李園麗，張新蔚，席文立，謝蕓

1 開封市中心醫(yī)院藥劑科，開封 475000；2 河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，開封475000

藥品帶量采購以保障藥品供應(yīng)、切實降低藥品價格為目標(biāo)，“以量換價”“以價保量”為核心。購買方確定藥品采購數(shù)量并保證足量采購；藥品供應(yīng)企業(yè)通過集中采購平臺競價或議價，并最終確定采購價格［1］。國家推進(jìn)藥品帶量采購和使用是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，帶量采購可降低“虛高”藥價，減輕患者負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)保基金支出并提升其使用效率，提高醫(yī)療保障水平，也是對既往集中帶量采購藥品（以下簡稱“集采藥品”）制度的重大改革［2］。為保障醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利推進(jìn)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購行為，國家明確提出集采藥品應(yīng)做到“量價掛鉤”。基于此，本院于2019 年11 月、2020 年4 月 及2020 年11 月 執(zhí) 行了3 批帶量采購。本研究針對醫(yī)院創(chuàng)業(yè)應(yīng)用門戶平臺藥庫信息系統(tǒng)（B-soft enterprise application portal hospital information system）中采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評價，以期充分了解藥品帶量采購的實施現(xiàn)狀，探討其在推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中的意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在本院創(chuàng)業(yè)應(yīng)用門戶平臺藥庫信息系統(tǒng)中收集2018 年11 月~2021 年2 月期間3 批帶量采購藥品的銷售量。對于帶量采購藥品執(zhí)行周期已超過1 年的批次，收集執(zhí)行前后1 年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；對于執(zhí)行周期超過半年不滿1 年的批次，收集執(zhí)行前后半年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；對于執(zhí)行周期超過1 個月不滿半年的批次，收集執(zhí)行前后4 個月的月平均值數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對比各批次的完成及使用情況。

1.2 數(shù)據(jù)分析方法

藥品的限定日劑量（defined daily dose，DDD）值參照世界衛(wèi)生組織規(guī)定的劑量、《新編藥物學(xué)》［3］以及藥品說明書中推薦的成人常規(guī)劑量、臨床常用量確定，計算各藥品的用藥頻度（DDDs）、DDDs變化幅度以及限定日費(fèi)用（defined daily cost，DDC）。

DDDs=某藥品的年消耗總量/該藥的DDD 值（公式1）。其中，某藥品的消耗總量指同品種不同規(guī)格的藥品分別統(tǒng)計后合并計算的用量。DDDs 值越大表明該藥使用頻度越高，反之使用頻度越低。DDDs 變化幅度=（帶量采購藥品執(zhí)行后的DDDs-帶量采購藥品執(zhí)行前的DDDs）/帶量采購藥品執(zhí)行前的DDDs（公式2）。DDC 表示患者應(yīng)用某藥品的平均日費(fèi)用，可從經(jīng)濟(jì)學(xué)方面衡量該藥品的被接受程度。DDC=某藥品的年消耗總金額/該藥的DDDs（公式3）。以上數(shù)據(jù)均采用Excel 2007 軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 各批次帶量采購藥品執(zhí)行情況

開封市第1批國家集采藥品共25種、27個品規(guī)。本院有合同量的藥品有18 種、19 個品規(guī)。除了注射用培美曲塞二鈉和鹽酸右美托咪定注射液為針劑，其余均為口服用藥，且涉及多個病種。具體結(jié)果見表1。

表1 第1 批帶量采購藥品執(zhí)行前后1 年各品種藥物的DDDs 及其變化幅度

開封市第2 批國家?guī)Я坎少徦幤饭?2 種、36個品規(guī)，本院有合同量的藥品有19 種、19 個品規(guī)。只有注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）為針劑，其余均為口服藥物。具體結(jié)果見表2。

