劉永升，鄭明奇，劉 剛，劉 梅，宋春梅，陳 潔，魏 梅

非阻塞性冠狀動脈疾病的特征是動脈粥樣硬化斑塊引起的管腔狹窄小于50%，雖然不會阻塞血流或引起心絞痛癥狀[1]，但也會導致不良預后。越來越多的證據(jù)表明，非阻塞性冠狀動脈疾病與不良心血管事件的高風險相關[2]。因此，確定非阻塞性冠狀動脈疾病病人的風險預測因子具有重要意義。本研究選取早發(fā)非阻塞性冠狀動脈疾病病人為研究對象，通過隨訪觀察，分析不良心血管事件的預后危險因素，為改善早發(fā)非阻塞性冠狀動脈疾病病人預后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年3月—2017年12月于河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院住院診斷為急性冠脈綜合征(ACS)且冠狀動脈造影檢查提示冠狀動脈狹窄<50%的病人為研究對象。入選標準：①根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)；②年齡男性≤50歲，女性≤55歲；③冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈狹窄<50%；④知情同意研究方案和臨床及血管造影隨訪方案，并簽署知情同意書。排除標準：已知冠狀動脈狹窄≥50%的病人，包括既往冠狀動脈血運重建術的病人；嚴重心肌?。恢囟劝昴げ⌒枰饪剖中g治療；患有其他系統(tǒng)嚴重疾病，如惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、結締組織疾?。粐乐馗文I功能不全；失訪或臨床資料不全病人。

1.2 數(shù)據(jù)收集及樣本檢測 收集病人年齡、性別、既往病史、血紅蛋白、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、載脂蛋白A(ApoA)、載脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白(a)、纖維蛋白原、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、溶栓二聚體、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、血糖、血肌酐、血尿酸、同型半胱氨酸、左室射血分數(shù)(LVEF)等資料。所有入選病人入院后均運用標準Judkins技術進行冠狀動脈造影檢查，非阻塞性冠狀動脈疾病定義為冠狀動脈管腔狹窄<50%。

1.3 隨訪 出院后對其進行隨訪，隨訪方式為電話隨訪或門診隨訪，隨訪內(nèi)容為出院后心血管事件及服藥情況。心血管事件分為主要不良心血管事件(MACE)、小心血管事件，MACE包括死亡、非致死性心肌梗死，小心血管事件包括再發(fā)UAP。隨訪時間截至2018年12月31日。

2 結 果

2.1 隨訪期間心血管事件發(fā)生情況 隨訪(2.83±1.03)年，最終入選175例病人。根據(jù)病人是否發(fā)生心血管事件分為心血管事件組及非心血管事件組。其中心血管事件組27例，非心血管事件組148例。在隨訪期間，兩組均無死亡及非致死性心肌梗死發(fā)生，13例病人發(fā)生UAP，不存在性別差異。20例病人因UAP、胸痛、呼吸困難等原因再住院，其中女7例，男13例，男性比例高于女性，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.058)。詳見表1。

表1 175例病人隨訪期間心血管事件發(fā)生情況 單位：例

2.2 兩組臨床資料比較 心血管事件組年齡小于非心血管事件組，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.051)。心血管事件組合并糖尿病比例、陳舊性心肌梗死比例高于非心血管事件組，載脂蛋白A、載脂蛋白B、總膽固醇、LDL-C及LVEF水平低于非心血管事件組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 早發(fā)非阻塞性冠狀動脈疾病心血管事件的預后危險因素分析 以是否發(fā)生心血管事件為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標為自變量。多因素COX風險比例回歸模型分析顯示，糖尿病史(P<0.001)及陳舊性心肌梗死史(P=0.012)為早發(fā)非阻塞性冠狀動脈疾病心血管事件的獨立危險因素，而載脂蛋白A為保護性因素(P=0.006)。詳見表3。

