王 維 ，張 婧 ，張勇輝 ，段登艾 ，廖欣菊 ，王 芳 ，宋精玲

（1）云南省精神病醫(yī)院精神康復(fù)二區(qū)，云南 昆明 650224;2）昆明醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與病理生理學(xué)系;3）電鏡室，云南 昆明 650500）

抑郁障礙是目前發(fā)病率最高的精神障礙之一，指由各種原因引起的以明顯且持續(xù)不能緩解的心境低落為主要臨床癥狀特征的一類(lèi)心境障礙。在第2 版《中國(guó)抑郁障礙防治指南》中推薦使用藥物治療聯(lián)合心理治療的方案來(lái)提高抑郁障礙的療效[1]，并且提出目前對(duì)于抑郁障礙的藥品，A 級(jí)推薦的仍是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin re-uptake inhibitor，SSRI），筆 者在復(fù)習(xí)了眾多文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭作為最新的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，是療效和耐受性最為平衡的藥物之一[2-4]，但是指南認(rèn)為對(duì)于采用何種心理治療方法及各種心理治療的具體操作仍需要進(jìn)一步的系統(tǒng)研究。目前在進(jìn)行的很多心理治療方法缺乏系統(tǒng)的流程和操作指導(dǎo)意見(jiàn)，治療結(jié)果容易受到治療師自身經(jīng)驗(yàn)和風(fēng)格的影響，難以評(píng)估其方法本身的療效，并且目前難以找到一種心理治療能被所有患者接受且有效。焦點(diǎn)解決團(tuán)體治療（solution focused group therapy，SFGT）是目前新的團(tuán)體心理治療方法，國(guó)內(nèi)多在學(xué)校教育及社會(huì)工作中使用[5]，該治療法在操作過(guò)程中有詳細(xì)的指導(dǎo)方法和流程，可減少治療師自身經(jīng)驗(yàn)和風(fēng)格影響的因素，便于達(dá)到同質(zhì)化操作。本研究在國(guó)內(nèi)首次將該治療用于治療抑郁障礙患者，旨在拓展抑郁障礙的有效心理治療方法，讓患者有更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2020 年10 月至2021 年3 月云南省精神病醫(yī)院收治的抑郁障礙患者。納入患者84 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～55 歲；（2）初中以上文化程度，可以配合完成認(rèn)知治療及心理測(cè)試者；（3）患者的診斷符合ICD-10 中抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（4）患者的病程均超過(guò)2 周；（5）治療開(kāi)始前漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）基線(xiàn)評(píng)分大于20 分[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重軀體疾病或軀體疾病可能會(huì)妨礙治療者；（2）排除合并有其他精神障礙或符合伴有精神癥狀的重度抑郁發(fā)作診斷者；（3）入組時(shí)處于妊娠或哺乳期者；（4）研究開(kāi)始前1 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗精神病或抗抑郁藥物者；（5）患者既往使用艾司西酞普蘭達(dá)有效治療劑量，且療程持續(xù)12 周以上，仍無(wú)顯著療效者；（6）根據(jù)研究者評(píng)估，有明顯自殺或者傷害他人風(fēng)險(xiǎn)的患者。本研究在啟動(dòng)前告知入組患者及其家屬研究?jī)?nèi)容及目的，并自愿簽署知情同意書(shū)，研究通過(guò)云南省精神病醫(yī)院倫理委員會(huì)審批授權(quán)后實(shí)施，倫理審核編號(hào)：202007。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者或其法定監(jiān)護(hù)人要求退出研究或失訪(fǎng)者；（2）患者在研究期間出現(xiàn)除抑郁障礙以外的其他精神障礙者；（3）患者出現(xiàn)不能繼續(xù)參加治療情況者；（4）研究期間無(wú)法耐受艾司西酞普蘭需要換用或者聯(lián)用其他藥物者；（5）研究期間發(fā)生妊娠者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具（1）自制一般情況調(diào)查表：包括患者一般情況（性別、年齡、婚姻狀況、是否伴有軀體疾?。┎∈焚Y料（病程、發(fā)病次數(shù)、既往用藥情況）；（2）漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）內(nèi)含24 條項(xiàng)目，＞35 分評(píng)估為重度抑郁，20～35 分評(píng)估為肯定存在抑郁，分?jǐn)?shù)越高代表抑郁癥狀越嚴(yán)重。信度：其總分評(píng)定的信度系數(shù)r為0.88～0.99，效度：國(guó)外研究結(jié)果，與GAS 的相關(guān)系數(shù)，r為0.84 以上。國(guó)內(nèi)研究顯示，對(duì)抑郁癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)定經(jīng)驗(yàn)真實(shí)性系數(shù)為0.92[7]；（3）精神病人生存質(zhì)量問(wèn)卷（social disability screening schedule，SDSS）專(zhuān)門(mén)用于衡量精神病人生存質(zhì)量的特異性量表，分生理、心理、社會(huì)和癥狀四大維度。每個(gè)條目都采用5 級(jí)評(píng)分法，各維度與總量表分分別以累積得分法計(jì)算，分?jǐn)?shù)越低提示生存質(zhì)量越高。量表內(nèi)部一致性的克朗巴赫系數(shù)，總量表為0.88，效度方面，結(jié)構(gòu)效度解釋總方差64%。內(nèi)容效度檢驗(yàn)：各條目與各分量表的相關(guān)系數(shù)為0.31-0.73。標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度：量表總分與SF-36 總分相關(guān)系數(shù)為-0.682[8]；（4）一般自我效能感量表（genera self-efficacy scale，GSES）內(nèi)容為人們對(duì)自己行動(dòng)的控制或主導(dǎo)。中文版的GSES 內(nèi)在一致性系數(shù)為0.87，7d 間隔的重測(cè)信度為0.83。效度方面，GSES 的10 個(gè)項(xiàng)目和總量表分的相關(guān)在0.60 和0.77 之間，具有良好的信度和效度。該量表共 10 個(gè)項(xiàng)目，采用李克特4 點(diǎn)量表形式，各項(xiàng)目均為1～4 評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高提示自我效能感越高[8]。SDSS 和GSES 分別在治療開(kāi)始前及開(kāi)始后4 周、8 周進(jìn)行隨訪(fǎng)調(diào)查。

