張君茹 張宏愛 劉小琴 趙小平

兒科急診是急診科的特殊分區(qū)，相對于其他急診區(qū)域而言，由于患者群體的特殊性，其醫(yī)療護理難度更高，這主要是因為小兒患者平均年齡小，認知和心理發(fā)育都不完善，對疾病的表達不準確，且對外界的不良刺激反應(yīng)敏感，承受能力差，尤其是在兒科急診這一緊張的醫(yī)療環(huán)境中，患兒容易產(chǎn)生醫(yī)療恐懼，情緒較難安撫，影響治療依從性，還會影響患兒家屬的情緒狀態(tài)和配合度，最終對治療效果產(chǎn)生不利影響[1-2]。隨著臨床護理理念的不斷進步，以疾病為中心的護理模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變到了以人為中心的護理模式，而醫(yī)院作為救死扶傷的醫(yī)療機構(gòu)，不僅要盡力消除患者機體上的痛苦，同時還應(yīng)從思想和情感方面體現(xiàn)對患者的關(guān)懷，即“人文關(guān)懷”理念[3]。隨著臨床學者對人文關(guān)懷理念在優(yōu)質(zhì)護理中重要意義的認識，人文關(guān)懷護理模式在臨床中也逐步建立和廣泛開展，該護理模式主要是通過以滿足患者和家屬的護理需求為出發(fā)點，讓患者充分感受到生理和心理的支持，最終促進患者身心健康[4]。然而在臨床中，急診患兒和家屬在疾病的不同時期其護理需求也不相同，因此在對患兒的關(guān)懷護理也不應(yīng)該一概而論，臨床護理人員需在患兒疾病不同時機為其提供不同的關(guān)懷護理服務(wù)。時機理論，是由加拿大學者Cameron[5]提出的一種理論模式，該模式主要是將患者疾病從診斷期到適應(yīng)期分為5個階段，強調(diào)患者照顧者的照顧體驗和需求隨疾病不同時期的變化而變化，因此在不同時期為患者提供適當?shù)淖o理干預，以滿足患者和照顧者的護理需求[6]。本研究基于時機理論對急診患兒制定開展關(guān)懷護理干預，旨在探究其具體應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2020年4月—2021年5月急診收治的120例患兒為研究對象。納入條件：兒科急診治療患兒；患兒年齡3～14周歲；患兒認知智力發(fā)育水平基本正常，能與家屬和醫(yī)護人員進行簡單語言溝通；至少有1名監(jiān)護人（患兒父母）陪同就診。排除條件：無父母陪同就診患兒；中途離院患兒；智力、聽力障礙無法進行簡單溝通的患兒；家長存在交流溝通障礙無法配合研究。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫(yī)學倫理原則（知情原則和保密原則），且經(jīng)我院倫理委員會批準同意，入選患兒家屬均簽署研究知情同意書。將患兒按基本資料匹配原則分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中男33例，女27例 ；平均年齡6.79±2.31歲；疾病分類：內(nèi)科26例，外科26例，其他8例。觀察組中男34例，女26例；平均年齡6.83±2.26歲；疾病分類：內(nèi)科27例，外科24例，其他9例。兩組患兒性別、年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 患兒在入院后進行常規(guī)急診護理干預?；純旱竭_急診后，急診護理人員及時分診，指引患兒家屬去相關(guān)科室就診，遵醫(yī)囑對患兒實施各項治療護理工作，向家屬解釋治療護理操作注意事項，講解用藥及不良反應(yīng)，根據(jù)患兒出現(xiàn)的癥狀遵醫(yī)囑進行對癥處理。

1.2.2 觀察組 患兒在急診就診期間采取基于時機理論的關(guān)懷護理，具體方案如下。

（1）成立關(guān)懷護理小組：由研究者負責，在急診科護士長領(lǐng)導下，在兒科急診成立關(guān)懷護理小組，由護士長擔任組長，兒科急診全體護理人員為組員，邀請院內(nèi)護理部領(lǐng)導，護理專家和護士長通過開展護理人文關(guān)懷系列講座對兒科急診全體護理人員進行研究培訓，培訓內(nèi)容包括時機理論、關(guān)懷理論、關(guān)懷能力、護理禮儀、護理人際溝通、護士職業(yè)道德和職業(yè)行為、護理人文精神、護理與倫理等。此外，定期對兒科急診護理人員進行專科理論知識和操作技能培訓考核，對考核不合格護士進行二次考核直至合格，不斷提升護士專科能力。