表2 第2 批帶量采購藥品執(zhí)行前后半年各品種藥物的DDDs 及其變化幅度

開封市第3 批國家?guī)Я坎少徦幤饭?5 種、57個品規(guī)，本院有合同量的藥品有26 種、26 個品規(guī)。結(jié)果見表3。

表3 第3 批帶量采購藥品執(zhí)行前后4 個月各品種藥物的月平均DDDs 及其變化幅度

續(xù)表

續(xù)表

2.2 集采藥品的DDC 變化情況

2.2.1 集采藥品DDC 下降情況

截至2020 年11 月，國家共組織了3 批集采藥品，本院涉及DDC 下降幅度≥70%的藥品情況見表4。

表4 本院帶量采購藥品執(zhí)行前后DDC 下降≥70%的藥品

2.2.2 集采藥品DDC 上升情況

3 批國家組織的集采藥品中，DDC 上升的品種有甲磺酸伊馬替尼片、注射用培美曲塞二鈉（0.5g）、鹽酸右美托咪定注射液、甲硝唑片和鹽酸特拉唑嗪片，具體結(jié)果見表5。

表5 本院帶量采購藥品執(zhí)行前后的DDC 變化情況

續(xù)表

3 討論

3.1 部分藥品DDDs 增幅明顯

他汀類藥物是療效確切的一線降血脂藥物，其中阿托伐他汀應(yīng)用最為廣泛且安全性較高［4-5］。本研究結(jié)果提示集采藥品阿托伐他汀鈣片的DDDs 顯著增加，與文獻(xiàn)報道一致［6］，推測可能與其降血脂效果顯著、納入集采藥品目錄后大幅降價有關(guān)。鈣離子拮抗劑苯磺酸氨氯地平片，可擴(kuò)張外周動脈小血管，降低外周血管阻力，具有良好的降血壓功效，并對冠心病具有一定的治療效果［7-8］，其DDDs 的大幅度增加和DDC 大幅度降低體現(xiàn)了集采藥品 “以量換價”的優(yōu)勢。

本院3 批集中帶量采購藥品中的3 種抗病毒藥物分別是富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、恩替卡韋片與阿德福韋酯片。其中，富馬酸替諾福韋二吡呋酯片與恩替卡韋片因安全性較高、耐藥性較低、見效較快等特點，已成為臨床治療慢性乙型肝炎的一線藥物［9］。二者DDDs 增幅明顯，推測與其療效確切、價格大幅度下降有關(guān)；另外還可能與本地乙型肝炎患者人數(shù)較多存在一定的關(guān)聯(lián)。阿德福韋酯片的DDDs 大幅度增加可能與其耐藥性低有關(guān)，但阿德福韋酯片具有潛在的腎毒性以及有可能引發(fā)的不良反應(yīng)，因此建議加強(qiáng)監(jiān)管，避免不合理用藥。本院第2 批和第3 批集采的降糖藥物阿卡波糖片、格列美脲片、鹽酸二甲雙胍片均為治療糖尿病的常用藥物。本研究結(jié)果提示三者均為口服降糖藥物中DDDs 增幅較大的藥品，這與文獻(xiàn)報道一致［10-11］，推測可能是由于藥品集采執(zhí)行前鹽酸二甲雙胍片與阿卡波糖片價格偏高，僅有部分患者可以承擔(dān)，而隨著本院3 批帶量采購的執(zhí)行，藥品價格大幅度下降，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕、使用量劇增。本研究結(jié)果還表明，在所有集采藥品中阿卡波糖片的DDDs 增加幅度最大。阿卡波糖片為3 批集采藥品中唯一的原研藥物，其價格由61.92 元/盒降到5.42 元/盒。

克拉霉素片與奧美拉唑腸溶膠囊是治療幽門螺桿菌感染的常用藥物［12］，二者DDDs 的相應(yīng)增加可能與本院將幽門螺桿菌檢查納入了體檢常規(guī)項目有關(guān)。塞來昔布是一種選擇性環(huán)氧化酶（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑，常用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎及其引起的疼痛，且消化道不良反應(yīng)發(fā)生率較低［13］。塞來昔布的DDDs增加可能是因為本院減少了同類藥物吡羅昔康貼片的使用。孟魯司特口服有效，不良反應(yīng)發(fā)生率低，在臨床上可單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)用治療多種呼吸系統(tǒng)疾?。?4］。本院3 批集采藥品中孟魯司特鈉咀嚼片與孟魯司特鈉顆粒的增幅除了與疾病的季節(jié)性有關(guān)外，還可能與二者價格降低有關(guān)，且本院兒科祛痰平喘藥中可使用的西藥品種僅有孟魯司特鈉顆粒。

