龔笑勇，陳 勝，任家俊，葉 楓，蔡 強(qiáng)，蔡琳燕，劉遠(yuǎn)濱，隋 亮

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 a.外科，b.放射科，c.急診科，上海 200025）

膽管結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，可引發(fā)腹 痛、梗阻性黃疸、肝功能異常等臨床表現(xiàn)，合并感染可造成急性膽管炎及急性胰腺炎等嚴(yán)重的臨床綜合征。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) (endoscopic retro-grade cholangiopancreatography,ERCP)是治療膽管結(jié)石的首選方法，聯(lián)合內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)、十二指腸乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)及機(jī)械碎石技術(shù)可有效治療85%～90%的膽管結(jié)石[1]。然而仍有10%～15%的膽管結(jié)石治療難度較高，常規(guī)ERCP取石技術(shù)難以徹底取石，需輔以額外的內(nèi)鏡技術(shù)才能清除。這類結(jié)石被稱為困難膽管結(jié)石[2]。主要包括巨大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、嵌頓結(jié)石、膽囊管結(jié)石及膽管狹窄處附近的結(jié)石等。SpyGlass內(nèi)鏡直視系統(tǒng)(Spy-Glass DS)的應(yīng)用使此類困難結(jié)石可在直視下明確診斷，并行取石操作。SpyGlass DS聯(lián)合ERCP，直視下輔以能量碎石(液電碎石或激光碎石)技術(shù)，可顯著提高困難結(jié)石的治愈率[3]。本研究在公認(rèn)的困難膽管結(jié)石基礎(chǔ)上，進(jìn)一步篩選既往有常規(guī)ERCP或外科手術(shù)取石失敗史的復(fù)雜膽管結(jié)石病人，包括膽管多發(fā)巨大結(jié)石且長(zhǎng)徑＞3.0 cm、膽總管延至左右肝管鑄型結(jié)石、膽總管結(jié)石合并膽囊管結(jié)石等，采用SpyGlass DS聯(lián)合ERCP并輔以能量碎石技術(shù)進(jìn)行取石治療，收集相關(guān)資料行回顧性分析，總結(jié)該技術(shù)在治療常規(guī)手段難以治愈的復(fù)雜性困難膽管結(jié)石中的有效性及安全性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2020年1月至2021年12月期間于我院外科行SpyGlassDS聯(lián)合ERCP直視下困難膽管結(jié)石碎石取石術(shù)的病人臨床資料。困難膽管結(jié)石定義如下:①長(zhǎng)徑＞3.0 cm的巨大膽管結(jié)石；②質(zhì)硬、嵌頓或不規(guī)則鑄型結(jié)石；③合并膽囊管結(jié)石；④膽總管結(jié)石伴有膽囊管、膽總管解剖變異及膽管狹窄或不明原因擴(kuò)張(見(jiàn)圖1)。納入標(biāo)準(zhǔn)如下:①符合上述困難結(jié)石的定義；②至少1次常規(guī)ERCP或外科手術(shù)取石失敗；③有外科手術(shù)禁忌證或拒絕外科手術(shù)治療；④自愿接受SpyGlass DS取石術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)如下:①存在ERCP禁忌證；②已知明確的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤；③不能耐受取石操作或不能耐受全身麻醉。

圖1 困難膽管結(jié)石

二、術(shù)前準(zhǔn)備

所有病人入院后均接受腹部超聲、上腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)及磁共振胰膽管造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查，結(jié)合既往ERCP手術(shù)史或外科手術(shù)史，明確診斷為困難膽管結(jié)石。術(shù)前行常規(guī)心肺功能、血液生化檢查，并排除消化道梗阻、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證。所有病人均簽署知情同意書。術(shù)前當(dāng)晚禁食，吲哚美辛栓納肛。

