楊中婷 ，杜興梅 ，葉卿云 ，李本燕 ，秦明芳 ，焦 鋒 ，陳 瑩 ，鄧 睿 ，黃 源

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500;2）云南省地方病防治所，云南 大理 671000）

惡性腫瘤已成為威脅人類生命和健康的世界性疾病[1]。據(jù)報(bào)道，全球每年約有1 800 萬(wàn)例惡性腫瘤新發(fā)病例，其中約有960 萬(wàn)例死亡[2]。據(jù)估計(jì)，我國(guó)2018 年惡性腫瘤患病人數(shù)達(dá)456.8 萬(wàn)人，死亡人數(shù)達(dá)300.2 萬(wàn)人[3]，惡性腫瘤死亡占所有死亡原因的1/4，其疾病負(fù)擔(dān)明顯高于其他疾病，對(duì)社會(huì)發(fā)展產(chǎn)生了重大影響[4-5]。2015 年我國(guó)系統(tǒng)發(fā)布了癌癥5 a 生存率為30.9%[6]，隨著我國(guó)診療能力的提升，2021 年惡性腫瘤5 a 生存率提升到40.5%[7]。惡性腫瘤的存活與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生資源、人群的健康意識(shí)、腫瘤類型、個(gè)體差異等都密切相關(guān)。云南省地處西南邊陲，多民族雜居，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后，惡性腫瘤的防治公平性備受關(guān)注。本研究從社會(huì)決定因素角度分析云南省惡性腫瘤死亡人群的存活差異，為制定促進(jìn)云南省人群健康公平的衛(wèi)生政策提供依據(jù)，以響應(yīng)健康云南2030 的建設(shè)目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2015 年1 月至2019 年12 月惡性腫瘤死亡數(shù)據(jù)來(lái)源于云南省疾病預(yù)防控制中心《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的《人口死亡信息登記管理系統(tǒng)》。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版第二版（ICD-10）[8]，惡性腫瘤ICD-10 編碼為C00-C97?！毒用袼劳鲠t(yī)學(xué)證明（推斷）書》按照死亡地點(diǎn)由醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、公安司法部門等機(jī)構(gòu)出具，由負(fù)責(zé)救治或調(diào)查的執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫，內(nèi)容包括：社會(huì)人口學(xué)信息、病因鏈（直接導(dǎo)致死亡的疾病名稱、ICD-10 編碼、患病時(shí)間、時(shí)間單位）、根本死亡原因及ICD-10 編碼、死者生前病史及癥狀體征等。根本死亡原因?yàn)橐鹬苯訉?dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件的那些疾病或損傷，或者造成致命損傷的事故或暴力的情況，由《人口死因監(jiān)測(cè)工作指導(dǎo)手冊(cè)》[9]中病因鏈推斷原則確定。

1.2 資料整理

健康社會(huì)決定因素被認(rèn)為是決定人們健康和疾病的根本原因，包括人們從出生、成長(zhǎng)、生活、工作到衰老的全部社會(huì)環(huán)境特征[10]。本研究關(guān)注的健康社會(huì)決定因素包括年齡、性別、居住地區(qū)、民族、文化程度、職業(yè)和婚姻狀況。居住地區(qū)首先根據(jù)云南省行政劃分為城市和農(nóng)村，再根據(jù)云南省區(qū)縣貧困情況分為非貧困縣、一般貧困縣、深度貧困縣[11-12]。民族分為漢族和少數(shù)民族，其中重點(diǎn)關(guān)注“直過民族”，這是對(duì)社會(huì)形態(tài)直接由原始社會(huì)過渡到社會(huì)主義社會(huì)的特殊民族的別稱，大部分聚居于云南省，包括獨(dú)龍族、傈僳族、佤族、拉祜族、景頗族、布朗族、基諾族、德昂族、普米族、阿昌族和怒族11 個(gè)民族。