（2）改善兒科急診環(huán)境：合理設(shè)計兒科急診診療環(huán)境，如在搶救室中放置可移動救護床，方便外出檢查，輸液區(qū)放置輸液椅和輸液小床，方便急診輸液時患兒休息，在候診區(qū)域和輸液區(qū)域以及觀察室等地方安裝電視，播放患兒喜歡的動畫片或就診注意事項宣教，墻面粘貼深受患兒喜歡的動畫片人物畫或卡通貼紙，創(chuàng)造樂園式病房，就診區(qū)各區(qū)域都設(shè)計指示路牌，如喂養(yǎng)室、開水間、衛(wèi)生間等，并在相應(yīng)位置粘貼和懸掛提醒標識如“小心燙傷”“小心摔倒”“正在使用”等，將導診臺設(shè)計在中心區(qū)域方便尋找。

（3）疾病發(fā)生和診斷期護理：在該時期患兒家屬最迫切的護理需求為盡快為患兒診斷、完成相關(guān)檢查、控制急危癥狀，在情感方面，護士應(yīng)該重點關(guān)注患兒和家屬對于急診環(huán)境的情感反應(yīng)。因此護士對患兒和家屬的關(guān)懷護理出發(fā)點也應(yīng)從最迫切的護理需求出發(fā)。接診患兒后，急診護士分工合作，收集病史和緊急處理同步進行，1名護士收集患兒病史資料，1名護士配合醫(yī)師處理相關(guān)緊急癥狀，實施建立靜脈通路、吸氧、采血化驗、心電監(jiān)護等急救措施。針對醫(yī)師開出的相關(guān)檢查，護士詳細告知具體位置、檢查流程和注意事項，幫助患兒家屬熟悉就診環(huán)境，同時根據(jù)檢查內(nèi)容幫助家屬規(guī)劃各項檢查的順序。在此過程中，針對患兒家屬的焦慮、恐慌心理，護士予以理解，耐心告知相關(guān)問題，適當安撫患兒家屬，告知其家長的情緒狀態(tài)會影響到患兒的身心應(yīng)激反應(yīng)，引導家屬保持冷靜，避免與患兒家屬沖突。

（4）疾病治療期護理：該時期患兒家屬最迫切的護理需求為通過各項治療盡快緩解病情穩(wěn)定患兒生理狀態(tài)，且擔心患兒的治療效果和預后。在此時期，護士應(yīng)及時遵醫(yī)囑為患兒實施各項治療，在病情觀察中提高責任意識，主動巡視，主動觀察，避免在家屬詢問和呼叫時才應(yīng)答，在對患兒進行治療護理操作及病情觀察巡視的過程中，護士主動與患兒打招呼，通過微笑、撫摸、擁抱，運用兒童語言對患兒進行言語夸獎減輕患兒對護士的恐懼， 進行操作時首先向家屬做好解釋工作，講明該操作的必要性和治療意義，針對一些無創(chuàng)性操作如霧化吸入，護士向患兒進行簡單示范，強調(diào)不會產(chǎn)生疼痛，以取得患兒配合，針對一些有創(chuàng)性操作，如靜脈注射、肌內(nèi)注射、輸液等，護士應(yīng)選擇好穿刺部位，爭取一次穿刺成功，遇穿刺困難的患兒時，請求穿刺技術(shù)較好的同事協(xié)助，針對不配合且哭鬧抗拒行為表現(xiàn)明顯的患兒，護士可尋求家屬幫助，讓家屬去引導患兒，同時對家屬的配合表示感謝，增強家屬的協(xié)助作用。