三、操作設(shè)備

十二指腸鏡:日本Olympus公司，型號(hào)TJF-160V。SpyGlass系統(tǒng):美國(guó)Boston Scientific公司，SpyGlass DS。液電碎石儀:西安遠(yuǎn)鴻科技公司，iMES體內(nèi)微電極碎石儀。鈥激光碎石儀:美國(guó)科醫(yī)人醫(yī)療激光公司，VersaPulse PowerSuite。高頻電外科系統(tǒng):德國(guó)ERBE公司，VIO 200S。ERCP相關(guān)附件有導(dǎo)絲、擴(kuò)張球囊、碎石取石網(wǎng)籃、膽管支架。

四、手術(shù)操作

手術(shù)在具有獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)的雜交手術(shù)室 (外科-內(nèi)鏡-介入多功能手術(shù)室)內(nèi)進(jìn)行。所有手術(shù)操作均由我院肝膽外科3位具有豐富內(nèi)鏡操作及膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡外科醫(yī)師完成。病人取俯臥位，氣管插管，靜吸復(fù)合全身麻醉。常規(guī)經(jīng)口進(jìn)鏡，至十二指腸大乳頭開(kāi)口處，選擇性膽管插管留置導(dǎo)絲并造影，了解結(jié)石大小及位置。用切開(kāi)刀行括約肌切開(kāi)，柱狀氣囊擴(kuò)張乳頭括約肌。安裝SpyGlass DS并經(jīng)十二指腸鏡將膽道成像導(dǎo)管置入膽管內(nèi)。直視下找到結(jié)石并觀察其形態(tài)、大小、位置。 經(jīng)SpyGlass DS工作管道插入液電碎石導(dǎo)絲(功率0.4 J)或鈥激光碎石光纖(功率30 W)至結(jié)石表面行能量碎石后，用取石網(wǎng)籃、取石球囊分次將結(jié)石取出并沖洗膽管。SpyGlass DS直視下確認(rèn)膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留或膽管通暢后，留置膽道塑料支架行內(nèi)引流(見(jiàn)圖2)。術(shù)后藥物治療同常規(guī)ERCP術(shù)后處理。

圖2 SpyGlass DS聯(lián)合ERCP直視下膽管碎石取石

五、術(shù)后觀察及隨訪

術(shù)后觀察病人有無(wú)發(fā)熱、腹痛、消化道出血(嘔血或黑便)，并于術(shù)后24 h復(fù)查血常規(guī)、肝功能、血淀粉酶。指標(biāo)異常者間隔24 h后再次復(fù)查。無(wú)明顯異常癥狀且實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正?；虺屎棉D(zhuǎn)趨勢(shì)者可出院。本研究主要觀察指標(biāo)是SpyGlass DS聯(lián)合ERCP碎石取石術(shù)的視覺(jué)診斷成功率和治療成功率。SpyGlass DS到達(dá)結(jié)石(病變)所在部位，明確結(jié)石(病變)特點(diǎn)、既往治療失敗原因，視為診斷成功。成功碎石、取盡結(jié)石并解除膽管梗阻，視為治療成功。同時(shí)觀察并記錄病人術(shù)后的不良事件發(fā)生情況，主要包括膽道感染、操作相關(guān)的胰腺炎、消化道出血及穿孔等并發(fā)癥。

術(shù)后3個(gè)月再次入院復(fù)查CT或MRCP。若無(wú)結(jié)石殘留，可拔除支架。此后每3～6個(gè)月門診復(fù)查。

結(jié) 果

一、一般情況

共選取病人8例，男6例，女2例；平均年齡(67.6±13.8)(43～86)歲。其中7例至少1次常規(guī)ERCP取石失敗(4例1次失敗、1例5次失敗、2例6次失敗)，且存在高齡、心肺功能不全等外科手術(shù)禁忌證無(wú)法外科手術(shù)，或拒絕外科手術(shù)；1例為外科手術(shù)取石失敗。

二、診治情況

8例共進(jìn)行10次SpyGlass DS聯(lián)合ERCP直視下膽管碎石取石術(shù)。手術(shù)平均耗時(shí)(67.0±18.8)min。其中能量碎石平均(37.2±19.9)min。視覺(jué)診斷成功率100%(8/8)，治療成功率100%(8/8)，單次治療成功率50%(4/8)，平均取石次數(shù)(1.25±0.43)次。

