陳祖森 葉碧容 楊盈盈 孟 明 徐 容

1 廈門醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系，福建省廈門市 361023； 2 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科

在臨床護(hù)理中，道德勇氣是護(hù)士知道會(huì)對(duì)自身產(chǎn)生可預(yù)見或真實(shí)的不良影響，而仍然堅(jiān)守其職業(yè)道德準(zhǔn)則并嚴(yán)格遵守這些準(zhǔn)則開展工作的能力[1]。護(hù)士在工作時(shí)由于道德困境可發(fā)生職業(yè)倦怠、身心痛苦、道德冷漠，甚至離職等不良狀況，具有道德勇氣的護(hù)士則能較好地應(yīng)對(duì)這些職業(yè)困擾。研究表明[2]，提高道德勇氣水平可幫助護(hù)士正確應(yīng)對(duì)工作中遇到的倫理問題及減少道德沖突問題，從而更好地適應(yīng)臨床工作及保障患者安全。目前國外已開展較多關(guān)于護(hù)士道德勇氣的橫斷面研究以及基于臨床經(jīng)驗(yàn)開展分析討論，國內(nèi)尚處于起步階段且多關(guān)注于臨床護(hù)士群體，對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生(護(hù)生)道德勇氣的探索較少，而護(hù)生從校園進(jìn)入臨床，是將理論運(yùn)用于實(shí)踐的關(guān)鍵時(shí)期，常因缺乏溝通及觀察判斷等專業(yè)軟技能，而成為醫(yī)療差錯(cuò)事故的高發(fā)人群。研究指出，護(hù)理教育者應(yīng)關(guān)注護(hù)生道德勇氣水平，并提供針對(duì)性的指導(dǎo)措施以提高臨床服務(wù)質(zhì)量[1]，因此本研究擬通過調(diào)查護(hù)生道德勇氣現(xiàn)狀及影響因素，旨在為學(xué)校及醫(yī)院構(gòu)建護(hù)生患者職業(yè)道德培訓(xùn)體系提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，于2021年1—2月選取福建省4家三甲醫(yī)院的護(hù)生為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在讀全日制護(hù)理專業(yè)學(xué)生；(2)臨床實(shí)習(xí)6個(gè)月及以上；(3)首次于醫(yī)院實(shí)習(xí)；(4)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因任何原因終止實(shí)習(xí)者。

1.2 樣本例數(shù) 本研究擬引入12個(gè)變量進(jìn)入方程，根據(jù)多因素分析的一般規(guī)則，樣本量為變量數(shù)的5～10倍，以及根據(jù)調(diào)查研究樣本量是量表?xiàng)l目數(shù)5～10倍的原則，本研究采用的量表?xiàng)l目數(shù)為21，因此樣本量為105～210，考慮實(shí)際誤差及問卷填寫有效率，擴(kuò)大樣本至300例。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查工具。(1)一般資料調(diào)查問卷。該問卷由課題組自行設(shè)計(jì)，包括護(hù)生實(shí)習(xí)所在醫(yī)院、性別、年齡、學(xué)歷、實(shí)習(xí)時(shí)間、宗教信仰、生源地、是否獨(dú)生子女、是否擔(dān)任班干部、文理科生源、是否發(fā)生過護(hù)理不良事件、是否參加過職業(yè)道德培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過相關(guān)課程等。(2)護(hù)士道德勇氣量表(Nurses’moral courage scale，NMCS)。采用該量表評(píng)估護(hù)生的道德勇氣水平。NMCS量表是Numminen等[1]于2018年編制，主要用于測(cè)量臨床護(hù)士自我評(píng)估的道德勇氣。本研究采用由王絲瑤等[3]漢化的中文版NMCS量表。量表由4個(gè)維度，21個(gè)條目組成，包括道德操守(7個(gè)條目)、對(duì)患者進(jìn)行良好照護(hù)的承諾(5個(gè)條目)、同情心及真正與患者同在(5個(gè)條目)、道德責(zé)任(4個(gè)條目)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分值越高，表示護(hù)士的道德勇氣越高，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.905，各維度重測(cè)信度為0.935。

