李珂佳，劉 昂，李炎陽，張志鴻，邵國輝，戈佳云

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，云南 昆明 650101）

膽石癥為肝膽外科的常見疾病，其產(chǎn)生可能與飲食習慣、膽汁代謝異常、妊娠、解剖變異等多種因素有關[1]。其中發(fā)生在肝門部膽管匯合部以下的結石稱為肝外膽管結石，肝外膽管結石又分為原發(fā)性與繼發(fā)性膽總管結石，臨床上以繼發(fā)性膽總管結石常見，為膽囊內結石落入膽管形成。多數(shù)膽石癥患者無癥狀，但10%～25%的患者可能發(fā)展為疼痛，膽道梗阻以及繼發(fā)膽道感染等相關癥狀，需采用及時，恰當?shù)姆椒ㄌ幚?。目前臨床上對于膽總管未擴張的膽囊結石合并膽總管結石的患者，行內鏡與腹腔鏡聯(lián)合探查取石術，而對于膽總管擴張的患者目前共識為行腹腔鏡-膽道鏡聯(lián)合探查取石術聯(lián)合膽囊切除術，術后留置T 管或一期縫合[2]。但留置T 管存在諸多不便，例如長期帶管的生理性不適，T 管非計劃脫出以及T 管相關并發(fā)癥等，而膽道探查術后一期縫合圍術期最擔心的并發(fā)癥為術后膽瘺。本中心為了解決擴張性膽總管結石患者膽道探查術后長期留置T 管以及單純一期縫合后膽漏的問題，創(chuàng)新性采用膽道探查術后放置鼻膽管的手術方式，并取得了較好的治療效果，現(xiàn)收集相關病例并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院自2019 年12 月至2021 年10 月收治的膽囊結石合并擴張性膽總管結石（膽總管直徑≥0.8 cm）患者81 例，其中A 組行三鏡聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術（LC）+腹腔鏡 -膽道鏡聯(lián)合探查取石術（LCBDE）+內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）+膽總管一期縫合術（PS）（n=40），其中男16 例，女24 例，年 齡（54.10±15.03）歲；B 組行腹腔鏡下膽囊切除術（LC）+腹腔鏡-膽道鏡聯(lián)合探查取石術（LCBDE） +膽總管一期縫合術（PS）（n=41），其中男16 例，女25 例，年齡（52.78±15.79）歲。2 組年齡、性別經(jīng)卡方及t檢驗比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可以進行組間比較。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過（審-PJ-2021-211）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準（1）患者術前完善B 超，MRCP檢查，明確診斷為膽囊結石合并擴張性膽總管結石患者（直徑≥0.8 cm）；（2）患者既往無腹部手術史，外傷史；（3）病例資料完整[3]。

1.2.2 排除標準（1）既往曾行腹部手術；（2）術前檢查檢驗提示膽道系統(tǒng)存在急性炎癥（急性梗阻性膽管炎，膽源性胰腺炎等）；（3）術前存在心肺功能不全或其他疾病不能耐受手術；（4）病例資料不完整。

1.3 手術方法

1.3.1 A 組序貫行LC+LCBDE+ENBD+PS（三鏡聯(lián)合術式）常規(guī)“三孔法”行腹腔鏡下膽囊切除術，分離暴露膽總管，銳性縱行切開膽總管前壁，置入膽道鏡行膽道鏡直視下膽道探查取石術。取石完畢后，于膽道鏡直視下將4F 輸尿管導管送入十二指腸（圖1A，1B），后將輸尿管導管尾端與鼻膽管縫合固定，臺下消化內鏡醫(yī)師經(jīng)消化內鏡在十二指腸找到被送入的輸尿管導管端（圖1C），通過內鏡下使用抓鉗抓緊（圖1D），將輸尿管導管以及鼻膽管經(jīng)鼻引出，固定。之后腹腔鏡下將留置腹腔內的鼻膽管端置入膽總管內，可吸收縫線連續(xù)縫合膽總管（圖1E），縫合完畢后通過膽汁注水試驗驗證有無膽漏（圖1F），溫室孔以及膽總管一期縫合處各留置腹腔引流管一根后關腹。術后第2 天間斷夾閉鼻膽管以觀察有無膽漏，若無膽漏則術后第5～7 天拔除鼻膽管。

圖1 同步三鏡手術示意圖Fig.1 Schematic diagram of synchronous trioscopic surgery

1.3.2 B 組序貫行LC+LCBDE+PS（雙鏡聯(lián)合術式，不放置鼻膽管）常規(guī)“三孔法”切除膽囊后，分離暴露膽總管，銳性切開膽總管前壁，置入膽道鏡行膽道鏡直視下膽道探查取石術，并探查確認oddi 括約肌功能良好。反復探查確認無結石殘余后，可吸收縫線連續(xù)縫合膽總管，溫氏孔及膽管縫合前各留置腹腔引流管一根于腹壁引出，固定。