SpyGlass DS直視下診斷為肝總管至左右肝管分叉部鑄型結(jié)石1例，膽總管巨大結(jié)石伴嵌頓2例(結(jié)石大小分別為 5.0 cm×6.0 cm、5.0 cm×2.5 cm)，膽總管結(jié)石合并膽囊管結(jié)石3例。術(shù)前均考慮為膽總管多發(fā)結(jié)石，經(jīng)由SpyGlass DS更正診斷。1例術(shù)前診斷為膽總管結(jié)石，術(shù)中確診膽總管結(jié)石合并膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤，于成功取石2 d后行外科手術(shù)治療。術(shù)后病理檢查結(jié)果為膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤伴微小浸潤(rùn)性高分化癌。另有1例常規(guī)ERCP診斷為膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤，術(shù)中確診為膽囊管低位匯合、匯合處游走性結(jié)石。

4例SpyGlass DS直視下行液電碎石成功后，一次性取盡結(jié)石并留置塑料膽管支架。2例因結(jié)石巨大，取石操作復(fù)雜、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，在充分碎石并取出部分結(jié)石的基礎(chǔ)上留置膽管支架行自然引流。于術(shù)后2～4個(gè)月再次入院行常規(guī)ERCP檢查并清理殘余碎石。1例因膽囊管多發(fā)結(jié)石，取石操作復(fù)雜、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，于4個(gè)月后再次入院，SpyGlass DS完成殘余結(jié)石的碎石取石。1例因結(jié)石質(zhì)硬，液電碎石儀無(wú)法擊碎結(jié)石而放棄取石并留置支架。于1周后再次行SpyGlass DS直視下激光碎石取石成功，并留置塑料膽管支架。

三、術(shù)后觀察

術(shù)后觀察病人的臨床癥狀、血液生化指標(biāo)及不良事件發(fā)生情況。8例共進(jìn)行10次SpyGlass DS聯(lián)合ERCP直視下膽管碎石取石術(shù)。

(1)臨床表現(xiàn):2例次(20%)有輕度上腹部疼痛，經(jīng)觀察或?qū)ΠY處理后好轉(zhuǎn)。所有病人均未出現(xiàn)腹脹、嘔血、黑便等其他癥狀。

(2)血液生化檢查:1例次(10%)出現(xiàn)術(shù)后高淀粉酶血癥，在參考值上限3倍以內(nèi)，無(wú)其他伴隨癥狀，給予禁食、補(bǔ)液等對(duì)癥處理后次日即恢復(fù)正常。4例次(40%)出現(xiàn)輕度肝功能異常，經(jīng)觀察或?qū)ΠY處理，24 h后復(fù)查明顯好轉(zhuǎn)。

(3)膽道感染:3例次(30%)術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0～38.6℃，考慮為術(shù)中膽道碎石及反復(fù)沖洗引起的逆行感染所致。其中1例次(10%)出現(xiàn)輕度急性膽管炎表現(xiàn)(發(fā)熱、輕微上腹痛伴白細(xì)胞升高及肝功能異常)。所有病人經(jīng)抗感染治療后均好轉(zhuǎn)。

(4)膽道出血:3例次(30%)碎石過(guò)程中出現(xiàn)膽管壁少量滲血，經(jīng)生理鹽水反復(fù)沖洗后均自行停止。術(shù)后未發(fā)生膽道出血。

(5)其他不良事件:所有病人均未發(fā)生操作相關(guān)的胰腺炎、消化道穿孔、消化道出血等其他并發(fā)癥。

四、術(shù)后隨訪

所有病人在取盡結(jié)石后2～3個(gè)月入院復(fù)查并取出膽管支架。隨訪6～12個(gè)月，行上腹部CT或MRCP檢查均提示無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

