鄭元娟，王崇全，2

冠狀動(dòng)脈痙攣(coronary artery spasm，CAS)是由于心外膜較大的冠狀動(dòng)脈突發(fā)異常收縮致管腔部分或完全閉塞造成心肌缺血引起的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致心肌梗死和猝死等[1]。冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可發(fā)生在無(wú)管腔狹窄的血管，也可發(fā)生本身存在冠狀動(dòng)脈狹窄的血管；既可為局灶性血管收縮，也可為彌漫性血管收縮。研究表示大部分冠狀動(dòng)脈痙攣病人預(yù)后良好，只有不到5%的病例發(fā)展為急性心肌梗死(AMI)[2]。冠狀動(dòng)脈痙攣在臨床上常見(jiàn)，但由于冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致猝死較為罕見(jiàn)。本研究就我院收治的1例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后再發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣致心臟搏停的病例報(bào)道如下。

1 資 料

病人，男，59歲，因胸痛2個(gè)月余，加重9 h，心臟搏停后3 h入院。病人近2個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)胸骨后燒灼樣疼痛，向咽喉部放射，多于05：00左右發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘自行緩解，不伴呼吸困難、暈厥等癥狀。2020年5月30日于我院治療，胸痛發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05 mV，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.2～0.5 mV(見(jiàn)圖1)，急查超敏肌鈣蛋白I(cTnI)5.646 μg/L，考慮冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性下壁ST段抬高型心肌梗死。2020年6月1日行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，三支病變，前降支中段85%～90%彌漫性狹窄，第一對(duì)角支開(kāi)口及近段90%節(jié)段性狹窄，回旋支遠(yuǎn)段80%節(jié)段性狹窄，中間支近端60 %～90%狹窄(見(jiàn)圖2)，右冠狀動(dòng)脈中段動(dòng)脈硬化，右冠狀動(dòng)脈中段80%節(jié)段性狹窄，遠(yuǎn)段50%局限性狹窄。術(shù)中于前降支和中間支各植入1枚雷帕霉素藥物洗脫支架(見(jiàn)圖3)，術(shù)后常規(guī)雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂和抗缺血診療。2020年6月16日00：00時(shí)病人再發(fā)胸痛，心電圖表現(xiàn)為竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05 mV(見(jiàn)圖4)，使用硝酸甘油后胸痛緩解，心電圖正常(見(jiàn)圖5)。2020年6月16日06：00時(shí)于就診過(guò)程中突發(fā)意識(shí)喪失、阿-斯綜合征，心電監(jiān)護(hù)為心室顫動(dòng)，診斷為心搏驟停，立即胸外心臟按壓、電除顫，約5 min恢復(fù)自主心律，在體外膜肺氧合(ECMO)輔助治療下行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病，三支病變，前降支近段和中間支近段嚴(yán)重痙攣(見(jiàn)圖6)，術(shù)中使用硝酸甘油，血管痙攣明顯減輕(見(jiàn)圖7)。在冠狀動(dòng)脈介入常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊(合貝爽)，每次90 mg，每日2次，胸痛未再發(fā)作，病情穩(wěn)定，辦理出院。既往史：有長(zhǎng)期吸煙史，否認(rèn)高血壓病、糖尿病。目前隨訪(fǎng)半年，病人已戒煙，規(guī)律服藥，胸悶、胸痛未再發(fā)。

圖2 PCI術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果(冠狀動(dòng)脈造影提示前降支和中間支中段明顯狹窄)

圖3 PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果(冠狀動(dòng)脈造影提示前降支和中間支狹窄消失)

圖4 PCI術(shù)后再發(fā)胸痛時(shí)心電圖結(jié)果

圖5 PCI術(shù)后胸痛緩解后心電圖結(jié)果

圖6 心臟驟停發(fā)生后冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果(冠狀動(dòng)脈造影提示前降支和中間支近段嚴(yán)重痙攣)

圖7 心臟驟停發(fā)生后冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用硝酸甘油后冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果(冠狀動(dòng)脈造影提示前降支和中間支近段痙攣緩解)

2 討 論

冠狀動(dòng)脈痙攣病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。大部分認(rèn)為冠狀動(dòng)脈痙攣預(yù)后良好，但心絞痛復(fù)發(fā)率較高。深入了解冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)病機(jī)制及采取積極治療手段能較大程度改善病人預(yù)后。