1.4 觀察指標

（1）術前指標，包括膽管直徑，結石大?。唬?）術中指標，包括手術時間及出血量；（3）術后指標：術后近期并發(fā)癥嚴重程度，包括胰腺炎，膽管炎，膽漏及殘石率等；遠期并發(fā)癥嚴重程度，包括結石再發(fā)等，各組患者均進行了門診或電話隨訪，并要求患者當?shù)蒯t(yī)院復查，檢查項目包括彩超，MRCP 等，但因本研究中疾病為良性疾病，部分患者拒絕行相應檢查而僅為患者主觀感受。各組術后通過近遠期并發(fā)癥情況采用下列方法：術后近期并發(fā)癥指術后1 月內出現(xiàn)的并發(fā)癥，描述采用Clavien-Dindo 分級[4]：Ⅰ級常見并發(fā)癥止痛等對癥治療；Ⅱ級需要Ⅰ級以外的藥物治療 ；Ⅲ級需要手術內鏡放射干預；Ⅳ級危及生命的并發(fā)癥需ICU 處理；遠期并發(fā)癥指術后1 月后出現(xiàn)的并發(fā)癥，描述采用Terblanche 分級[5]：Ⅰ級無膽道相關癥狀，Ⅱ級偶有膽道相關癥狀，無需治療，Ⅲ級有明顯膽道相關癥狀，需要治療。近遠期并發(fā)癥主要比較Ⅲ級以上并發(fā)癥發(fā)生率；（4）經(jīng)濟學指標：總住院日及術后住院日。

1.5 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學分析使用SPSS26.0 軟件進行，計量資料符合正態(tài)分布以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布則用中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用Pearson Chi-Square檢驗及Fisher精確檢驗。P＜ 0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前指標

B 組平均膽管直徑大于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

2.2 術中指標

B 組手術時間短于A 組，這是因為A 組額外進行了鼻膽管的放置，出血量2 組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2 組患者一般資料比較[±s/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients [±s/M（P25，P75）]

表1 2 組患者一般資料比較[±s/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients [±s/M（P25，P75）]

*P ＜ 0.05。

2.3 術后并發(fā)癥及殘石率情況比較

A 組中，近期Ⅱ級并發(fā)癥6 例表現(xiàn)為膽道感染，Ⅲ級并發(fā)癥中1 例為術后黃疸不減退，行鼻膽管造影后發(fā)現(xiàn)殘石，予以內鏡下取石后出院，1 例為術后鼻膽管脫出后膽漏，內鏡下重新放置鼻膽管，膽漏愈合后拔管出院；B 組中近期Ⅱ級并發(fā)癥表現(xiàn)為2 例為膽道感染，Ⅲ級并發(fā)癥中1例為膽道出血，行鼻膽管造影提示膽總管殘石，內鏡下止血及取石治療后治愈出院，3 例為一過性膽漏，加強營養(yǎng)后膽漏愈合出院，4 例表現(xiàn)為膽漏不愈合，內鏡放置鼻膽管待膽漏愈合后出院。近期Ⅲ級并發(fā)癥發(fā)生率A 組較B 組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

遠期并發(fā)癥方面，A 組2 例為膽汁反流性膽管炎（Ⅱ級），1 例為結石再發(fā)（Ⅲ級）；B 組Ⅱ級并發(fā)癥中1 例表現(xiàn)為輕癥胰腺炎，3 例為偶發(fā)膽管炎，Ⅲ級并發(fā)癥2 例為結石再發(fā)，予以內鏡手術取石。遠期Ⅲ級并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 術后近遠期并發(fā)癥情況 [n（%）]Tab.2 Postoperative short-term and long-term complications [n（%）]

2.4 總住院日，術后住院日比較

A 組中鼻膽管拔除時間平均為（5.77±1.90）d（均為出院后在門診隨訪拔除鼻膽管），2 組總住院日，術后住院日比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2 組經(jīng)濟學指標比較[M（P25，P75）]Tab.3 Comparison of economic indicators between the two groups [M（P25，P75）]

3 討論

膽石癥為膽道外科的常見病，多發(fā)病，目前肝外膽管結石的治療主要通過微創(chuàng)手段進行。膽囊結石的金標準為膽囊切除術，若合并膽總管結石，則需根據(jù)膽管擴張程度不同，合理選用消化內鏡，腹腔鏡及十二指腸鏡聯(lián)合治療[6]。對于擴張性膽總管結石（膽總管直徑≥0.8 cm）患者，目前廣泛認可的術式為腹腔鏡-膽道鏡聯(lián)合探查取石術，該術式可在膽道鏡直視下觀察膽管內結石數(shù)量，大小，膽管有無變異狹窄等，避免了盲目取石，而常規(guī)膽道探查術后需留置T 管，目的在于：（1）便于術后直接經(jīng)T 管竇道造影明確有無結石殘余，若有殘石或復發(fā)則可經(jīng)T 管竇道取石；（2）防止膽囊切除術后膽道壓力一過性增高所導致的膽漏出現(xiàn)。但T 管留置易導致體液大量丟失，進一步導致水，電解質平衡紊亂等[7]，且術后常規(guī)留置2～3 個月T 管，導致患者的生活質量下降以及存在如非計劃T 管脫出，T 管周圍感染，結石再發(fā)等多種T 管相關性并發(fā)癥[8-9]，嚴重者需再行手術治療，增加了患者的痛苦及住院費用[10]，Gurusamy KS 等[11]發(fā)表的一篇薈萃分析表示，膽道探查術后常規(guī)留置T 管引流獲益不高，膽道探查后行T 管引流術可能會增加手術時間及住院時間，CBDE 后常規(guī)放置T 管是不合理的，除非存在膽管遠端梗阻需行膽總管減壓。