討 論

臨床上常見(jiàn)的困難膽管結(jié)石特征包括結(jié)石大小(長(zhǎng)徑＞1.5 cm)、數(shù)量、異常形狀、位置(肝內(nèi)膽管、膽囊管內(nèi))及解剖因素(膽管狹窄、S型膽總管、外科手術(shù)改道)等。其治療方法包括ERCP及外科手術(shù)。在處理困難結(jié)石時(shí)，常規(guī)ERCP通常難以成功取石，需采用更復(fù)雜的操作，包括括約肌切開(kāi)、球囊擴(kuò)張、機(jī)械碎石等技術(shù)[4]。成功取石所需ERCP次數(shù)相應(yīng)明顯增加，成功率及安全性也會(huì)隨之降低。外科手術(shù)雖然很大程度提高取石成功率，但手術(shù)創(chuàng)傷大，重復(fù)性差，對(duì)于存在手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)的病人應(yīng)用受限。2007年，Chen等[5]首次報(bào)道采用SpyGlass作為經(jīng)口膽道鏡治療膽道疾病后，因其簡(jiǎn)便直觀的操作很快得以推廣。2015年推出的新一代SpyGlass DS在成像質(zhì)量及操作性上有了大幅改進(jìn)。其可直視下行液電碎石或激光碎石，從而提高困難結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率、治愈率及安全性[6]。

本研究在公認(rèn)的困難膽管結(jié)石基礎(chǔ)上，進(jìn)一步篩選了復(fù)雜膽管結(jié)石病人，包括膽管多發(fā)巨大結(jié)石且長(zhǎng)徑＞3.0 cm者、膽總管充滿性結(jié)石延至肝內(nèi)膽管(鑄型結(jié)石)、膽總管結(jié)石合并膽囊管結(jié)石病人以及膽總管可疑結(jié)石伴膽管不明原因擴(kuò)張。所有病人均有既往ERCP或外科手術(shù)治療失敗史。SpyGlass DS視覺(jué)診斷的幫助下，對(duì)各類復(fù)雜膽管結(jié)石均明確診斷。同時(shí)確診3例膽總管結(jié)石合并膽囊管結(jié)石的病人，解釋了這些病人反復(fù)行ERCP始終無(wú)法取盡結(jié)石的原因。值得注意的是，SpyGlass DS的高質(zhì)量成像效果及靈活的操作性還有助于復(fù)雜膽管結(jié)石合并膽道腫瘤性疾病的鑒別診斷。Tieu等[7]報(bào)道使用SpyGlass DS對(duì)膽管良、惡性狹窄進(jìn)行視覺(jué)分析的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)97.2%。另一項(xiàng)單中心大樣本的研究中，Minami等[8]報(bào)道使用SpyGlass DS的視覺(jué)診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別達(dá)到94.7%、83.3%和90.8%。本研究1例膽總管結(jié)石病人在SpyGlass DS直視下取石的同時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)存在大量黏凍狀物質(zhì)，繼續(xù)進(jìn)鏡檢查診斷為膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤，于術(shù)后第3天接受外科手術(shù)治療。術(shù)后病理檢查結(jié)果確診為膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤伴局部癌變。另1例病人CT和MRCP檢查均提示膽總管不明原因擴(kuò)張，常規(guī)ERCP檢查時(shí)診斷為膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤可能。進(jìn)一步SpyGlass DS直視下確診為膽囊管低位開(kāi)口、結(jié)石游走于膽囊管及膽總管間。進(jìn)鏡至肝內(nèi)膽管，排除膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤可能，從而避免額外的外科手術(shù)干預(yù)。由此可見(jiàn)，基于SpyGlass DS較高的視覺(jué)診斷率，建立與此相關(guān)的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)后，將有助于復(fù)雜膽管結(jié)石合并膽道腫瘤的鑒別。