（5）轉(zhuǎn)出期護理：患兒病情控制后通常轉(zhuǎn)入兒科住院病房或離院觀察。在該時期，患兒家屬最迫切的護理需求為如何預防疾病的再次發(fā)生，轉(zhuǎn)出后注意事項等。因此在該時期關(guān)懷護理的重點為滿足患兒家屬的信息需求。護士主動向患兒家屬講解患兒疾病的日常注意事項和預防措施，運用恰當?shù)恼Z言解釋疾病可能帶來的后遺癥和對預后的影響，指導家屬在出院后糾正患兒不良生活習慣，飲食的不健康行為，提高家屬對患兒的照護能力。需要轉(zhuǎn)入兒科病房住院治療的患兒，護士應(yīng)陪同家屬一同轉(zhuǎn)運，選取合適的轉(zhuǎn)運工具，準備好充足的相關(guān)藥物和設(shè)備，保證患兒轉(zhuǎn)運安全、平穩(wěn)、迅速。

1.3 觀察指標

（1）情緒： 選用Broome等編制的兒童醫(yī)療恐懼量表（CMFS）[7]評估患兒治療情緒。該量表經(jīng)修訂后包括醫(yī)療環(huán)境恐懼（4個條目）、醫(yī)療操作恐懼（4個條目）和自我恐懼（5個條目）3個維度，共13個條目，每個條目采用3級評分，1分表示不恐懼，3分表示非常恐懼，得分越高，表明患兒恐懼心理越嚴重。

（2）治療配合度：選用Frankl治療依從性量表[8]和 Houpt行為量表[9]對患兒治療配合度進行評估。Frankl治療依從性量表評分標準為：治療時拒絕/痛苦為1分，治療時不合作/不情愿為2分，治療時合作但冷漠為3分，治療時主動合作且享受為4分。Houpt行為量表評分標準為：治療時完全無法進行或失敗為1分，治療時經(jīng)常被打斷且部分完成為2分，治療時偶爾被打斷但最終完成為3分，治療中雖然困難但不間斷且最終完成為4分，治療中有輕微抵抗但不影響為5分，治療順利沒有反抗為6分。兩個量表均為得分越高，表明患兒配合度越高。

（3）護理滿意度：患兒轉(zhuǎn)出急診前采用自制的兒科急診護理工作滿意度調(diào)查問卷調(diào)查患兒家屬對護理工作的滿意度。問卷包括診療環(huán)境、護理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、人文關(guān)懷、健康教育5個方面，每個方面均有4個條目，每個條目由“非常不滿意”到“非常滿意”采用Likert 5級評分（1～5分），得分越高，表明患兒家屬對該方面護理工作滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒醫(yī)療恐懼評分比較

采取基于時機理論的關(guān)懷護理后，觀察組患兒醫(yī)療恐懼各維度評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒醫(yī)療恐懼評分比較（分）

2.2 兩組患兒治療配合度比較

采取基于時機理論的關(guān)懷護理后，觀察組患兒Frankl治療依從性評分和Houpt行為評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒治療配合度比較（分）

2.3 兩組患兒家屬護理滿意度評分比較

采取基于時機理論的關(guān)懷護理后，觀察組患兒家屬各方面護理工作滿意度評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒家屬護理滿意度評分比較（分）