總生存時(shí)間（overall survival，OS）是指從發(fā)病開始至死亡之間的時(shí)間[13]，本研究中的OS 以月為單位。通過匹配根本死亡原因和直接死亡原因的ICD-10 編碼，獲得病因鏈中該疾病的患病時(shí)間，從而得到各惡性腫瘤死者的OS，同時(shí)根據(jù)死者生前病史及癥狀體征的描述補(bǔ)充OS 信息。本研究中OS 的缺失比例約為35%，對(duì)OS 缺失人群與未缺失人群的社會(huì)人口學(xué)因素（年齡、性別、居住地區(qū)、民族、文化程度、職業(yè)和婚姻狀況）進(jìn)行比較，結(jié)果顯示2 組人群無(wú)明顯差異（P＞ 0.05）。

本研究根據(jù)我國(guó)惡性腫瘤的5 a 生存率[14]將死因數(shù)據(jù)庫(kù)中的17 種惡性腫瘤分為3 類：5 a 生存率較低的惡性腫瘤（肺癌、肝癌、白血病、胰腺癌），5 a 生存率中等的惡性腫瘤（胃癌、結(jié)直腸癌、食道癌、子宮頸癌、淋巴瘤與多發(fā)性骨髓瘤、唇/口腔/咽惡性腫瘤、卵巢癌、皮膚癌、其他惡性腫瘤），5 a 生存率較高的惡性腫瘤（乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、子宮體癌）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析分為2 個(gè)階段：（1）采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，以及中位數(shù)和百分位數(shù)對(duì)不同健康社會(huì)決定因素和腫瘤分類下的惡性腫瘤死亡人群的OS 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用方差分析和秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間的差異性檢驗(yàn)，其中方差分析是對(duì)經(jīng)平方根正態(tài)轉(zhuǎn)換后的OS 進(jìn)行組間比較。同時(shí)，將OS 按照小于3 個(gè)月、3 個(gè)月～、24 個(gè)月～、60 個(gè)月～分為4 個(gè)時(shí)間段，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)不同健康社會(huì)決定因素和腫瘤分類下的OS 構(gòu)成比分布進(jìn)行差異分析。（2）為控制混雜因素的影響，采用多元線性回歸估計(jì)控制相關(guān)協(xié)變量（年齡、性別、居住地區(qū)、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況和腫瘤分類）后的調(diào)整OS，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。同時(shí)，對(duì)17 種惡性腫瘤的調(diào)整OS 進(jìn)行亞組分析。所有統(tǒng)計(jì)分析在Stata15.1 軟件中實(shí)現(xiàn)，以P＜ 0.05 檢驗(yàn)差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同健康社會(huì)決定因素下惡性腫瘤死亡人群的總生存時(shí)間

云南省2015 年至2019 年因惡性腫瘤死亡人數(shù)為198 091 人，登記了OS 信息的死亡人數(shù)為128 356 人，平均OS 為（17.28±23.33）月。14 歲及以下、15～64 歲和65 歲及以上人群占比為0.71%、44.33%和54.96%，男性和女性占比為63.92%和36.08%。在惡性腫瘤死亡人群中，年齡14 歲及以下（12.33±16.26 月，F(xiàn)=41.460，P＜0.001）、男性（16.39±21.98 月，F(xiàn)=400.450，P＜0.001）、居住在農(nóng)村（16.73±21.18 月，F(xiàn)=73.430，P＜ 0.001）、少數(shù)民族（16.37±21.71 月，F(xiàn)=94.770，P＜ 0.001）、初中 及以下學(xué)歷（17.02±22.82 月，F(xiàn)=135.590，P＜ 0.001）、農(nóng)民（16.54±21.11 月，F(xiàn)=240.800，P＜ 0.001）、非在婚人群（17.07±24.87 月，F(xiàn)=31.220，P＜ 0.001）的平均OS 較短。然而，相對(duì)于一般貧困縣（16.38±20.85 月）和其他少數(shù)民族（16.22±21.75 月），居住在深度貧困縣（17.51±21.11 月，F(xiàn)=46.210，P＜ 0.001）和“直過民族”（17.56±21.43 月，F(xiàn)=20.330，P＜ 0.001）的平均OS 較長(zhǎng)。中位OS 和OS 構(gòu)成比分布在不同健康社會(huì)決定因素下的組間差異比較結(jié)果與平均OS 的結(jié)果基本一致，見表1。

