魯松堅(jiān)，樓新波，陳蓮，毛有可，張健聰

急性心肌梗死（AMI）發(fā)病急促且危害性強(qiáng)，患者發(fā)病后的2 h 為救治的黃金時(shí)間，患者及時(shí)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）可有效提高存活率及預(yù)后質(zhì)量[1]。發(fā)病后至首次醫(yī)療接觸（SO to FMC）是評(píng)估急診患者救治效率的一項(xiàng)指標(biāo)，我國AMI 患者SO to FMC 時(shí)間均值＞12 h，超過2 h 黃金救治時(shí)間[2]。區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)是基于提高胸痛患者早期診斷效率、縮短救治時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用及死亡率的目標(biāo)而提出的一項(xiàng)急診救治理念，旨在通過聯(lián)合區(qū)域內(nèi)多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同學(xué)科資源為胸痛患者提供快速診療通道[3-4]。目前區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)已在全國各地陸續(xù)建立，但其對(duì)胸痛患者病情診斷準(zhǔn)確率、急救、轉(zhuǎn)診、入院時(shí)間、并發(fā)癥的影響尚不明確，臨床實(shí)踐價(jià)值仍有待探討。本研究回顧性分析84例AMI患者臨床資料，分析區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)在AMI 救治中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年6月至2021年6月浙江省余姚市人民醫(yī)院收治的急診AMI 患者84例，將2019年6月至2020年2月區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)建立前的患者設(shè)置為對(duì)照組（42例），將2020年3月至2021年6月區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)建立后的患者設(shè)置為研究組（42例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》[5]中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）意識(shí)清醒，可配合基本檢查；（3）病案資料完整無缺失；（4）存在缺血性胸痛史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸痛時(shí)間＞12 h；（2）合并先天性凝血功能異常疾病；（3）合并認(rèn)知或智力障礙，依從性差；（4）合并其他臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷；（5）合并抑郁癥、精神分裂癥、焦慮癥等精神疾病。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)急診急救流程，患者出現(xiàn)胸痛癥狀后自行前往醫(yī)院接受治療或撥打120 急救電話后由對(duì)接的急救人員送往對(duì)應(yīng)醫(yī)院接受治療。研究組接受區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)下的急診急救：（1）區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)的組成。以本院胸痛中心作為核心項(xiàng)目，聯(lián)合所處市轄區(qū)內(nèi)多家街區(qū)醫(yī)院組成區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)，以非PCI 醫(yī)院為重點(diǎn)，PCI 醫(yī)院為核心，通過對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、多學(xué)科協(xié)同建立胸痛患者的綠色救治通道，提高AMI診斷及救治效率。（2）區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)的工作內(nèi)容。①日常健康宣教：組建區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)的各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日常胸痛健康知識(shí)宣傳教育，進(jìn)入?yún)^(qū)域內(nèi)社區(qū)、學(xué)校、寫字樓等人員密集區(qū)域或?yàn)榕R床就診患者發(fā)放心血管疾病防治知識(shí)宣傳單，開展心血管疾病知識(shí)講座，重點(diǎn)對(duì)存在心腦血管疾病史、栓塞病史及高齡人群進(jìn)行健康教育，提高群眾心血管疾病防治水平，降低AMI 的發(fā)生率。②AMI 救治流程：由本院胸痛中心牽頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建起一套AMI 快速救治響應(yīng)體系，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)心血管內(nèi)科、心血管外科專業(yè)醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建胸痛患者24 h 快速應(yīng)答機(jī)制，接線員可根據(jù)患者描述情況進(jìn)行初步指導(dǎo)，同時(shí)快速對(duì)接區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的救護(hù)資源，為患者提供AMI 救治綠色通道，縮短SO to FMC 時(shí)間。③區(qū)域內(nèi)院際協(xié)作。為縮短AMI患者SO to FMC 時(shí)間，區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)中AMI 患者救治遵循距離最近優(yōu)先原則，即接線專員在對(duì)患者周邊空閑救護(hù)資源進(jìn)行確認(rèn)后，第一時(shí)間通過后臺(tái)管理系統(tǒng)選擇距離患者最近的醫(yī)療救護(hù)資源，以保證患者及早接受專業(yè)醫(yī)療救護(hù)，通過患者門球時(shí)間（D to B）進(jìn)一步選擇后期治療方案，流程如圖1 所示；同時(shí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)信息化平臺(tái)進(jìn)行院際間的合作與交流，制定基層醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)考核計(jì)劃，同時(shí)對(duì)區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)存在的問題進(jìn)行改善，在不斷的臨床實(shí)踐中提高區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)的救治效率。