常規(guī)ERCP技術(shù)往往難以成功治療困難膽管結(jié)石。2015年經(jīng)口膽道鏡專家共識(shí)推薦此種情況采用ERCP聯(lián)合經(jīng)口膽道鏡直視下行碎石取石術(shù)[9]。相比于其他經(jīng)口膽道鏡，SpyGlass DS的最大優(yōu)勢(shì)在于腔內(nèi)清晰的成像及靈活的操作，使術(shù)者在直視下使用液電碎石或激光碎石技術(shù)，有效、安全地治療結(jié)石。在操作過(guò)程中，可引導(dǎo)電極或光纖精確到達(dá)結(jié)石表面后釋放能量，避免損傷膽管壁。研究表明，幾乎所有常規(guī)ERCP治療失敗的結(jié)石都可通過(guò)此方法完成碎石取石，從而避免外科手術(shù)。本研究5例因存在手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)而堅(jiān)持通過(guò)ERCP治療膽管結(jié)石，此前分別接受過(guò)1～6次的ERCP治療均未能成功取出結(jié)石。另有1例首選開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中因肝十二指腸韌帶周圍嚴(yán)重門靜脈海綿樣變而無(wú)法解剖出膽管，中止手術(shù)。6例復(fù)雜膽管結(jié)石病人均通過(guò)SpyGlass DS聯(lián)合ERCP直視下成功碎石并取出結(jié)石。提示該技術(shù)不但是常規(guī)ERCP的補(bǔ)充，也可作為不適合外科手術(shù)或外科手術(shù)取石失敗的有效替代方案。8例共接受10次操作，總體技術(shù)成功率100%(8/8例)，與國(guó)外報(bào)道的85%～100%[8,10]相似。一期取石成功率50%(4/8例)，低于國(guó)外報(bào)道的85%[11]。這可能與本研究所選取的病人均為常規(guī)ERCP乃至外科手術(shù)治療失敗或診斷尚不明確的復(fù)雜病例有關(guān)，也與碎石技術(shù)的選擇有關(guān)。本研究選取的膽總管結(jié)石合并膽囊管結(jié)石、長(zhǎng)徑＞3.0 cm的巨大結(jié)石或鑄型結(jié)石病人，都存在以下特點(diǎn):①插管、通過(guò)導(dǎo)絲困難；②碎石、取石耗時(shí)長(zhǎng)；③取石空間狹小等。這些情況都可能造成SpyGlass DS無(wú)法一次取盡結(jié)石。此外，因液電碎石設(shè)備輕便、簡(jiǎn)單易用，故本研究首選該方法。部分質(zhì)硬結(jié)石需激光才能成功碎石。Veld等[12]報(bào)道不同碎石方法的比較，激光碎石、液電碎石治療復(fù)雜膽管結(jié)石的成功率分別為95.1%和88.4%。雖然激光碎石設(shè)備龐大、操作相對(duì)復(fù)雜，但在治療困難結(jié)石時(shí)可能效果更優(yōu)。值得一提的是，激光碎石因其能量較大，穿透力強(qiáng)，務(wù)必在視野清晰的情況下直接指向結(jié)石激發(fā)，以免造成膽管壁穿孔、出血等并發(fā)癥。

SpyGlass DS碎石取石術(shù)針對(duì)的結(jié)石情況更復(fù)雜，操作難度高且耗時(shí)長(zhǎng)。因此，術(shù)后不良事件的發(fā)生率明顯高于常規(guī)ERCP取石術(shù)，其中膽管炎的發(fā)生率最高(0～14%)[7,13]。本研究膽管炎發(fā)生率為10%(1/10)，這可能與操作時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中需不斷沖洗膽管造成膽管高壓有關(guān)。因此，推薦術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。另一常見(jiàn)不良事件為ERCP操作相關(guān)胰腺炎。本研究病人均未發(fā)生ERCP后胰腺炎，考慮與大部分病人既往接受過(guò)ERCP及括約肌切開(kāi)術(shù)有關(guān)。其他輕微不良事件還包括發(fā)熱、上腹痛、肝功能異常、術(shù)中膽管壁滲血，通常可自行緩解而無(wú)需特別處理。

綜上所述，SpyGlass DS有較高的視覺(jué)診斷成功率和取石成功率，同時(shí)具備微創(chuàng)、安全等諸多優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于困難膽管結(jié)石，尤其是常規(guī)ERCP或外科手術(shù)不能處理、難以確診的復(fù)雜情況，可考慮采用SpyGlass DS治療。當(dāng)然，本研究是樣本量較小的回顧性研究，未來(lái)仍需進(jìn)一步大樣本、多中心的臨床研究來(lái)證實(shí)。