云南省2015 年至2019 年因肺癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌、食道癌死亡的人數(shù)為84 720 人，占全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的64.68%。按國(guó)家統(tǒng)計(jì)的5 a 生存率劃分的生存率較低、生存率中等和生存率較高的3 類惡性腫瘤，死亡人群的平均OS 依次升高（F=1 337.040，P＜ 0.001），開展中位OS 和OS 構(gòu)成比分布的組間差異比較，結(jié)果一致，見表1。

2.2 健康社會(huì)決定因素對(duì)惡性腫瘤死亡人群總生存時(shí)間的影響

2.2.1 不同年齡段、性別控制混雜因素后，因惡性腫瘤死亡的15～64 歲人群平均調(diào)整OS（t=-5.990，P＜ 0.001）和中位調(diào)整OS（H=1 561.782，P＜ 0.001）相比其他年齡組均最短，見表2。因肺癌、肝癌、白血病、淋巴瘤與多發(fā)性骨髓瘤、皮膚癌、其他惡性腫瘤死亡的人群的平均調(diào)整OS在年齡差異上具有相同趨勢(shì)，15～64 歲人群存活較短（P＜ 0.05）；因結(jié)直腸癌、唇/口腔/咽惡性腫瘤、卵巢癌死亡的人群在年齡差異上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表3。

因惡性腫瘤死亡的男性人群平均調(diào)整OS（t=-138.080，P＜ 0.001）和中位調(diào)整OS（Z=136.449，P＜ 0.001）均比女性人群短，見表2。除男性（前列腺癌）和女性（子宮頸癌、子宮體癌和卵巢癌）獨(dú)有的惡性腫瘤外，因其他13 種惡性腫瘤死亡的人群的平均調(diào)整OS 在性別差異上均具有相同趨勢(shì)，男性存活較短（P＜ 0.05），見表3。

2.2.2 不同地區(qū)、民族控制混雜因素后，居住在農(nóng)村因惡性腫瘤死亡的人群平均調(diào)整OS（t=114.920，P＜ 0.001）和中位調(diào)整OS（Z=100.823，P＜ 0.001）均比居住在城市的人群短，見表2。因17 種惡性腫瘤死亡的人群的平均調(diào)整OS 在城鄉(xiāng)差異上均具有相同趨勢(shì)，農(nóng)村人群存活較短（P＜0.05），見表3。居住在一般貧困縣因惡性腫瘤死亡的人群的平均調(diào)整OS（t=-57.510，P＜ 0.001）相比其他地區(qū)最短；居住在深度貧困縣因惡性腫瘤死亡的人群的中位調(diào)整OS（H=2 437.254，P＜0.001）相比其他地區(qū)最短，見表2。

因惡性腫瘤死亡的少數(shù)民族人群的平均調(diào)整OS（t=-63.850，P＜ 0.001）和中位調(diào)整OS（H=65.362，P＜ 0.001）均比漢族人群短，見表2。因17 種惡性腫瘤死亡的人群的平均調(diào)整OS 在民族差異上均具有相同趨勢(shì)，少數(shù)民族人群存活較短（P＜ 0.05），見表3。因惡性腫瘤死亡的“直過民族”人群的平均調(diào)整OS（t=-27.470，P＜ 0.001）和中位調(diào)整OS（Z=26.673，P＜ 0.001）均比其他少數(shù)民族人群長(zhǎng)，見表2。

