劉靈花， 熊菲， 汪亮亮， 吳平平， 宋秋荷

九江學院附屬醫(yī)院 1.皮膚性病科,2.病理科,江西 九江 332000

皮膚混合瘤(mixed tumor of the skin, MTS)，又稱軟骨樣汗管瘤(chondroid syringoma, CS)，是一種獲得性的向毛囊、皮脂腺及大汗腺分化的錯構瘤，國外報道發(fā)病率為0.01%～0.098%[1]，國內(nèi)發(fā)病率為0.073%～0.17%[2-4]，患者通常無明顯自覺癥狀，且皮損缺乏特異性，易誤診。MTS組織學上由上皮細胞和軟骨粘液樣間質(zhì)組成，需通過組織病理檢查明確診斷[5-6]，PLAG1融合基因參與發(fā)病[7]。本文回顧性分析我院18例皮膚混合瘤患者的臨床及病理資料，并結合文獻復習，以提高臨床上對該疾病的認識，以免誤診。

1 資料與方法

收集2017年3月至2021年9月九江學院附屬醫(yī)院病理診斷為面部皮膚混合瘤的18例病例，且復片所有患者均符合MTS診斷標準[5-6]：腫瘤位于真皮深層或皮下脂肪層，由上皮細胞和間質(zhì)細胞組成; 上皮成分由立方形或多邊形細胞巢或細胞條帶組成，部分形成囊腔; 管腔和囊腔內(nèi)襯有兩層上皮細胞; 外層為扁平細胞，內(nèi)層為立方細胞; 間質(zhì)成分包括軟骨樣、粘液樣和纖維樣。回顧性分析18例患者的發(fā)病年齡、發(fā)病部位、皮損特點、誤診情況及病理表現(xiàn)等。

2 結果

2.1 一般資料

18例患者中男9例，女9例;發(fā)病年齡24～64歲，平均發(fā)病年齡43歲。

2.2 臨床特點

18例均發(fā)生于面部，鼻部9例，下頜部2例，面頰部2例，上唇2例，眉弓2例，眼瞼1例。病程0.5～10年。臨床上均表現(xiàn)為無自覺癥狀的孤立淡紅色、黃紅色或膚色的隆起性結節(jié)，表面均光滑，無破潰、結痂等，邊界清楚，無壓痛，中等硬度，另可見粟粒大小乳白色透明結節(jié)(圖1)。初診診斷為腫物待查12例，另誤診為表皮囊腫2例，誤診為痣、皮脂腺瘤、鈣化上皮瘤及瘢痕各1例。

圖1 面部皮膚混合瘤患者臨床圖片F(xiàn)igure 1 Clinical manifestation of mixed skin tumor.

2.3 病理表現(xiàn)

皮損組織病理(圖2A～2D)示瘤體位于真皮內(nèi)，主要由嗜堿性小立方形細胞構成，呈條索狀、團塊狀或官腔狀、囊腔狀，間質(zhì)內(nèi)粘液樣變；其中3例向小汗腺分化，15例向大汗腺分化，管腔內(nèi)可見均質(zhì)紅染的無定形物質(zhì)；另有9例可見角囊腫，7例可見成熟脂肪細胞團塊，5例可見皮脂腺分化，2例可見毛囊分化，1例可見鈣化灶。

圖2 患者皮損組織病理(HE染色) 2A:由嗜堿性小立方形細胞構成的條索狀、團塊狀或不規(guī)則的分支狀管腔(40×);2B:可見角囊腫、毛乳頭結構及成熟脂肪細胞(100×);2C:可見鈣化灶(200×);2D:間質(zhì)內(nèi)可見明顯的黏液樣基質(zhì)，漿細胞樣細胞、多角性細胞及梭形細胞(200×)

2.4 診斷及治療

結合臨床表現(xiàn)、皮損組織病理結果，18例患者均符合皮膚混合瘤。治療上均予手術直接切除縫合，隨訪2個月～1年均未見復發(fā)。

3 討論

Theodor Billroth于1859年首次描述了軟骨樣汗管瘤，該病是一種少見的皮膚附屬器良性腫瘤，臨床表現(xiàn)為孤立、堅實、無痛、界限清楚的皮內(nèi)或皮下結節(jié)，直徑0.5～3.0 cm，但有1例面部巨大型皮膚混合瘤的報道，大小約6.5 cm ×10.5 cm[8]。本病好發(fā)于鼻部、頰部、上唇、頭皮、前額和下頜，偶見于腋窩、軀干及四肢，陰囊受累罕見[6,9]?？砂l(fā)生于任何年齡，以男性較為多見，文獻報道男女比例為5 ∶1～2 ∶1[5]。本組18例患者發(fā)病部位與文獻報道一致，但男女發(fā)病率相等。統(tǒng)計近年國內(nèi)報道的145例MTS患者[2-4,9-14]，男93例，女52例，男女比為1.8 ∶1；且最長病程達20年[2]；皮損位于左肋腹部、前臂、背部和陰囊各1例，上肢2例，頸部3例，其余均位于頭面部。MTS患者一般無自覺癥狀，多為良性，生長緩慢，很少破潰，切除后罕見復發(fā)，極少數(shù)發(fā)生惡變。Nguyen等[15]報道1例右手拇指良性MTS患者，20年后復發(fā)且術后病理診斷為惡性MTS，并侵犯周圍神經(jīng)，但經(jīng)手術廣泛切除后，隨訪5年無復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

