李婛 黃燕蘭 黎入熒 梁志堅

副腫瘤性神經(jīng)綜合征（paraneoplastic neurological syndromes,PNS）是一種與腫瘤相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并不是由腫瘤本身的局部效應或其轉(zhuǎn)移引起的，而是遠隔部位的器官或組織損傷引起的癥狀和體征[1]。PNS發(fā)生率占所有腫瘤患者的13%。最常見是肺癌，特別是小細胞肺癌（small cell lung carcinoma，SCLC），其次是淋巴瘤和婦科腫瘤[2]。PNS臨床癥狀多樣，神經(jīng)系統(tǒng)的各個部位均可受累。外周神經(jīng)系統(tǒng)的PNS可表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉接頭障礙等[3]。目前報告以肺癌、淋巴瘤合并PNS較多，本文為1例胃癌晚期患者停藥后出現(xiàn)的PNS。

1 臨床資料

患者，女，56歲，因“逐漸出現(xiàn)四肢麻木、疼痛、無力2個月余”入院。患者于2個月前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛，并出現(xiàn)上樓梯費力，走路不穩(wěn)，有踩棉花感覺，逐漸雙上肢出現(xiàn)麻木、疼痛、無力，疼痛較下肢輕。跌倒過兩次，均發(fā)生在夜間，無飲水嗆咳、無言語不清，無尿便障礙，無晨輕暮重。起病前無感染病史?；颊哂?016年11月，診斷為“胃腺癌（中高分化）”?；颊呔芙^手術(shù)治療，要求內(nèi)科治療，予以奧沙利鉑+替吉奧治療8個療程后病情進展，予以改為奧沙利鉑+替吉奧+多西他賽治療2個療程后，仍有進展，遂于此次發(fā)病前約6個多月前停用所有化療藥物。未行腫瘤相關(guān)治療。否認高血壓、糖尿病病史，否認肝炎、結(jié)核病史，否認手術(shù)外傷史，否認疫區(qū)疫水接觸史，否認有類似家族史，否認有關(guān)節(jié)痛、皮疹等病史。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：生命體征正常，英國國家早期預警評分（national early warning score,NEWS）1分，神志清楚，回答切題，腦神經(jīng)檢查（-），頸軟，無抵抗，雙上肢近端肌力5-級，雙上肢遠端肌力4-級，雙下肢近端肌力4，遠端肌力3級，四肢肌張力正常，四肢腱反射消失，雙下肢震動覺、位置覺障礙，四肢遠端淺感覺減退，呈手套、襪套樣分布，雙上肢共濟運動協(xié)調(diào)，雙下肢共濟運動無法完成。病理征未引出。

輔助檢查：腦脊液壓力190 mmH2O，蛋白500 mg/L（80～450 mg/L），白細胞：6×106/L（0～5×106/L）。腦脊液二代測序陰性。腦脊液副腫瘤抗體SOX1（+），血副腫瘤抗體SOX1（++）。周圍神經(jīng)病抗體（-）。腫瘤標記物CEA 90.1 ng/mL（≤5 ng/mL），余未見明顯異常。胸部CT：未見異常。胃鏡：距離門齒約37 cm處，賁門2點至8點處，胃底后壁、胃底體交界嵴跟部見腫物低隆起，質(zhì)脆易出血，取5點行病理檢查。提示：賁門胃底癌可能性大（圖1）。頭＋頸部磁共振提示頭顱及全脊髓未見異常。肌電圖提示：①四肢運動、感覺傳導異常、F波及H反射異常，可見傳導阻滯及波形離散，提示多發(fā)性周圍神經(jīng)及神經(jīng)根損傷，脫髓鞘改變?yōu)橹?，考慮腫瘤性、免疫相關(guān)性等以脫髓鞘為主的周圍神經(jīng)??；②左側(cè)正中神經(jīng)、右側(cè)脛神經(jīng)交感皮膚反應（sympathetic skin response,SSR）異常。見表1～3。