為了避免留置T 管所導致的不良影響，越來越多的中心在膽道探查術后采用膽管一期縫合技術[12]，而一期縫合最擔心的莫過于術后殘石與術后膽漏[13]。隨著膽道鏡技術的成熟以及檢查技術的不斷進步，術前明確膽道系統(tǒng)內結石數(shù)量、大小，術中通過膽道鏡直視下取石可以盡量避免殘余結石的發(fā)生[7]；而一期縫合后膽漏的發(fā)生筆者為與無T 管注水回抽實驗有一定關系。本研究中三鏡組（A 組）為了防止一期縫合后膽道壓力一過性增高，采用膽道探查術后留置鼻膽管方式進行常規(guī)膽管減壓，與常規(guī)通過十二指腸鏡逆行插管置入鼻膽管方式不同，4F 規(guī)格大小的輸尿管導管更細，更容易通過Oddi 括約肌且能盡量避免對Oddi 括約肌的刺激，因此筆者采用將鼻膽管與4F 規(guī)格輸尿管導管縫合，膽道鏡直視下將輸尿管導管送過Oddi 括約肌，隨后“逆行”通過消化內鏡將輸尿管導管經(jīng)口引出，將鼻膽管固定，待一期縫合完畢后，通過鼻膽管注水實驗術中驗證是否有膽漏，達到降低術后膽漏發(fā)生率的目的。通過表2 可知，術后近期III 級并發(fā)癥（膽漏、殘石）發(fā)生率相比，A 組（5%）明顯低于B 組（19.5%），但遠期并發(fā)癥及殘石率并未增加，也驗證了這一點。

同步三鏡手術無需經(jīng)十二指腸逆行插管，避免了過度刺激oddi 括約肌或插管入胰管而造成的內鏡相關胰腺炎的發(fā)生[14-15]，術后第1 天患者即可進食流質飲食，間斷夾閉鼻膽管，1 d 后無不適即可完全夾閉鼻膽管，同時觀察腹腔引流管情況，有無膽漏等，若出現(xiàn)膽漏則加強營養(yǎng)，繼續(xù)保證鼻膽管的通暢引流，待膽漏愈合后夾閉鼻膽管，同步三鏡聯(lián)合組（A 組）術后平均住院日為（5.95±3.76） d，實際上術后2～3 d 患者完全夾閉鼻膽管后一般情況良好情況下便可出院，待留置鼻膽管1 周后至門診隨訪拔除即可。

本研究中術者皆為腔鏡經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生團隊，且嚴格掌握該術式的前提條件，包括：（1）術前聯(lián)合術中確認膽管無狹窄，無急性炎癥；（2）Oddi 括約肌功能良好。本中心針對LC+LD+PS+ENBD 術式（同步三鏡聯(lián)合術式）積累了以下經(jīng)驗：（1）術中將輸尿管導管與鼻膽管平行縫合固定后，膽道鏡直視下將輸尿管導管端送入十二指腸，因輸尿管導管端更細，更易送過Oddi 括約??；（2）通過膽道鏡直視下確認Oddi 括約肌功能良好，若術中導管不能通過Oddi 括約肌，則不排外膽胰管匯合異?？赡埽ㄗh改行T 管引流術；（3）取石完畢后使用倒刺線連續(xù)縫合膽總管可減少術后膽漏發(fā)生率，且較留置T 管的縫合更為簡便，安全性更高；（4）鼻膽管放置完畢，膽道縫合后，可通過鼻膽管注水試驗確認膽漏與否，降低術后膽漏發(fā)生幾率；（5）當膽管擴張 ＞ 20 mm 時，需考慮是否有膽管囊性擴張和（或）先天性膽胰管發(fā)育異常可能，此時應考慮膽管病損切除+膽腸吻合術式。

本研究中2 組手術時間相比較，A 組較B 組耗時長，一方面因為膽道探查術后增加了放置鼻膽管步驟，另一方面，本研究中內鏡醫(yī)師與腔鏡醫(yī)師為同一人，也增加了手術時長，故三鏡聯(lián)合技術在臨床應用過程中，需建立相應醫(yī)療團隊，團隊成員應包括麻醉醫(yī)生，內鏡及腔鏡醫(yī)師，消化內科醫(yī)師等，來保證手術順利進行。配合熟練的醫(yī)療團隊可縮短手術時間，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，同時有更好的手術療效[16]。

綜上，三鏡聯(lián)合一期縫合技術在膽管擴張膽石癥患者中的應用，能減輕膽管一期縫合技術中膽漏的發(fā)生率，減少患者帶管時長，同時并未增加近遠期并發(fā)癥發(fā)生率，患者獲益度高，依從性強，值得臨床推廣使用。