本病在臨床上極易誤診，常誤診為表皮囊腫、皮膚纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、皮內(nèi)痣、毛母質(zhì)瘤、脂囊瘤、軟骨樣化生、軟組織肌上皮瘤及附屬器腫瘤等。本組18例患者初診時無1例診斷正確，67%擬診為腫物待查，其次誤診為表皮囊腫，與既往文獻報道基本相符[3]。MTS超聲示邊界清晰的低回聲團塊，內(nèi)部回聲不均勻，部分可見血流信號[12-13]。表皮囊腫超聲多表現(xiàn)為真皮層及皮下層的低回聲結節(jié)，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均，部分內(nèi)部回聲可呈“蔥皮樣”或“漩渦狀”改變，后方回聲增強，內(nèi)無血流信號[13]。MTS皮膚鏡示：黃色均質(zhì)無結構區(qū)，周圍點狀、線狀毛細血管擴張，局部不規(guī)則均質(zhì)褐色色素沉著[12]。提示當臨床上遇到面部隆起的淡紅色或膚色結節(jié)時要警惕MTS，初診時可先借助超聲、皮膚鏡等非創(chuàng)傷性檢查，降低誤診率,必要時行病理檢查以確診。

皮膚混合瘤的分化存在爭議，MTS組織病理上既有上皮成分又有間質(zhì)成分。目前主要是根據(jù)腫瘤組織內(nèi)所形成的管腔有無頂漿分泌現(xiàn)象分為大汗腺、小汗腺兩種類型，多數(shù)為大汗腺型。大汗腺型的腫瘤呈多葉狀，位于真皮深部和(或)皮下脂肪層，包含嗜堿性上皮樣細胞及間質(zhì)成分，表現(xiàn)為索條狀、不規(guī)則管泡狀結構伴囊腔形成，內(nèi)襯扁平和立方上皮，導管上皮可見頂漿分泌；上皮可伴毛囊、皮脂腺分化；間質(zhì)內(nèi)見黏液樣、纖維化間質(zhì)，另可見漿細胞樣細胞、梭形細胞及多角細胞；有時可見脂肪細胞、鈣化灶。小汗腺型由單層立方上皮細胞形成的相對一致、小而圓的管腔組成，無頂漿分泌[4,6,11,16]。免疫組化顯示內(nèi)層上皮表達AE1/AE3、EMA、CEA、GCDFP-15，外層上皮表達Vimentin、S-100蛋白；基質(zhì)細胞S-100蛋白、Vimentin、NSE、GFAP、SMA、MSA均可呈陽性表達[16]。本組18例患者有15例向大汗腺分化，占83.33%，屬于大汗腺型，組織學既可見向毛囊、皮脂腺分化，又可見成熟脂肪及鈣化灶，這些改變均符合既往文獻描述。組織病理表現(xiàn)應與小汗腺螺旋腺瘤、軟組織軟骨瘤鑒別。小汗腺螺旋腺瘤臨床表現(xiàn)為單發(fā)結節(jié)、皮下包塊，皮損邊界較清,顏色可呈現(xiàn)皮色、紅色或藍色等,伴觸痛或自發(fā)痛。腫瘤呈分葉狀，位于真皮內(nèi),主要由腫瘤小葉外周小而深染的細胞和中央大而淡染的兩種腫瘤細胞構成。腫瘤中多可見導管分化，部分可見血管擴張，間質(zhì)中多數(shù)伴較多淋巴細胞浸潤[16-17]。軟組織軟骨瘤位于真皮內(nèi)或皮下，由邊界清楚的分葉狀生長的成熟透明軟骨團組成，常可見到黏液樣變、出血、鈣化或骨化[16]。

惡性皮膚混合瘤(malignantchondroid syringoma，MCS)極罕見，常一開始即為惡性，個別為良性發(fā)生惡變，以女性多見，且多位于軀干和四肢[18]。研究發(fā)現(xiàn)MCS發(fā)病可能與PHF1-TFE3融合基因相關[19]。若MTS組織學上見到異型性細胞、病理性核分裂像、衛(wèi)星灶及腫瘤壞死、邊緣浸潤性生長及轉(zhuǎn)移則提示惡變[11,20]。良性MTS切除后局部復發(fā)，也需警惕惡變的可能[15,18]。MCS手術后局部復發(fā)率約49%，復發(fā)時間約為1.5個月～6年，轉(zhuǎn)移率約60%，淋巴結轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移分別約為42%和40%，遠處轉(zhuǎn)移最常見的部位是肺，其次是骨和腦，死亡率約25%[16,18]。組織學上MCS需與黏液癌、黏液樣軟骨肉瘤、基底細胞癌、惡性黑素瘤、腺泡狀軟組織肉瘤及腺樣囊性癌等鑒別。原發(fā)性皮膚黏液癌(primary cutaneous mucinous carcinoma，PCMC)好發(fā)于頭面部，臨床表現(xiàn)為生長緩慢的無痛性結節(jié)。腫瘤位于真皮，常累及皮下脂肪，瘤體被纖細的纖維分隔，腫瘤細胞較小，通常為立方形、圓形或卵圓形，其胞質(zhì)較豐富，胞核較小，染色質(zhì)細膩，核分裂像罕見，腫瘤細胞團呈小簇狀、小島狀、假腺樣漂浮于黏液湖中。PCMC通常陽性表達CK7、ER、PR和GCDFP-15；而CK20、CDX-2、CA125、TIF1、c-erbB-2、PSA及Villin常為陰性[21]。

皮膚混合瘤的治療主要是手術完全切除，預后良好，但若切除不徹底有可能導致復發(fā)及惡變，術后應定期隨訪。本組患者均予手術完全切除，最長隨訪1年，未見復發(fā)。當疾病發(fā)生轉(zhuǎn)移時，可輔以放療、化療，但價值不確定[18]。

綜上所述，因皮膚混合瘤皮損無特異性且患者常無自覺癥狀，當臨床上發(fā)現(xiàn)頭面頸部表面光滑、小而堅實的皮下結節(jié)時宜完全切除并送病理確診，且術后需定期隨診。