2.2.3 不同文化程度、職業(yè)、婚姻狀況控制混雜因素后，因惡性腫瘤死亡的初中及以下人群的平均調(diào)整OS（t=101.430，P＜ 0.001）和中位調(diào)整OS（Z=-89.418，P＜ 0.001）均比初中以上人群短。因惡性腫瘤死亡的農(nóng)民人群的平均調(diào)整OS（t=176.550，P＜ 0.001）和中位調(diào)整OS（Z=-146.090，P＜ 0.001）均比非務(wù)農(nóng)人群短，見表2。因17 種惡性腫瘤死亡的人群的平均調(diào)整OS 在文化程度和職業(yè)差異上具有相同趨勢(shì)，初中及以下和農(nóng)民人群存活較短（P＜ 0.05），見表3。

因惡性腫瘤死亡的非在婚人群的平均調(diào)整OS（t=-11.340，P＜ 0.001）和中位調(diào)整OS（Z=8.414，P＜ 0.001）均比在婚人群短，見表2。除白血病、卵巢癌外，因其他15 種惡性腫瘤死亡的人群的平均調(diào)整OS 在婚姻狀況差異上具有相同趨勢(shì)，在婚人群存活較長(zhǎng)（P＜ 0.05），見表3。

3 討論

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們的生活方式和生活環(huán)境都發(fā)生了較大的變化，惡性腫瘤的發(fā)病率、患病率、死亡率都在逐年增加[15]，因此加快對(duì)惡性腫瘤的研究，并制定相關(guān)的防治策略已勢(shì)在必行。云南省2015 年至2019 年前5 位主要致死惡性腫瘤是肺癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌、食道癌，占所有惡性腫瘤死亡的64.68%，這與一項(xiàng)全國(guó)的研究結(jié)果基本一致[16]。惡性腫瘤OS 表示患有惡性腫瘤的個(gè)體的存活時(shí)間[13]，受腫瘤類型、診斷時(shí)所處階段、醫(yī)療衛(wèi)生資源、個(gè)體身體狀況、生活方式、所處環(huán)境等多方面因素影響[17]。云南省2015 年至2019 年惡性腫瘤死亡人群的平均OS 為（17.28±23.33）月；按全國(guó)惡性腫瘤5 a 生存率[14]將本研究惡性腫瘤劃分為生存率較低、生存率中等、生存率較高3 類，結(jié)果顯示3 種類別的惡性腫瘤死亡人群的OS 依次升高，且在生存率較高的一類惡性腫瘤中OS 超過5 a 的比例最高，這與一項(xiàng)全國(guó)性的研究結(jié)果呈現(xiàn)相同趨勢(shì)[18]。

本研究結(jié)果顯示，在各健康社會(huì)決定因素下，65 歲以下、男性、居住在農(nóng)村、少數(shù)民族、初中及以下學(xué)歷、農(nóng)民、非在婚人群中因惡性腫瘤死亡人群的OS 均較短。65 歲以下人群OS 短于65歲及以上人群，可能與惡性腫瘤“年輕化趨勢(shì)”有關(guān)，而出現(xiàn)“年輕化趨勢(shì)”受多種因素影響，如飲食、吸煙、空氣污染等，惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展與上述因素顯著相關(guān)[19]。男性O(shè)S 短于女性，可能與不同的生活方式有關(guān)，與女性相比，男性中吸煙、酗酒的人口比例更高，此外，男性可能面臨更大的生活壓力，且已有研究表明上述因素與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展呈正相關(guān)[20]。農(nóng)村居住人群中因惡性腫瘤死亡人群的OS 短于城市，可能與云南省地處我國(guó)西南邊陲，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源分配不均勻有關(guān)，表現(xiàn)為城市地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況優(yōu)于農(nóng)村，醫(yī)療衛(wèi)生資源比農(nóng)村地區(qū)更豐富，衛(wèi)生服務(wù)可及性更高。有研究表明，地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療資源、衛(wèi)生服務(wù)可及性等會(huì)影響惡性腫瘤患者的總生存時(shí)間[21-22]。云南省居民健康素養(yǎng)水平的特點(diǎn)為：少數(shù)民族低于漢族，低文化程度者低于高文化程度者，各職業(yè)中，農(nóng)民最低[23]，說(shuō)明少數(shù)民族、低文化程度者、農(nóng)民維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力相對(duì)較弱，有可能會(huì)導(dǎo)致健康結(jié)局相對(duì)較差，生存時(shí)間較短，這與本研究不同民族、文化程度、職業(yè)OS 比較結(jié)果相對(duì)應(yīng)。對(duì)于非在婚人群中因惡性腫瘤死亡人群的OS 短于在婚人群，可能與心理方面的因素有關(guān)[24]，無(wú)伴侶陪伴的人群社會(huì)支持水平相對(duì)較低，導(dǎo)致心理壓力增加，身體功能失調(diào)，從而促進(jìn)惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展?；诟鹘】瞪鐣?huì)決定因素下因惡性腫瘤死亡的不同人群OS 不同，提示健康不平等的問題依然突出，因此需針對(duì)不同人群制定相應(yīng)的防治措施，促進(jìn)健康公平。