綜上，本院3 批集采藥品中部分品種增幅明顯可能與藥品價格實惠、療效確切、醫(yī)保政策改革及患者認(rèn)可有關(guān)。

3.2 部分藥品DDDs 降幅明顯

草酸艾司西酞普蘭片是一種抗抑郁藥物，其DDDs 降低了74.11%，這可能是受2020 年上半年新冠肺炎疫情的影響，部分患者無法到院就診，進(jìn)而影響了草酸艾司西酞普蘭片的使用。甲硝唑是硝基咪唑類抗菌藥物，本院主要用于治療口腔、消化道及婦科等的疾病。本院帶量采購制度執(zhí)行前使用的甲硝唑片規(guī)格為0.2g*100 片/瓶，執(zhí)行后為0.2g*21 片/盒，二者用藥方法相同，但每瓶（盒）片數(shù)減少，這可能是導(dǎo)致甲硝唑片DDDs 下降的主要原因。根據(jù)甲硝唑使用說明書上的用法用量，患者本身使用量并不大，21 片/盒的小包裝即可滿足患者的需求，而100 片/瓶的大包裝患者買了也用不完，因此在就診人數(shù)變化不大的情況下，帶量采購之后規(guī)格的變換導(dǎo)致甲硝唑片數(shù)的銷售量減少，從而造成甲硝唑的DDDs 下降。本院使用的喹諾酮類抗菌藥物有鹽酸莫西沙星片、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液和左氧氟沙星滴眼液。其中鹽酸莫西沙星片、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液是第4 代喹諾酮類藥物，可殺滅厭氧菌、革蘭陰性菌、革蘭陽性菌等多種病原菌。本院第3 批帶量采購藥品統(tǒng)計時間較短，藥品使用尚未穩(wěn)定且配送不及時，因此鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液的DDDs 下降幅度較大；鹽酸莫西沙星片在價格上無顯著優(yōu)勢，導(dǎo)致該藥使用量下降而其他口服藥大幅度提升?？ㄍ衅绽腄DDs 下降了64.52%，該藥作為第1 代血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI），臨床治療用藥時患者需多次服藥，易引起皮疹、味覺喪失等不良反應(yīng)［15］，導(dǎo)致患者用藥依從性差，自主選擇性較低。

綜上，本院3 批集采藥品中部分品種降幅明顯可能與藥品產(chǎn)地更換、藥品的可替代性、患者自主選擇性低等原因有關(guān)。

3.3 部分品種變化幅度較為平穩(wěn)

瑞舒伐他汀鈣片具有選擇性強(qiáng)、血漿半衰期長、藥物利用率高、患者依從性好等特點，其DDDs 升高了1.56%，表明服用該藥的患者人群較為穩(wěn)定。左氧氟沙星滴眼液為眼科抗菌藥物，本院眼科為獨(dú)立院區(qū)，每周開設(shè)1 次門診，就診患者人群比較固定，藥物使用無異常情況。右佐匹克隆片是一種快速短效的非苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥物，屬于二類精神藥品，其臨床使用需嚴(yán)格按照特殊藥品管理法規(guī)執(zhí)行，患者只能憑醫(yī)師處方在醫(yī)院限量購買，所以其DDDs的變化幅度也較平穩(wěn)。

