、FEV1和MEF水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)水平比較

2.3 ROX指數(shù)比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者ROX指數(shù)的時(shí)點(diǎn)效應(yīng)、組間效應(yīng)、時(shí)點(diǎn)與組間的交互效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較結(jié)果顯示，治療前，兩組患者ROX指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后12、24、48和72 h，觀察組患者的ROX指數(shù)高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后ROX指數(shù)比較

2.4 炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

3 討論

目前，臨床上針對COPD采用β2受體激動劑、抗膽堿藥和糖皮質(zhì)激素等藥物治療，盡管能較好地提高患者運(yùn)動耐量，但對于FEV1的降低仍無法阻止，因此，有研究提出早期機(jī)械通氣，如BiPAP、經(jīng)口鼻面罩或鼻面罩吸氧，有利于改善患者通氣狀況[4]。在BiPAP外力氣壓的作用下，能更有效地改善患者二氧化碳潴留，降低呼吸功耗，緩解支氣管平滑肌痙攣。可能的機(jī)制為BiPAP能提供大于患者自身吸氣峰流速的高流量氣體，通過促使肺泡重新開放，提高肺泡內(nèi)氧含量和恢復(fù)肺泡氣體交換功能，從而改善缺氧情況[5-6]。同時(shí)，BiPAP的使用能通過增加吸氣時(shí)吸氣相氣道正壓，避免氣道閉陷，減少功能殘氣量。孫杰等[7]的研究結(jié)果顯示，實(shí)施BiPAP治療后的對照組患者，其動脈二氧化碳分壓較治療前明顯降低，動脈氧分壓較治療前明顯升高，提示BiPAP治療有利于改善患者通氣功能。ROX指數(shù)是臨床用于評估無創(chuàng)正壓通氣治療是否有效的客觀指標(biāo)。本研究中，兩組患者治療后12、24、48及72 h的ROX指數(shù)較治療前明顯升高，再次佐證了BiPAP的治療有利于改善患者的氧合和肺泡通氣功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的ROX指數(shù)改善更為明顯，究其原因，與沙美特羅替卡松吸入氣霧劑的聯(lián)合應(yīng)用有關(guān)。沙美特羅替卡松吸入氣霧劑為復(fù)方制劑，其成分由沙美特羅和丙酸氟替卡松組成。沙美特羅為長效β2腎上腺素受體激動劑，通過阻止組胺誘導(dǎo)的支氣管收縮功能和誘導(dǎo)支氣管擴(kuò)張，緩解呼吸道癥狀[8-9]；文獻(xiàn)報(bào)道，沙美特羅具有抑制肺部肥大細(xì)胞介質(zhì)釋放的作用[10]。丙酸氟替卡松能起到抗炎作用，通過在肺部和支氣管局部發(fā)揮抑制炎癥因子的作用，緩解氣道非特異性炎癥反應(yīng)[11]。在hs-CRP、IL-6水平比較中可見，觀察組患者治療后上述指標(biāo)水平更低，提示丙酸氟替卡松有利于控制機(jī)體炎癥反應(yīng)。沙美特羅與丙酸氟替卡松以復(fù)方制劑的形式存在，不僅能發(fā)揮各自藥效，并且能協(xié)同發(fā)揮更為顯著的治療效果，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[12-13]。本研究針對BiPAP聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入氣霧劑治療進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)沙美特羅替卡松吸入氣霧劑能在BiPAP治療下發(fā)揮改善肺功能的作用，通過改善肺泡功能，使氧氣更好地進(jìn)入換氣不足的肺泡內(nèi)，避免肺泡萎縮，而肺泡功能的改善有利于增大氣體交換面積和改善氣體交流情況，通過促使肺泡內(nèi)滯留的二氧化碳排出和降低氣道阻力、呼吸肌負(fù)荷，改善肺功能[9，14-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的FVC、FEV1和MEF水平高于對照組，證實(shí)了上述推測的可靠性。文獻(xiàn)報(bào)道，COPD合并呼吸衰竭患者受病程遷延難愈等影響，存在Ig水平降低的情況[17]。IgM、IgA和IgG均為臨床反映體液免疫和細(xì)胞免疫的Ig，本研究中，兩組患者的IgM、IgA和IgG水平呈降低趨勢，說明存在免疫功能降低的情況；經(jīng)上述方案治療后，兩組患者Ig水平有回升的趨勢，尤其是觀察組，其升高幅度較對照組更為明顯，經(jīng)分析可能與BiPAP聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入氣霧劑應(yīng)用有關(guān)，通過改善病情，提高機(jī)體Ig水平。

綜上所述，BiPAP聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入氣霧劑用于COPD合并呼吸衰竭患者具有顯著療效，有助于提高患者機(jī)體免疫功能和改善肺功能，降低炎癥因子水平。