1.3.2 資料收集方法 。采用問卷星平臺(tái)制作問卷，附統(tǒng)一指導(dǎo)語。題目均為必答項(xiàng)，且同一IP地址僅能提交1次。在正式調(diào)查前，研究者聯(lián)系各醫(yī)院護(hù)理部干事，由護(hù)理部干事?lián)握{(diào)查員并接受統(tǒng)一培訓(xùn)，護(hù)理部干事在實(shí)習(xí)生微信群中告知護(hù)生調(diào)查的目的、內(nèi)容及護(hù)生的權(quán)益等，說明問卷填寫的方法并發(fā)送問卷鏈接。護(hù)生獲得鏈接后可經(jīng)電腦、手機(jī)等網(wǎng)絡(luò)終端進(jìn)行匿名填寫。完成1份問卷約需12min。本次調(diào)查共回收問卷300份，剔除信息明顯有誤、波浪性作答及統(tǒng)一性作答等無效問卷，共回收有效問卷296份，有效回收率為98.7%。

2 結(jié)果

2.1 不同人口學(xué)特征護(hù)生道德勇氣得分比較 本組護(hù)生年齡為19～24(21.35± 1.04)歲，實(shí)習(xí)時(shí)間為6～11(9.02± 1.05)個(gè)月。道德勇氣得分在護(hù)生實(shí)習(xí)時(shí)間、是否擔(dān)任班干部、是否參加過職業(yè)道德培訓(xùn)及學(xué)習(xí)過相關(guān)課程等方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。護(hù)生其余一般資料及道德勇氣得分比較見表1。

表1 不同人口學(xué)特征護(hù)生患者道德勇氣得分比較分,n=296)

2.2 護(hù)生道德勇氣總分及各維度得分情況 護(hù)生維度1和維度2條目均分較低，維度4條目均分最高，見表2。

表2 護(hù)生道德勇氣總分及各維度得分情況分,n=296)

2.3 護(hù)生道德勇氣影響因素的多元線性回歸分析 以道德勇氣總分為因變量，將護(hù)生一般資料具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(實(shí)習(xí)時(shí)間、是否擔(dān)任班干部、是否參加過職業(yè)道德培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過相關(guān)課程)作為控制變量引入回歸模型1(α入= 0.05，α出=0.10)，回歸結(jié)果顯示，護(hù)生實(shí)習(xí)時(shí)間(0=6～9個(gè)月，1=10～11個(gè)月)、擔(dān)任班干部情況(0=否，1=是)、參加職業(yè)道德培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過相關(guān)課程(0=否，1=是)，是影響護(hù)生道德勇氣得分的關(guān)鍵因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 護(hù)理實(shí)習(xí)生道德勇氣影響因素回歸分析結(jié)果(n=296)

3 討論

3.1 護(hù)生道德勇氣水平現(xiàn)狀 國際護(hù)士會(huì)(ICN)指出，護(hù)理是一種道德職業(yè)，其主要目標(biāo)是為患者謀福利，在護(hù)理工作中道德能力至關(guān)重要。因工作的復(fù)雜性，護(hù)士與醫(yī)療保健組織、醫(yī)生、患者或其他同事之間常存在道德沖突，道德勇氣作為其道德能力的重要因素，在緩解道德沖突中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[4]。芬蘭學(xué)者Kleemola E等[5]的研究指出，道德勇氣水平越高的護(hù)士越能識(shí)別和改善護(hù)理安全，保障護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，護(hù)生的道德勇氣得分為(73.79± 13.24)分，呈中等水平，低于何俊等[6]研究結(jié)果的(84.28± 9.48)分，可能原因?yàn)榧{入對(duì)象不同及樣本量差異導(dǎo)致，何俊等的研究對(duì)象為二級(jí)醫(yī)院臨床護(hù)士，其工作年限為(11.06± 5.98)年，護(hù)師及其以上者占比達(dá)65.8%，工作經(jīng)驗(yàn)及對(duì)工作環(huán)境的熟悉度隨之增加，面對(duì)臨床情境有較強(qiáng)的判斷力，且具有較高道德勇氣的護(hù)士發(fā)揮了榜樣作用，進(jìn)一步增強(qiáng)了組織中其他護(hù)士的道德勇氣水平，因而呈現(xiàn)較高的得分。本研究中，維度1道德操守及維度2對(duì)患者進(jìn)行良好照護(hù)的承諾得分較低，維度4道德勇氣得分最高，與多項(xiàng)研究結(jié)果類似[6-7]。在護(hù)理實(shí)踐中，影響道德勇氣的因素有很多，如醫(yī)療手段增加、醫(yī)療成本改變、同事是否支持等，若沒有明確的道德立場(chǎng)，護(hù)士的道德決策將難以開展，最終影響護(hù)理質(zhì)量、威脅患者安全[4]，本研究表明護(hù)生在資源不足、缺乏專業(yè)能力或受到威脅強(qiáng)迫時(shí)，面臨患者的脆弱及疾病痛苦，護(hù)生對(duì)自己維護(hù)患者權(quán)益的勇氣或行動(dòng)力的評(píng)價(jià)降低，但在護(hù)生感到無力、需要承擔(dān)責(zé)任時(shí)，護(hù)生自我認(rèn)為能有充足的勇氣去表達(dá)內(nèi)心的想法。提示在臨床教學(xué)中，管理者應(yīng)關(guān)注學(xué)生的道德困境情況，鼓勵(lì)護(hù)生主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心需求，避免威懾性的組織文化，定期分享“勇敢護(hù)士”的案例，加強(qiáng)護(hù)生道德責(zé)任感，提高人際互動(dòng)的同時(shí)形成有效的支持系統(tǒng)，塑造一個(gè)利于發(fā)生道德行為的環(huán)境。