冠狀動(dòng)脈痙攣的主要危險(xiǎn)因素為年齡(40～70歲)、吸煙、高血壓、低密度脂蛋白膽固醇、糖尿病和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，其誘因包括精神情緒壓力、飲酒、鎂缺乏和使用刺激性藥物(可卡因、苯丙胺等)、擬交感神經(jīng)藥(腎上腺素、去甲腎上腺素等)、擬副交感神經(jīng)藥(美甲膽堿、毛果蕓香堿等)、血管收縮藥(β受體阻滯劑、抗偏頭痛藥物等)和麥角生物堿(麥角新堿、麥角胺等)[3]。戒煙是預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣的重要手段，控制危險(xiǎn)因素及避免誘發(fā)因素有利于減少冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。

冠狀動(dòng)脈痙攣是由血管平滑肌高反應(yīng)性與短暫作用于高反應(yīng)性血管平滑肌刺激兩者之間的相互作用的結(jié)果，包括自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、內(nèi)皮功能障礙、炎癥、氧化應(yīng)激、動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成和遺傳易感性等。

研究表明，午夜或休息時(shí)頻發(fā)的冠狀動(dòng)脈痙攣與迷走神經(jīng)最高活性及乙酰膽堿的誘導(dǎo)有關(guān)，夜間快速眼動(dòng)期發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣缺血發(fā)作后兒茶酚胺水平升高，以迷走神經(jīng)張力降低和腎上腺素能活動(dòng)增強(qiáng)為特征，交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性提升[4]。α受體阻滯劑不能有效控制冠狀動(dòng)脈痙攣癥狀，β-受體阻滯劑可增強(qiáng)血管收縮加重冠狀動(dòng)脈痙攣，而奈必洛爾具有高β1腎上腺素受體選擇性和產(chǎn)生一氧化氮(NO)促進(jìn)血管舒張的能力[2]。冠狀動(dòng)脈痙攣合并器質(zhì)性狹窄的病人，β受體阻滯劑的單一療法為Ⅲ類(lèi)推薦[5]。

正常功能內(nèi)皮產(chǎn)生的NO通過(guò)抑制血管收縮物質(zhì)(如血管緊張素Ⅱ和內(nèi)皮素1)的釋放促進(jìn)血管舒張。由于功能失調(diào)的內(nèi)皮型NO合酶而導(dǎo)致NO的缺乏，引起冠狀動(dòng)脈痙攣病人血管收縮；而內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張劑會(huì)促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血管舒張，如硝酸酯類(lèi)對(duì)血管痙攣性心絞痛具有高敏感性，其可擴(kuò)張靜脈及冠狀動(dòng)脈，降低心室充盈壓，增強(qiáng)心肌缺血區(qū)域的心內(nèi)膜下灌注。硝酸甘油是緩解冠狀動(dòng)脈痙攣急性發(fā)作的主要方法[6]，而對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣的慢性治療，長(zhǎng)效硝酸鹽對(duì)抑制急性心絞痛發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)較為重要[3]。鈣通道阻滯劑(CCB)通過(guò)抑制L型鈣通道的鈣流入，刺激硝酸鹽生成NO促進(jìn)外周動(dòng)脈和心肌血管舒張。二氫吡啶類(lèi)CCB(例如地爾硫卓和維拉帕米)和非二氫吡啶類(lèi)CCB可減少冠狀動(dòng)脈痙攣復(fù)發(fā)[7]。冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)作頻繁，單藥治療無(wú)效時(shí)，加用一種血管擴(kuò)張劑是非常有必要的，例如長(zhǎng)效硝酸鹽、尼可地爾和其他類(lèi)型的CCB聯(lián)用[5]。研究表明，他汀類(lèi)藥物具有改善內(nèi)皮功能及抗氧化劑活性作用，在抑制冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)作和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面具有積極作用[8]。

Lewis等首先提出炎癥與冠狀動(dòng)脈痙攣之間有關(guān)；吸煙與慢性炎癥有關(guān)，是冠狀動(dòng)脈痙攣的主要危險(xiǎn)因素。最近研究表明，冠狀血管外膜和脂肪組織具有炎癥作用，可導(dǎo)致外膜血管形成增加，Rho激酶活性增加，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生[4，9]。

氧自由基通過(guò)降解內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO刺激血管收縮和造成內(nèi)皮損傷。研究發(fā)現(xiàn)，硫氧還蛋白(一種氧活性劑的標(biāo)志)水平的增加，以及維生素C和維生素E等抗氧化劑水平的降低，表明氧化應(yīng)激在冠狀動(dòng)脈痙攣中發(fā)揮作用。鎂和抗氧化劑(如維生素C和維生素E)有助于冠狀動(dòng)脈痙攣的管理[1]。