1.2.2 項(xiàng)目實(shí)施者在研究過(guò)程中評(píng)估者與治療師不能為同一人群，患者的分組方案不能告知評(píng)估者，對(duì)評(píng)估者實(shí)施單盲管理。

在研究開(kāi)始前分別對(duì)治療師和評(píng)估者進(jìn)行培訓(xùn)，治療師主要培訓(xùn)內(nèi)容為：焦點(diǎn)解決團(tuán)體治療方法的理論及實(shí)際運(yùn)用，討論制定焦點(diǎn)解決團(tuán)體治療的內(nèi)容和組織形式，要求開(kāi)展團(tuán)體治療時(shí)需要同時(shí)有一個(gè)治療師及一名助手在場(chǎng)，治療師及助手都為有心理治療經(jīng)驗(yàn)，從業(yè)3 a 以上的精神科醫(yī)師或高年資精神科護(hù)理人員。評(píng)估者培訓(xùn)內(nèi)容為：掌握各個(gè)評(píng)定量表的評(píng)定方法。

1.2.3 治療方案將納入研究的84 例患者依據(jù)編號(hào)隨機(jī)法分為對(duì)照組42 例和治療組42 例。

1.2.4 治療方案對(duì)照組：應(yīng)用單一草酸艾司西酞普蘭（山東京衛(wèi)制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20 103548；生產(chǎn)批號(hào)：1809219）治療，起始劑量為5 mg，每日 1 次，在1 周內(nèi)調(diào)整治療劑量為10～20 mg，每日1 次，療程為 8 周。治療期間允許短期（2 周內(nèi)）小劑量使用苯二氮卓類(lèi)藥物改善患者睡眠。

聯(lián)合組：應(yīng)用焦點(diǎn)解決團(tuán)體治療聯(lián)合艾司西酞普蘭，其中草酸艾司西酞普蘭的用量用法與對(duì)照組一致，同樣治療期間允許短期（2 周內(nèi)）小劑量使用苯二氮卓類(lèi)藥物改善患者睡眠。焦點(diǎn)解決團(tuán)體治療采用團(tuán)體治療方式，每組參與人數(shù)為8～12 例，每周治療1 次，共治療8 周。

