王永楠，王啟弘

221000 江蘇 徐州，徐州市中心醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)徐州臨床醫(yī)學(xué)院 神經(jīng)外科

惡性腫瘤如肺癌、乳腺癌等發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的情況并不少見(jiàn)。前列腺癌是成年男性常見(jiàn)的惡性腫瘤，主要侵犯骨盆淋巴結(jié)及軀干骨，前列腺癌腦轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)[1-2]，文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。國(guó)內(nèi)外僅有少數(shù)病例報(bào)道前列腺癌患者在生存期內(nèi)出現(xiàn)腦內(nèi)轉(zhuǎn)移，但以腦部癥狀首發(fā)的病例極為罕見(jiàn)。本文中介紹一例首發(fā)于幕下橋小腦角區(qū)的前列腺癌腦轉(zhuǎn)移病例，探討其診治策略。

1 病例資料

患者男，57歲，因“頭暈伴右側(cè)耳鳴1月，右側(cè)面癱20天”于2020年6月13日首次入院。無(wú)泌尿生殖系癥狀，無(wú)前列腺病史。顱腦MRI平掃及增強(qiáng)示右側(cè)橋小腦角區(qū)占位(圖1)，疑神經(jīng)鞘瘤？腦膜瘤？聽(tīng)力檢查示神經(jīng)性聽(tīng)力障礙。2020年6月16日全麻下行右側(cè)乙狀竇后入路橋小腦角腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤界限不清，質(zhì)軟，血供一般，侵犯壓迫面聽(tīng)神經(jīng)。手術(shù)順利完成。術(shù)后行HE染色病理檢驗(yàn)示橋小腦角轉(zhuǎn)移性腺癌，進(jìn)一步免疫組化示P40-,CK5/6-,CK7-,NapA-,TTF-1-,Ki67+30%,P504S+,PSA+,PAP+,高度考慮前列腺癌轉(zhuǎn)移(圖2)。行血清腫瘤相關(guān)抗原測(cè)定示FPSA 6.830 ng/mL，TPSA>99 ng/mL。前列腺M(fèi)RI示前列腺兩側(cè)周圍葉異常信號(hào)，考慮新生物，前列腺癌可能(圖3)。SPECT檢查示全身及骨盆多發(fā)骨轉(zhuǎn)移(圖4)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，7月6日出院，出院診斷為前列腺癌(Ⅳ期)，囑繼續(xù)泌尿外科住院治療。患者于8月3日至泌尿外科，行經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢示前列腺癌(圖5)，Gleason評(píng)分3+5分，ECT檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，予阿比特龍口服。患者拒絕手術(shù)去勢(shì)，遂予注射亮丙瑞林，并注射唑來(lái)膦酸預(yù)防病理性骨折。泌尿外科治療期間患者一般情況好，復(fù)查顱腦CT未見(jiàn)復(fù)發(fā)，F(xiàn)PSA/PSA結(jié)果維持正常范圍(0.19)，TPSA(77.06 ng/mL)及FPSA(14.81 ng/mL)仍高于正常水平，但較之前有所降低。患者于8月10日自泌尿外科出院，服藥治療，門診隨訪。2021年10月1日患者門診復(fù)查顱腦MRI示右側(cè)橋小腦角區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)，鄰近右側(cè)小腦不規(guī)則結(jié)節(jié)。于10月4日于放療科行全腦放療(DT 30Gy/10F),后因患者無(wú)法耐受放療反應(yīng)，改為局部放療(DT 40GY/10F)，11月3日療程滿，出院。出院后患者病情惡化，于12月30日于家中死亡。

圖1 術(shù)前顱腦增強(qiáng)MRI檢查結(jié)果

圖2 橋小腦角轉(zhuǎn)移性前列腺癌術(shù)后病理結(jié)果(HE×100)

圖3 前列腺增強(qiáng)MRI結(jié)果

圖4 ECT示全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移(黑色濃集區(qū))

圖5 前列腺原發(fā)灶活檢病理結(jié)果(HE×100)

2 討 論

腦轉(zhuǎn)移性腫瘤常繼發(fā)于肺癌(40%～50%)[3]、乳腺癌(15%～25%)[4]、黑色素瘤(5%～20%)[5]等。所有腦轉(zhuǎn)移性腫瘤的惡性程度均高，一旦發(fā)現(xiàn)均屬晚期，預(yù)后極差[6-7]。