表1 運動神經(jīng)

診斷與鑒別診斷：患者腦脊液副腫瘤抗體SOX1（+），血副腫瘤抗體SOX1（++），結(jié)合副腫瘤綜合征診斷標準[4]。定位診斷：周圍神經(jīng)。定性診斷：副腫瘤性。診斷：非經(jīng)典副腫瘤周圍神經(jīng)病變。其他診斷：胃中高分化腺癌。結(jié)合病史及輔助檢查可排除化療藥物所致的周圍神經(jīng)病變、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating polyradiculopathy,CIDP）、Lewis-Summer綜合征：也稱多灶性獲得性感覺運動周圍神經(jīng)?。╩ultifocal acquired demyelinatingsensory and motor neuropathy，MADSAM）[5]、小細胞肺癌相關(guān)的周圍神經(jīng)病變等疾病。

表2 M波和F波

表3 感覺神經(jīng)

治療與隨訪：予以激素甲強龍500 mg/d沖擊，3 d后減量為240 mg/d治療，3 d后再減量為120 mg/d治療，3 d后再減量為80 mg/d，7 d后減到60 mg/d醋酸潑尼松。以后每7 d減5 mg，減到40 mg時維持該劑量。以后每1個月減5 mg。征求家屬意見后，腫瘤予以放療治療。半年后隨訪，查體：四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射（+），深淺感覺正常，共濟運動協(xié)調(diào)?；颊咭蚪?jīng)濟及腫瘤生存期等考慮拒絕復查SOX1抗體及其他相關(guān)檢查檢驗。

2 討論

副腫瘤性周圍神經(jīng)病（paraneoplastic peripheral neuropathy，PPN）是指一類由于腫瘤的遠隔效應所導致的非轉(zhuǎn)移周圍神經(jīng)病變。目前國內(nèi)有研究顯示，60%副腫瘤綜合征患者可表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變、共濟失調(diào)、眩暈、構(gòu)音障礙、眼球震顫等[6-7]。SOX基因是來源于Y染色體性別決定區(qū)的基因，通過編碼轉(zhuǎn)錄因子，參與性別以及神經(jīng)系統(tǒng)的形成[8]。目前有報道SOXl抗體在部分小細胞肺癌相關(guān)性周圍神經(jīng)病、小腦變性、邊緣葉腦炎及腦脊髓炎病例中找到[9]。因此認為SOX1抗體為副腫瘤相關(guān)性周圍神經(jīng)病特異性抗體，目前國內(nèi)外相關(guān)報道較少，主要以小細胞肺癌相關(guān)性周圍神經(jīng)病變居多，臨床癥狀多表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變、小腦性共濟失調(diào)等。有研究表明SOX家族成員可參與腫瘤發(fā)生及發(fā)展，其中SOX1可發(fā)揮抑癌作用[10]。因此該病例中SOX1抗體出現(xiàn)是對消化道腫瘤抑制作用。有研究發(fā)現(xiàn)PNS患者血清中有一種能特異性結(jié)合星形膠質(zhì)細胞核的自身抗體，將其命名為抗膠質(zhì)細胞核抗體(anti-glial nuclear antibody，AGNA)，SOX1為AGNA相應的抗原[11]。因此SOX1抗體參與神經(jīng)免疫疾病的發(fā)生。胃癌中SOX1抗體相關(guān)的副腫瘤性周圍神經(jīng)病未見國內(nèi)外報告。本例患者，在胃癌進展的情況下機體出現(xiàn)SOX1抗體過度表達，SOX1抗體誘發(fā)周圍神經(jīng)免疫病變，排除腫瘤的直接侵犯后，考慮為非經(jīng)典副腫瘤周圍神經(jīng)病變。因此在抗Hu、抗YO等經(jīng)典PNS抗體陰性時，SOX1抗體篩查可能會帶來陽性的結(jié)果，為下一步診斷指導方向。