表3 心血管事件影響因素的多因素COX風險比例回歸模型

3 討 論

非阻塞性冠狀動脈疾病心外膜動脈管腔狹窄<50%，一般認為不會導致冠狀動脈血流受限或缺血癥狀。因此，人們普遍認為有心肌缺血癥狀但冠狀動脈不存在阻塞性病變的病人預后相對良好[3]。但最近的證據(jù)表明，非阻塞性冠狀動脈疾病的存在及程度與高發(fā)的心血管事件風險相關。2013年Sharaf報道了參與WISE研究的女性非阻塞性冠狀動脈疾病病人的不良后果，在10年內(nèi)，12.8%的女性非阻塞性冠狀動脈疾病病人發(fā)生心血管死亡或心肌梗死[4]。2014年Maddox等[5]報道了一項大規(guī)模回顧性隊列研究，包括8 391例冠狀動脈正常病人和8 384例非阻塞性冠狀動脈疾病病人，發(fā)現(xiàn)有1～3條血管的非阻塞性冠狀動脈疾病病人1年心肌梗死發(fā)生率較其他病人明顯增加。Chow等[6]研究也證實，非阻塞性冠狀動脈疾病病人非阻塞性斑塊每增加一個節(jié)段，死亡風險增加6%。因此，非阻塞性冠狀動脈疾病病人的預后雖好于阻塞性冠狀動脈疾病病人，但心臟事件發(fā)生率較冠狀動脈正常病人明顯升高；盡管心血管事件的預后相對較好，但癥狀可能持續(xù)多年，能夠?qū)е路磸妥≡汉驮俟嘧⒅委焄7]。本研究入選的早發(fā)非阻塞性冠狀動脈疾病病人經(jīng)過(2.83±1.03)年的隨訪，沒有病人發(fā)生死亡及非致死性心肌梗死，原因可能為：非阻塞性冠狀動脈疾病的預后好于阻塞性冠狀動脈疾病病人；本研究入選病人年輕，并發(fā)癥少，心血管事件發(fā)生率低。

載脂蛋白A可組成高密度脂蛋白并維持其結構的穩(wěn)定與完整性[8]。薈萃分析表明，在接受他汀治療的病人中，HDL-C和載脂蛋白A水平均與心血管事件的風險呈負相關[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，與阻塞性冠狀動脈疾病相一致，載脂蛋白A與非阻塞性冠狀動脈疾病病人不良心血管事件也呈負相關，提示應該重視載脂蛋白A在非阻塞性冠狀動脈疾病中的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，與阻塞性冠狀動脈疾病相似，常規(guī)的危險因素對非阻塞性冠狀動脈疾病病人同樣有作用。糖尿病已被歸為冠心病的等危癥。研究表明，葡萄糖耐量異常、胰島素抵抗和高血糖與冠心病發(fā)病機制有關[10]。本研究中，糖尿病使早發(fā)非阻塞性冠狀動脈疾病病人的心血管事件風險增加了6.899倍(HR=6.899)，提示在早發(fā)非阻塞性冠狀動脈疾病病人中，糖尿病同樣是最重要的預后危險因素，需要加強血糖控制，從而改善預后。對非阻塞性冠狀動脈疾病心肌梗死病人的隨訪研究證實，非阻塞性冠狀動脈疾病心肌梗死病人心血管事件復發(fā)風險比無心血管疾病的一般人群要高[11]。約25%的非阻塞性冠狀動脈疾病心肌梗死病人在隨后的12個月內(nèi)會出現(xiàn)心絞痛，這與阻塞性急性心肌梗死病人報告的頻率相似[12]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，既往有陳舊性心肌梗死病史的年輕非阻塞性冠狀動脈疾病病人再發(fā)UAP及再住院的風險增加(HR=7.173)，提示應該重視早發(fā)非阻塞性冠狀動脈疾病的二級預防。

本研究為回顧性研究，證據(jù)水平不足，與隨機對照研究相比研究條件控制較差，早發(fā)非阻塞性冠狀動脈疾病病人例數(shù)較少，需加大樣本量進行進一步隨訪研究。且本研究未收集STEMI病人進行溶栓治療的比例，尚需進一步完善及分析其對預后的影響。