前列腺癌是西方發(fā)達(dá)國(guó)家常見(jiàn)的腫瘤類型，其發(fā)病率在男性易患腫瘤中居于第二位[8]。我國(guó)前列腺癌發(fā)病率較西方國(guó)家低，但隨著人口老齡化,發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。前列腺癌主要侵犯骨盆淋巴結(jié)及軀干骨，極少腦轉(zhuǎn)移，僅為0.2%～2.0%[9]。最近一項(xiàng)單中心回顧分析研究統(tǒng)計(jì)了3 585位腦轉(zhuǎn)移癌患者，只有31位(0.86%)患者有前列腺癌病史，且前列腺腦轉(zhuǎn)移多發(fā)生于確診患者晚期[10]。前列腺癌腦轉(zhuǎn)移患者多數(shù)表現(xiàn)為精神異常、頭痛、記憶力障礙等臨床癥狀[2]。腦轉(zhuǎn)移灶多數(shù)位于幕上腦實(shí)質(zhì)[11-12]。本例患者無(wú)泌尿生殖系癥狀，而是以橋小腦區(qū)神經(jīng)缺失癥狀為首發(fā)，極具特殊性及罕見(jiàn)性，此類病例國(guó)內(nèi)國(guó)際未見(jiàn)報(bào)道。

文恩等[13]研究發(fā)現(xiàn)與肺癌相比，前列腺癌不易腦轉(zhuǎn)移，其機(jī)制可能與肺癌細(xì)胞富含N-鈣黏蛋白而前列腺癌細(xì)胞富含蛋白激酶Cα有關(guān)。另外,前列腺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移還與特定基因序列及相關(guān)基因突變相關(guān)。Narla等[14]研究發(fā)現(xiàn)在前列腺癌動(dòng)物模型中，過(guò)表達(dá)腫瘤抑制因子KLF6的KLF6-SV1亞型的前列腺癌細(xì)胞更容易向腦轉(zhuǎn)移。另有研究發(fā)現(xiàn),在前列腺癌腦轉(zhuǎn)移患者細(xì)胞中,染色體8q、15q、20q及X染色體存在基因過(guò)表達(dá)現(xiàn)象[15-16]。

本病例患者顱腦MRI檢查示病變位于橋小腦區(qū)，結(jié)合患者顱神經(jīng)缺失癥狀，與此部位高發(fā)的神經(jīng)鞘瘤難以鑒別，極易誤診。本病例依靠術(shù)后病理檢查才明確診斷，進(jìn)而通過(guò)前列腺M(fèi)RI、前列腺針刺活組織病理檢查及血前列腺特異性抗元指標(biāo)鎖定前列腺原發(fā)灶。若腫瘤位于幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，則易與膠質(zhì)瘤混淆。術(shù)前常規(guī)行前列腺彩超及腫瘤抗原標(biāo)記物檢測(cè)可早期明確診斷，盡早啟動(dòng)針對(duì)前列腺癌的治療。有研究認(rèn)為，對(duì)于首發(fā)腦部占位癥狀但不能排除轉(zhuǎn)移可能的病例，氟脫氧葡萄糖PET-CT 檢查可作為優(yōu)選診斷工具[17]。

文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，前列腺癌腦轉(zhuǎn)移患者未經(jīng)治療的平均生存期為1～3個(gè)月，放療患者的平均生存期為3.5～6個(gè)月，而行放射外科治療可使生存期延長(zhǎng)至9個(gè)月[12]。若患者病情允許，采取手術(shù)治療，無(wú)論后續(xù)是否聯(lián)合放療，均可使平均生存期延長(zhǎng)至13.6個(gè)月。綜合來(lái)看，對(duì)于前列腺癌腦轉(zhuǎn)移患者應(yīng)采取的治療策略主要有[18]：1)對(duì)于單發(fā)、表淺轉(zhuǎn)移灶及患者身體狀態(tài)好無(wú)禁忌的應(yīng)積極手術(shù)；2)對(duì)于不超過(guò)3個(gè)轉(zhuǎn)移灶、手術(shù)難以切除及患者身體狀態(tài)好的可行放射外科治療；3)對(duì)于超過(guò)3個(gè)轉(zhuǎn)移灶及手術(shù)難以切除的可行單純?nèi)X放療。

本例中患者以聽(tīng)面神經(jīng)功能障礙為首發(fā)癥狀，無(wú)泌尿系相關(guān)癥狀表現(xiàn)，為臨床罕見(jiàn)病例，極具迷惑性及隱匿性。本例患者歷經(jīng)手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶、內(nèi)分泌治療及放療的治療過(guò)程，生存期至18個(gè)月?？偨Y(jié)整個(gè)診治過(guò)程，有4點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)值得分享：1)入院詳細(xì)詢問(wèn)病史及查體，不遺漏任何蛛絲馬跡，不能囿于既有臨床經(jīng)驗(yàn)；2)前列腺癌腦轉(zhuǎn)移雖罕見(jiàn)，對(duì)于中老年男性患者發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶，不應(yīng)忽視前列腺來(lái)源；3)對(duì)于首發(fā)顱內(nèi)占位患者，血清腫瘤相關(guān)抗原應(yīng)作為常規(guī)檢查，其中血清前列腺特異性抗原可作為篩查前列腺癌的敏感指標(biāo)；4)若患者一般情況允許，手術(shù)切除聯(lián)合內(nèi)分泌治療、放療是延長(zhǎng)前列腺癌腦轉(zhuǎn)移患者生存期的有效治療方式。

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