根據(jù)本研究結(jié)果，深度貧困縣因惡性腫瘤死亡人群的平均OS 比一般貧困縣長(zhǎng)，“直過民族”因惡性腫瘤死亡人群的平均OS 比其他少數(shù)民族長(zhǎng)。云南省屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，是我國(guó)精準(zhǔn)扶貧和健康扶貧的主戰(zhàn)場(chǎng)，并且國(guó)家在深度貧困地區(qū)和“直過民族”地區(qū)加大了幫扶力度?！爸边^民族”大多聚居在高山、峽谷、河谷等公共資源缺乏的貧困地區(qū)，使其成為較為弱勢(shì)的一部分人群[25]，因此“直過民族”是精準(zhǔn)扶貧中的重點(diǎn)幫扶對(duì)象[26]。深度貧困地區(qū)人群和“直過民族”的OS 更長(zhǎng)，說(shuō)明我國(guó)的扶貧工作取得顯著成效，也提示在下一步的工作中，在關(guān)注經(jīng)濟(jì)水平最低人群的同時(shí)，也應(yīng)該關(guān)注經(jīng)濟(jì)水平中等的這部分人群，以達(dá)到進(jìn)一步提高全人群健康水平的目的。

本研究首次嘗試?yán)迷颇鲜∷酪虮O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)描述和分析惡性腫瘤死亡人群的OS?？紤]到偏態(tài)分布問題，采用方差分析對(duì)經(jīng)平方根正態(tài)轉(zhuǎn)化后的OS 進(jìn)行各健康社會(huì)決定因素下的組間差異分析，同時(shí)采用中位數(shù)和構(gòu)成比分布進(jìn)行差異性檢驗(yàn)。結(jié)果顯示無(wú)論是平均OS、中位OS，還是OS 構(gòu)成比，各健康社會(huì)決定因素對(duì)OS 的影響基本一致。此外，對(duì)采用多元線性回歸估計(jì)的調(diào)整OS 進(jìn)行分析，結(jié)果顯示OS 調(diào)整前后在各健康社會(huì)決定因素下的組間差異具有相同趨勢(shì)，以上說(shuō)明本研究的結(jié)果較為穩(wěn)定。

本研究存在以下局限：（1）研究數(shù)據(jù)來(lái)源為死因監(jiān)測(cè)，因此研究對(duì)象均為因惡性腫瘤死亡人群，缺乏患有惡性腫瘤未死亡人群的信息，故本研究未進(jìn)行生存分析；（2）本研究采用死亡數(shù)據(jù)中發(fā)病到死亡的時(shí)間信息計(jì)算總生存時(shí)間，但由于死亡發(fā)生在院外、死亡登記人員類型較多、死者家屬主訴等問題，總生存時(shí)間存在缺失的問題，提示今后在死亡數(shù)據(jù)的收集過程中應(yīng)該更加注意質(zhì)量監(jiān)管。