3.2 護(hù)生道德勇氣水平的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)時(shí)間、擔(dān)任班干部、參加過職業(yè)道德培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過相關(guān)課程是影響護(hù)生道德勇氣水平的影響因素，表現(xiàn)為實(shí)習(xí)時(shí)間越長的護(hù)生，其道德勇氣水平越高(P<0.05)?？赡苁窃诳剖逸嗈D(zhuǎn)過程中，護(hù)生更加了解護(hù)理規(guī)章制度及醫(yī)院的規(guī)章制度，同時(shí)通過各科室應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的培訓(xùn)，護(hù)生對(duì)于患者安全文化的認(rèn)知情況更好，在面臨復(fù)雜情境時(shí)，護(hù)生更有勇氣及能力承擔(dān)道德責(zé)任，且臨床實(shí)踐是對(duì)護(hù)生進(jìn)行德育培養(yǎng)，提高道德勇氣水平的最佳途徑，因此隨著實(shí)習(xí)時(shí)間的增加，護(hù)生的道德勇氣水平也隨之上升。有擔(dān)任班干部的護(hù)生道德勇氣水平明顯高于未擔(dān)任班干部的護(hù)生，可能為大部分班干部是由成績(jī)較好的護(hù)生擔(dān)任，能得到老師和同學(xué)們的認(rèn)可，處理事情相較于其他學(xué)生更加有自信，且班干部的經(jīng)歷還可提高護(hù)生的忍耐度、應(yīng)變能力、溝通協(xié)調(diào)、管理組織等多方面的個(gè)體能力特質(zhì)，在壓力下，這些特質(zhì)能幫助護(hù)生緩解恐懼心理，決策時(shí)更有勇氣承擔(dān)責(zé)任，發(fā)揮道德勇氣作用從而提高臨床護(hù)理質(zhì)量。除此之外，參加過職業(yè)道德培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過相關(guān)課程的護(hù)生道德勇氣水平更高，提示教育是保持和進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士道德勇氣的主要途徑，道德勇氣應(yīng)成為護(hù)士基礎(chǔ)教育和繼續(xù)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床護(hù)理管理者可與學(xué)校聯(lián)合構(gòu)建道德培訓(xùn)體系或制定課程教學(xué)大綱，通過模擬臨床倫理情景、榜樣示范分享、角色扮演等多元化的教學(xué)方式，幫助護(hù)生辨析現(xiàn)存的倫理情境，提升護(hù)生應(yīng)對(duì)及處理道德困境的積極體驗(yàn)，提高其道德敏感度，從而培養(yǎng)護(hù)生的道德勇氣。

綜上所述，護(hù)生的患者道德勇氣呈中等水平，有待進(jìn)一步提高，而護(hù)生的實(shí)習(xí)時(shí)間、有無擔(dān)任班干部、是否參加過職業(yè)道德培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過相關(guān)課程是影響護(hù)生道德勇氣得分的關(guān)鍵因素。護(hù)理教育者應(yīng)關(guān)注護(hù)生的道德勇氣培養(yǎng)，采取多種形式的教育活動(dòng)幫助護(hù)生緩解道德困擾，提高道德勇氣水平，把護(hù)生培養(yǎng)成一名合格的人民健康維護(hù)者、患者權(quán)益代言人是護(hù)理教育的最終目標(biāo)。但由于本研究調(diào)查樣本量小，結(jié)果存在一定偏倚，今后應(yīng)加大樣本量，進(jìn)行多中心的調(diào)查，同時(shí)需關(guān)注不同時(shí)期、不同地區(qū)護(hù)生的道德勇氣水平，也可從患者、家屬、教育者、管理者、學(xué)生互評(píng)等角度進(jìn)行對(duì)比分析，以便為及時(shí)調(diào)整教育策略提供參考。