冠狀動(dòng)脈痙攣和動(dòng)脈粥樣硬化是心血管疾病的不同的臨床類(lèi)型，具有共同危險(xiǎn)因素，例如男性、吸煙、hs-CRP升高、血脂異常和糖尿病。兩者可共存并相互影響，冠狀動(dòng)脈痙攣會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，并通過(guò)血小板活化觸發(fā)血栓形成，增加纖維蛋白肽A的分泌。關(guān)于阿司匹林的使用具有爭(zhēng)議性，小劑量阿司匹林(每天<100 mg)通過(guò)抑制血栓烷A2導(dǎo)致血管舒張，可預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣急性發(fā)作；大劑量阿司匹林通過(guò)阻斷前列環(huán)素的產(chǎn)生導(dǎo)致血管收縮，可能會(huì)加重病情。最近研究表明，冠狀動(dòng)脈病變的支架血管成形術(shù)不會(huì)影響在病變遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈痙攣復(fù)發(fā)[10-11]。

盡管大部分冠狀動(dòng)脈痙攣經(jīng)藥物治療后有所緩解，但頑固性心絞痛仍占10%～20%。目前對(duì)存在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣建議使用支架血管成形術(shù)以及交感神經(jīng)切除術(shù)或植入式心臟除顫器(ICD)。PCI術(shù)后的冠狀動(dòng)脈痙攣病人預(yù)后受益有限，臨床結(jié)局并不能改善。在非阻塞性病變病人中，PCI術(shù)預(yù)防血管痙攣性心絞痛的療效尚不明確[4]。目前關(guān)于PCI術(shù)后不同支架引起冠狀動(dòng)脈痙攣的研究尚且不足，一項(xiàng)研究表明，第2代藥物植入支架誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣可能性小，在預(yù)防PCI術(shù)后心搏事件方面比第1代藥物植入支架或裸金屬支架更有效，更安全[12]。

交感神經(jīng)切除術(shù)或植入式ICD的適應(yīng)證僅限于心臟驟停幸存者和發(fā)作室性心律失常等危及生命的情況。目前，尚無(wú)將ICD植入用作冠狀動(dòng)脈痙攣一級(jí)預(yù)防的建議。在二級(jí)預(yù)防中，現(xiàn)有證據(jù)表明，ICD可使心源性猝死冠狀動(dòng)脈痙攣病人獲益。交感神經(jīng)切除術(shù)仍是治療重度難治性冠狀動(dòng)脈痙攣較有前景的方法。由于目前只報(bào)道了少數(shù)病例具有極好的效果，需要更深入研究才能評(píng)估是否適用于臨床。

本例病人反復(fù)再發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣存在以下特點(diǎn)，多在凌晨發(fā)作，符合冠狀動(dòng)脈痙攣的晝夜節(jié)律變異性特征，病理生理機(jī)制是自主神經(jīng)調(diào)節(jié)參與；病人長(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂，且與慢性炎癥發(fā)生有關(guān)，存在嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化也可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。本例病人突發(fā)血管痙攣性心絞痛，使用硝酸甘油后胸痛緩解，心電圖也恢復(fù)正常。硝酸酯類(lèi)藥物為緩解冠狀動(dòng)脈痙攣急性發(fā)作的首選藥物。該病人PCI術(shù)后服用一種CCB類(lèi)(地爾硫卓)藥物癥狀控制欠佳，再發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，也證實(shí)了之前研究，PCI術(shù)并不能有效阻止冠狀動(dòng)脈痙攣的復(fù)發(fā)并對(duì)預(yù)后改善也存在局限性。針對(duì)該病人反復(fù)發(fā)作冠狀動(dòng)脈痙攣，予以CCB聯(lián)合長(zhǎng)效硝酸酯(欣康)，尼可地爾對(duì)控制疾病復(fù)發(fā)具有重要意義。對(duì)于ICD植入的適應(yīng)證及預(yù)后評(píng)估還需更多臨床研究支持。目前隨訪(fǎng)半年，病人未再發(fā)胸痛癥狀。

綜上所述，臨床上PCI術(shù)后反復(fù)發(fā)作心絞痛的病人除考慮冠狀動(dòng)脈支架治療狹窄或預(yù)防血栓形成外，冠狀動(dòng)脈痙攣不容忽視，在常規(guī)抗動(dòng)脈硬化、調(diào)脂、抗缺血治療外使用一種CCB類(lèi)(地爾硫卓)仍控制欠佳時(shí)，聯(lián)合血管擴(kuò)張劑控制痙攣發(fā)作是必要的，同時(shí)避免誘因以及控制危險(xiǎn)因素必不可少。