焦點(diǎn)解決治療（solution -focused brief therapy，SFBT）是以探討與思考解決問(wèn)題為核心的心理治療方法，在治療中協(xié)助個(gè)案想象和思考他所期望的情形發(fā)生時(shí)會(huì)出現(xiàn)哪些變化，有哪些不同，以便發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題的必要條件。治療過(guò)程中重點(diǎn)是關(guān)注個(gè)案的特性、力量與偏好，具有更尊重人性的特點(diǎn)。SFBT 具有明確的可操作性的技術(shù)，即：一般化、咨詢(xún)前改變的詢(xún)問(wèn)、例外詢(xún)問(wèn)、預(yù)設(shè)性的詢(xún)問(wèn)、奇跡詢(xún)問(wèn)、應(yīng)付詢(xún)問(wèn)、關(guān)系詢(xún)問(wèn)、振奮性的鼓舞、贊許、改變最先出現(xiàn)的跡象、EARS（指引發(fā)、擴(kuò)大、增強(qiáng)、再次開(kāi)始）詢(xún)問(wèn)、任務(wù)/家庭作業(yè)，使其在治療過(guò)程當(dāng)中能夠保證治療師不偏離總體治療導(dǎo)向[9-11]。隨著SFBT 的發(fā)展，逐漸形成了焦點(diǎn)解決團(tuán)體治療（solution focused group therapy，SFGT）。SFGT 是將焦點(diǎn)解決治療的理論和技術(shù)融入團(tuán)體心理治療中，在治療過(guò)程中不斷開(kāi)發(fā)和利用團(tuán)體成員自身的心理資源，尋找并且獲取個(gè)人與團(tuán)體共同目標(biāo)，并探討達(dá)成目標(biāo)的方法，在團(tuán)隊(duì)成員之間達(dá)成相互支持、鼓勵(lì)的關(guān)系，最終做到使團(tuán)體成員相互賦能，促進(jìn)心理康復(fù)。

SFGT 每組8～12 名患者參加，每次約90 min，每周1 次，具體治療方案如下：第1～2 次團(tuán)體成員互相介紹熟悉，建立治療關(guān)系，收集信息，采用一般化、支持鼓勵(lì)等方式鼓勵(lì)團(tuán)體成員表述自己的問(wèn)題，采用奇跡詢(xún)問(wèn)等方式幫助團(tuán)體成員對(duì)問(wèn)題形成正性的描述，明確想要達(dá)到的正性目標(biāo)；第3～6 次采用列外詢(xún)問(wèn)、應(yīng)付詢(xún)問(wèn)、關(guān)系詢(xún)問(wèn)、EARS 詢(xún)問(wèn)等方式激發(fā)團(tuán)體成員發(fā)現(xiàn)自身解決問(wèn)題的能量，并且通過(guò)團(tuán)體的力量讓成員發(fā)現(xiàn)多途徑解決問(wèn)題的可行性，依據(jù)其偏好及個(gè)性特征創(chuàng)造性的構(gòu)建解決問(wèn)題方案，并在每次治療后提出任務(wù)；第7～8 次聚焦于改變出現(xiàn)的跡象，通過(guò)振奮性的鼓舞、贊許，鞏固療效，處理分離焦慮，結(jié)束治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布則采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組的差異性分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；服從偏態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示，組間差異采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，組間的差異性分析采用卡方檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完成情況

本研究共入組84 例患者，依據(jù)分組方案，42 例進(jìn)入聯(lián)合治療組，42 例進(jìn)入對(duì)照組。8 周治療結(jié)束后，2 組共脫落18 例（21.43%），其中聯(lián)合治療組共脫落8 例（19.05%），對(duì)照組脫落10 例（23.81%），進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果提示2 組脫落率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2.2 均衡性檢驗(yàn)

統(tǒng)計(jì)聯(lián)合治療組和對(duì)照組完成病例基礎(chǔ)情況，結(jié)果提示2 組患者在性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、病程、發(fā)病次數(shù)、基礎(chǔ)HAMD 評(píng)分方面均無(wú)差異（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 聯(lián)合治療組和對(duì)照組抑郁發(fā)作患者均衡性檢驗(yàn)[n（%）/M（P25，P75）/（±s）]Tab.1 Balance test of depression patients in combined treatment group and control group [n（%）/M（P25，P75）/（±s）]

表1 聯(lián)合治療組和對(duì)照組抑郁發(fā)作患者均衡性檢驗(yàn)[n（%）/M（P25，P75）/（±s）]Tab.1 Balance test of depression patients in combined treatment group and control group [n（%）/M（P25，P75）/（±s）]

2.3 2 組治療前后SDSS 評(píng)分結(jié)果

2 組在治療前SDSS 各分量表及總分均無(wú)差異，治療第4 周聯(lián)合治療組各分量表及總分評(píng)分均低于對(duì)照組（采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)時(shí)通過(guò)萊文方差等同性檢驗(yàn)，結(jié)果Sig.值均＞ 0.05，數(shù)據(jù)具有方差齊性），且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05），治療第8 周時(shí)，聯(lián)合治療組在生理、心理、社會(huì)及總分方面評(píng)分低于對(duì)照組（采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)時(shí)通過(guò)萊文方差等同性檢驗(yàn)，結(jié)果Sig.值均＞0.05，數(shù)據(jù)具有方差齊性），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01），癥狀分量表評(píng)分降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 聯(lián)合治療組和對(duì)照組SDSS 量表評(píng)分[（±s），分]Tab.2 SDSS scale scores of combined treatment group and control group [（±s），scores]