3 討論

急診科在醫(yī)療服務(wù)體系中占據(jù)著重要地位，是醫(yī)院中危重癥患者最多、病種最多和醫(yī)療護理任務(wù)最重的科室，同時也是醫(yī)患矛盾和暴力事件高發(fā)的科室[10]。兒科急診是急診科重要的分區(qū)，為小兒急性疾病患者所設(shè)立，臨床研究指出，患兒醫(yī)療恐懼的產(chǎn)生歸根到底是因為患兒認知有限再加上本身機體的不適，面對陌生的醫(yī)療環(huán)境時具有強烈的不安全感，因此，為患兒盡力營造一個安全、和諧的醫(yī)療環(huán)境，治療護理中充分表達情感和支持，對改善患兒的治療情緒和治療配合度具有重要意義[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒經(jīng)過干預后，醫(yī)療恐懼評分低于對照組，治療依從性評分和治療行為評分高于對照組，這一結(jié)果提示基于時機理論的關(guān)懷護理能夠有效緩解急診患兒的不良情緒，提高患兒的治療依從性，改善患兒治療行為。呂天歌等[12]的相關(guān)研究指出，通過對急診患兒和家屬進行有效的護理干預，促進急診患兒生理適應(yīng)性和心理適應(yīng)性的提高，能夠減輕患兒心理應(yīng)激，提高患兒醫(yī)療依從性，還能夠穩(wěn)定家屬情緒，改善醫(yī)患關(guān)系。然而由于兒科急診護理工作繁忙，護患關(guān)系緊張和患兒護理難度大等因素，部分兒科護士通常忽略對患兒的心理干預，在護理工作中也缺少主動性。臨床相關(guān)調(diào)查顯示[13]，急診護士的總體人文關(guān)懷能力整體處于低等水平，這主要是因為急診工作量大，工作節(jié)奏快，患者流動性高，護士配比不足，在這些因素下導致了急診護士對實施關(guān)懷護理缺乏耐心。而本研究基于時機理論對患兒和家屬進行關(guān)懷護理，首先對兒科急診護士人文關(guān)懷護理能力進行了培訓和提升，能夠有效保證關(guān)懷護理措施的有效開展。然后在整個疾病就診治療期和整體護理工作中，基于患兒家屬當下最迫切的需求開展關(guān)懷護理，尤其是在患兒疾病治療期，護士發(fā)揮主動服務(wù)意識，一方面通過提升自己的專業(yè)技能，為患兒提供高水平的治療護理操作，以盡量減少患兒的生理痛苦，另一方面通過微笑服務(wù)，在病情巡視過程中主動與患兒打招呼和交流，以減輕患兒的恐懼感，拉近與患兒的距離，最終促進患兒治療情緒的改善和治療依從性的提高。此外，在進行治療護理操作過程中，護士重視對患兒和家屬的解釋工作，注重護理告知，充分尊重患兒和家屬的人格尊嚴，還能夠調(diào)動患兒家屬的積極性，引導患兒家屬積極配合護理工作，協(xié)助完成治療，也能夠促進患兒治療行為的改善。

提高患者的滿意度是醫(yī)療護理服務(wù)的目標之一。李林等[14]相關(guān)研究指出，在急診中樹立以人為本的護理服務(wù)理念，為患者提供溫馨的急診環(huán)境，增加護患之間人性化的溝通，強化對患者的細節(jié)管理，能夠有效增加廣大患者對醫(yī)療護理服務(wù)的滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒經(jīng)過干預后患兒家屬對各方面護理工作滿意度高于對照組，這一結(jié)果提示基于時機理論的關(guān)懷護理能夠有效提升兒科急診患兒家屬的護理滿意度。以前由于醫(yī)療護理工作的繁重，急診護士往往重技術(shù)而輕服務(wù)，雖然急診護士具有過硬的護理技術(shù)，但也無法給患兒舒適的就醫(yī)體驗。本研究基于時機理論對患兒和家屬進行關(guān)懷護理，通過改善兒科急診環(huán)境和提高護理人員關(guān)懷護理服務(wù)能力和意識，在患兒疾病各個時期為其和家屬提供了優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，在疾病診斷期通過幫助患兒家屬盡快熟悉急診就醫(yī)環(huán)境，指導和協(xié)助家屬快速完成各項檢查，盡快診斷，在疾病治療期樹立責任意識，治療護理過程中積極解釋、耐心引導，在轉(zhuǎn)出期通過健康教育充分滿足患兒家屬的護理需求，因此最終促進了患兒家屬對護理工作滿意度的提升。孫琳等[15]的相關(guān)研究指出，通過在急診中開展人文關(guān)懷護理模式，通過創(chuàng)建人文環(huán)境，評估患者需求，規(guī)范護患溝通和健康教育，關(guān)注身心舒適等措施，能夠有效提升患者對人文關(guān)懷護理的滿意度。此外，本研究在對患兒和家屬進行關(guān)懷護理服務(wù)的過程中，在時機理論的理念引導下同時也更重視患兒家屬不同時期的不同護理需求，能夠在最佳時間為患兒和家屬提供當下所需的護理服務(wù)，明確每一時期的關(guān)懷護理重點，避免了一次性護理和盲目護理，最終提高了患兒家屬對整體護理工作的滿意度。

綜上所述，基于時機理論對急診患兒進行關(guān)懷護理，可有效改善患兒的治療情緒，提高患兒的治療配合度和患兒家屬護理滿意度。