綜上，本院3 批集采藥品中部分品種變化幅度平穩(wěn)可能與本院?？铺厣?、用藥人群穩(wěn)定和可替換藥品種類少等因素相關(guān)。

3.4 藥品的DDC 調(diào)整與DDDs 變化幅度分析

藥品集中帶量采購是以仿制藥質(zhì)量評價為基礎(chǔ)的由國家組織的藥品采購。本院集采藥品的DDC降幅明顯，其中有30 種超過了70%，表明本院開展的帶量采購工作取得了一定的成效。但仍有部分藥品存在DDC 增幅的現(xiàn)象，如甲磺酸伊馬替尼片、注射用培美曲塞二鈉（0.5g）、鹽酸右美托咪定注射液（0.2g：4ml）、鹽酸特拉唑嗪片和甲硝唑片的DDC 分 別 為6.42%、111.23%、8.13%、103.36%和 98.86%，其中注射用培美曲塞二鈉（0.5g）、鹽酸特拉唑嗪片和甲硝唑片3 種藥品的DDC 增幅較大。DDC=（年銷售總金額/年銷售總量）×DDD，研究中發(fā)現(xiàn)注射用培美曲塞二鈉（0.5g）在銷售量上升的同時，銷售額也大幅度增加，使得其DDC劇增；而鹽酸特拉唑嗪片與甲硝唑片的銷售金額無大幅度變化，其DDC 的劇增可能是由于銷售量的大幅下降。甲磺酸伊馬替尼片和鹽酸右美托咪定注射液的銷售金額和銷售量變化幅度均較小，故二者的DDC 增加幅度都在10%以內(nèi)。本研究數(shù)據(jù)中未顯示出DDC 與DDDs 之間存在“價降量升”的線性關(guān)系，這可能與患者對于藥品質(zhì)量和產(chǎn)地等信息了解有限、醫(yī)生對集采藥品政策的宣傳力度不夠等因素有關(guān)。

3.5 統(tǒng)計時間內(nèi)集采藥品的DDDs 無變化

在本院執(zhí)行集采藥品政策前，阿奇霉素膠囊和替吉奧膠囊（20mg）未納入院內(nèi)藥品目錄，因此二者在執(zhí)行后的使用量增長較為緩慢。氯氮平片為抗精神分裂藥物，注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）為抗腫瘤藥物，二者均屬于本院臨時購進(jìn)藥品，統(tǒng)計時間偏短，因此在本次調(diào)整進(jìn)入集采藥品目錄后，其使用量尚無法進(jìn)行比較分析。同時，在本院執(zhí)行集采藥品政策后，聚乙二醇4000 散的使用情況也不容樂觀。針對上述情況，本院藥劑科應(yīng)隨時關(guān)注集采藥品的購進(jìn)及使用，并及時和醫(yī)務(wù)部、臨床醫(yī)師溝通使用情況，以確保藥品的帶量采購能在本院順利執(zhí)行。

3.6 帶量采購藥品執(zhí)行過程中的問題及解決方法

本數(shù)據(jù)來源為河南省開封市某三甲醫(yī)院。隨著3 批帶量采購藥品品種、劑型、數(shù)量等的增加，本院各部門的重視，臨床醫(yī)師對帶量采購藥品進(jìn)一步的熟悉和認(rèn)可等，本院帶量采購藥品工作正逐漸步入正軌，但仍存在以下問題：①3 批帶量采購藥品在執(zhí)行過程中具有不穩(wěn)定性，大部分藥品的采購量及銷售量隨著調(diào)整逐漸趨于平穩(wěn)。但在執(zhí)行過程中仍有部分DDDs 增幅較大的品種存在供應(yīng)不足的問題，且由于醫(yī)保政策等的限制，醫(yī)院無法采購其他相應(yīng)品種，導(dǎo)致臨床上發(fā)生斷藥的情況，如苯磺酸氨氯地平片、阿卡波糖片等。為解決該問題，本院積極與藥品配送公司協(xié)調(diào)，同時臨床藥師也對使用量異常增長的藥品進(jìn)行專項點評，以促進(jìn)臨床合理用藥、推動帶量采購。②部分帶量采購的藥品使用緩慢，這可能與藥品本身性質(zhì)、醫(yī)院政策、就診人次等多種因素相關(guān)。針對該情況，本院每月及時統(tǒng)計帶量采購藥品的使用情況，同時加強(qiáng)臨床各科室、醫(yī)務(wù)部、藥劑科等部門對藥物動態(tài)的關(guān)注，確保帶量采購藥品的使用率。③當(dāng)前帶量采購藥品規(guī)格和品種的單一性及配送不及時等情況在一定程度上造成了藥品短缺和可替代藥品選擇少等問題，用藥經(jīng)濟(jì)性和可及性較低，影響醫(yī)生臨床診療的時效性和合理性。

本院在帶量采購藥品執(zhí)行的過程中不斷探索實踐，并積極解決問題、總結(jié)經(jīng)驗，以期為河南省集采藥品、國家集采藥品工作的進(jìn)一步實施提供參考，讓更多患者以低廉的價格用上高品質(zhì)的藥品。