表2 聯(lián)合治療組和對(duì)照組SDSS 量表評(píng)分[（±s），分]Tab.2 SDSS scale scores of combined treatment group and control group [（±s），scores]

* P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01。

2.4 2 組治療前后GSES 評(píng)分結(jié)果

聯(lián)合治療組與對(duì)照組GSES 評(píng)分比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)前通過(guò)萊文方差等同性檢驗(yàn)，結(jié)果Sig.值均＞0.05，數(shù)據(jù)具有方差齊性，在干預(yù)前無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，在干預(yù)第4 周及第8 周，聯(lián)合治療組得分均高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 聯(lián)合治療組和對(duì)照組GSES 量表評(píng)分[（±s），分]Tab.3 GSES scale scores of combined treatment group and control group [（±s），scores]

表3 聯(lián)合治療組和對(duì)照組GSES 量表評(píng)分[（±s），分]Tab.3 GSES scale scores of combined treatment group and control group [（±s），scores]

*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01。

3 討論

2005 至2017 年的中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)研究[12]顯示非致死性疾病導(dǎo)致的壽命損失（years lived with disability，YLD）抑郁癥排在第2 位，WHO 2014年調(diào)查結(jié)果[13]顯示全球抑郁癥患者估計(jì)有約3.22 億例，占世界人口總數(shù)的4.4%，2019 年黃悅勤教授團(tuán)隊(duì)在柳葉刀發(fā)表的最新流行病學(xué)研究成果[14]提示我國(guó)目前心境障礙終身患病率為7.37%，排在所有精神障礙患病率（不含老年癡呆）的第二位。抑郁障礙對(duì)患者個(gè)體及整個(gè)社會(huì)的影響都極為嚴(yán)重。本研究對(duì)焦點(diǎn)解決團(tuán)體治療聯(lián)合艾司西酞普蘭藥物治療與單使用艾司西酞普蘭藥物治療抑郁障礙的2 組患者進(jìn)行療效評(píng)估，在評(píng)估過(guò)程中采用了評(píng)分者單盲、隨機(jī)分組對(duì)照研究法，研究初始2 組患者在性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、發(fā)病次數(shù)、基礎(chǔ)HAMD 評(píng)分方面無(wú)差異，聯(lián)合治療組在病程方面長(zhǎng)于對(duì)照組。評(píng)估結(jié)果提示2 組均有部分患者脫落，聯(lián)合治療組脫落率稍低，但2 組的脫落率比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。焦點(diǎn)解決團(tuán)體治療聯(lián)合艾司西酞普蘭藥物治療在降低患者生存質(zhì)量的各個(gè)分量表評(píng)分和總分方面均優(yōu)于單獨(dú)使用艾司西酞普蘭治療組，在提高自我效能感方面也優(yōu)于單獨(dú)使用艾司西酞普蘭組。提示焦點(diǎn)解決團(tuán)體治療法對(duì)改善抑郁障礙患者生存質(zhì)量及提高其自我效能感有效。

個(gè)體焦點(diǎn)解決治療被運(yùn)用于改善抑郁、焦慮、癌癥、腦卒中等多種軀體疾病患者的心理健康狀態(tài)已經(jīng)有較多的研究，但個(gè)體治療成本高，難以推廣[15-17]。本研究首次針對(duì)抑郁障礙患者設(shè)計(jì)了焦點(diǎn)解決團(tuán)體治療方案，研究結(jié)果提示該方案具有良好的可操作性，有推廣使用的價(jià)值。但因?yàn)槭鞘状螌?shí)施，且焦點(diǎn)解決治療方法由國(guó)外引進(jìn)[18]。在過(guò)程中難免遇到某些詢(xún)問(wèn)方式難以讓患者理解，或者難以啟發(fā)患者進(jìn)行奇跡詢(xún)問(wèn)的想象等問(wèn)題，在未來(lái)需要加強(qiáng)對(duì)治療方法的不斷改進(jìn)。

本研究也存在研究樣本偏小，對(duì)脫落患者缺乏相應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析等問(wèn)題，今后可以擴(kuò)大樣本量，加入更多的統(tǒng)計(jì)分析方法，從而更加充分的評(píng)估其對(duì)抑郁障礙患者的臨床療效，并為抑郁障礙患者的治療方法提供更科學(xué)的依據(jù)。