圖1 AMI 患者院際救治流程

1.3 觀察指標(biāo)（1）救治效率：SO to FMC 時(shí)間、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間（S to B）、病情診斷準(zhǔn)確率、D to B 時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間（FMC to B）及來院方式；計(jì)算兩組的SO to FMC、S to B、D to B、FMC to B時(shí)間變化幅度，縮短或延長(zhǎng)率=（對(duì)照組指標(biāo)時(shí)間-研究組指標(biāo)時(shí)間）/對(duì)照組指標(biāo)時(shí)間×100%。（2）救治效果：救治后短期（7 d）的Killip 分級(jí)（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)），等級(jí)越高表明病情越嚴(yán)重，則預(yù)后質(zhì)量越差[6]。（3）并發(fā)癥與救治結(jié)局：救治期間并發(fā)癥（惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克）與救治結(jié)局（死亡、好轉(zhuǎn)出院）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，滿足正態(tài)性分布且組間方差相等的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組救治效率對(duì)比 研究組SO to FMC、S to B、D to B、FMC to B 時(shí)間均短于對(duì)照組（均P ＜0.05），其中SO to FMC、S to B、D to B、FMC to B 平均時(shí)間較對(duì)照組分別縮短約42%、32%、25%、15%；研究組病情診斷準(zhǔn)確率、自行來院率均高于對(duì)照組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組救治效率對(duì)比

2.2 兩組救治效果對(duì)比 兩組患者救治后7 d 的Killip 分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.114，P ＜0.05），見表3。

表3 兩組救治后7 d 的Killip 分級(jí)對(duì)比 例（%）

2.3 兩組并發(fā)癥與救治結(jié)局對(duì)比 研究組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（2=4.012，P ＜0.05），兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=2.615，P ＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥與救治結(jié)局對(duì)比 例（%）

3 討論

AMI 發(fā)病后的2 h 為患者的黃金救治時(shí)間。若救治不及時(shí)AMI 患者死亡率可高達(dá)30%，梗死后2 h 內(nèi)進(jìn)行急救治療死亡率可降低至15%左右，梗死后

1.5 h 內(nèi)進(jìn)行救治死亡率進(jìn)一步降低至5%左右[7]。因此及時(shí)開展急救治療縮短患者治療時(shí)間是提高AMI 患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵。有研究指出我國AMI 患者SO to FMC 均值大于12 h，一方面表明我國AMI急救治療現(xiàn)狀不同樂觀，另一方面也啟發(fā)，可通過縮短SO to FMC 提高AMI 患者救治成功率[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，采用區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)救治的研究組SO to FMC、S to B、D to B、FMC to B時(shí)間均短于對(duì)照組，其中SO to FMC平均時(shí)間較對(duì)照組縮短約42%，S to B、D to B、FMC to B 時(shí)間分別縮短約32%、25%、15%，且研究組病情診斷準(zhǔn)確率、自行來院率高于對(duì)照組，這表明區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)可縮短AMI救治時(shí)間，提高救治效率，與甘小勤等[10]的研究結(jié)果相似。本研究還顯示，救治后7 d研究組的Killip 分級(jí)、總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，這表明區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)可降低AMI 患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者Killip 分級(jí)，提高患者預(yù)后質(zhì)量，與黎文生等[11]的研究基本一致。此外，研究組的救治死亡率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是受樣本量的局限性所致，區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)對(duì)AMI 患者死亡率的影響仍存在進(jìn)一步實(shí)證研究?jī)r(jià)值。本研究中采用區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)救治的SO to FMC、S to B、D to B、FMC to B 時(shí)間相比常規(guī)救治模式均顯著縮短，但與國際領(lǐng)先水平相比較仍存在一定差異，如德國FMC to B為95 min、D to B 為31 min，美國D to B為70 min[12]。展望未來，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍須進(jìn)一步提高區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作效率，進(jìn)一步縮短AMI患者救治時(shí)間，提高患者預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)在AMI 救治中的應(yīng)用效果良好，SO to FMC、S to B、D to B、FMC to B 時(shí)間相較于常規(guī)救治均顯著縮短，對(duì)降低患者心血管并發(fā)癥,提高預(yù)后質(zhì)量具有積極作用。