段成斌，王資斌

(四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院泌尿外科，四川 成都 610041)

腎結(jié)石主要是草酸、鈣等物質(zhì)在腎臟過量且異常蓄積而導(dǎo)致，在腎臟始發(fā)可見于泌尿系的多個部位，臨床上大部分患者為腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石[1]。腎結(jié)石的病因與種族、性別、飲食習(xí)性、遺傳和環(huán)境等多種綜合因素有關(guān)，常見病因包括代謝異常、尿路梗阻、尿道感染、異物及藥物不良反應(yīng)[2]。目前臨床手術(shù)治療多用于結(jié)石直徑大于0.6 cm且表面不光滑者[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)是通過插入腎管利用超聲或激光等將腎臟內(nèi)結(jié)石擊碎的方式，對于較大結(jié)石治療具有一定意義，但術(shù)后存在瘺管護(hù)理不當(dāng)及感染等影響患者的恢復(fù)[4]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(FURSL)將軟鏡插入輸尿管，達(dá)到清除輸尿管和腎臟結(jié)石的目的，通過機(jī)體自身泌尿系統(tǒng)管道碎石，損傷小且更符合生理解剖特點[5]。為探討療效明顯且較為安全的手術(shù)治療方式，本研究分別采用上述兩種微創(chuàng)術(shù)式治療腎結(jié)石，以期指導(dǎo)臨床診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年9月至2021年9月我院收治的98例腎結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②結(jié)石直徑為2～3 cm，且均接受微創(chuàng)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出血傾向或出血性疾??；②高血壓和高血糖經(jīng)藥物治療仍未得到有效控制；③合并腎臟結(jié)核、腎內(nèi)或腎周急性感染未控制；④合并肝臟和脾腫大、結(jié)腸位于腎后外側(cè)、游走腎、腎下垂等；⑤身體嚴(yán)重畸形、過度肥胖。按手術(shù)方式不同分為研究組和對照組各49例，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法兩組均完善常規(guī)術(shù)前相關(guān)檢查，包括血生化、血常規(guī)、凝血功能、輸血前常規(guī)、大小便常規(guī)、心電圖、B超、CT等。對照組行PCNL術(shù)，患者截石位，全身麻醉后將F5或F6型導(dǎo)尿管經(jīng)由輸尿管鏡置入患側(cè)尿管內(nèi)，經(jīng)生理鹽水連接導(dǎo)管微端并持續(xù)滴注輔助形成人工腎盂積水，協(xié)助患者取俯臥位，在腎區(qū)對應(yīng)的腹部下方放置軟枕抬高保持腰背部呈拱形，B超輔助下行定位穿刺目標(biāo)后朝結(jié)石方向進(jìn)入腎盞，30°～60°，置入導(dǎo)絲并從F8開始進(jìn)行擴(kuò)張，在此過程中注意維持導(dǎo)絲深度及位置不發(fā)生改變，在擴(kuò)至F24后將Peel-laway塑料薄鞘推入完成皮腎通道的建立，檢查腎盂及結(jié)石情況后選用超聲碎石，稍大結(jié)石使用抓鉗取出，體積較小的結(jié)石借助于加壓灌注泵輔助排出。術(shù)后順行放置輸尿管支架，放置造瘺管引流。研究組行FURSL術(shù)，患者截石位，全身麻醉后行輸尿管逆行插管，將輸尿管引導(dǎo)鞘F14插入輸尿管口內(nèi)，將Olympus URF-V軟鏡通過外鞘置入腎盂，探查并明確結(jié)石的位置、大小等情況，插入鈥激光傳導(dǎo)光纖200 μm，功率0.8～1.0 J，頻率10～20 Hz，碎石直徑1～3 mm后采用COOK取石籃協(xié)助結(jié)石取出，手術(shù)完成后觀察患者無其他異常留置尿管和雙J引流管(半月后拔除)。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組治療相關(guān)指標(biāo)：結(jié)石清除率[7]：手術(shù)完成后3周復(fù)查超聲或CT，殘留結(jié)石直徑不超過3 mm視為清除效果較好，若存在較大結(jié)石不能自行排出者于3個月后行第二次結(jié)石清除術(shù)。再次就診率：術(shù)后再次出現(xiàn)結(jié)石殘留較大或尿道感染等癥狀產(chǎn)生的就診率。②兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)中出血總量，手術(shù)過程所用的總時間，末次手術(shù)治療后(術(shù)后)恢復(fù)所用的時間。采用視覺模擬評分法[8](VAS)評定疼痛情況。③兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)：首次手術(shù)治療前(術(shù)前)和術(shù)后測定血清胱抑制素C(Cys-C)、尿腎臟損傷因子-1(Kim-1)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)水平。④其他血清指標(biāo)：術(shù)前術(shù)后兩組白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)水平。⑤兩組術(shù)后發(fā)熱、尿路感染、出血、尿路損傷等不良反應(yīng)發(fā)生情況。尿路感染指出現(xiàn)尿頻、尿急、發(fā)熱，術(shù)后尿標(biāo)本檢查陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較兩組首次和最終結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組再次就診率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較 [n(%)]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較研究組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后VAS、出血量及術(shù)后恢復(fù)時間低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較兩組術(shù)前各實驗室指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組NGAL均低于術(shù)前，且尿Kim-1和Cys-C均高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后研究組NGAL、尿Kim-1水平低于對照組，Cys-C水平高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組血清指標(biāo)比較術(shù)前兩組各血清指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后研究組WBC、Scr均低于對照組，且Hb高于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)后WBC均高于術(shù)前，且對照組術(shù)后Hb低于術(shù)前，Scr高于術(shù)前(P<0.05)，見表5。

表5 兩組血清指標(biāo)比較

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較研究組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(χ2=8.612，P<0.05)，見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

臨床對于2～3 cm較大腎結(jié)石治療參考泌尿外科疾病診療指南[9]中推薦PCNL術(shù)，但術(shù)后造瘺及引流管等原因不良反應(yīng)較多。波長為2.1 μm的鈥激光作為外科手術(shù)中新型激光治療，進(jìn)一步提高了泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療效果，其發(fā)出的能量可將體內(nèi)結(jié)石與光纖末端的水汽氣化而形成體積微小的空泡，從而將能量傳遞至結(jié)石并進(jìn)行粉碎，氣化的水汽能夠吸收激光釋放的能量減少周圍組織的損傷[10,11]。Aldoukhi等[12]研究證實鈥激光具有對機(jī)體組織穿透度較淺的特點，故用于FURSL治療碎石時能夠有效避免損傷鄰近組織損傷，具有較好的安全保障。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組初次結(jié)石清除率、最終結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究組再次就診率低于對照組，與王黎等[13]研究一致。分析原因為FURSL術(shù)是分別通過輸尿管鏡和鈥激光實現(xiàn)碎石和分解結(jié)石的目的，能量與PCNL術(shù)所使用的超聲相比作用更強(qiáng)，碎石力度較大，殘留減少。本研究發(fā)現(xiàn)，與PCNL術(shù)相比，F(xiàn)URSL術(shù)患者手術(shù)時間較長，出血量、術(shù)后恢復(fù)時間及VAS評分較低，與劉軍等[14]研究一致?？紤]原因是在手術(shù)過程中為了保證輸尿管軟鏡在輸尿管內(nèi)的正確走向?qū)е率中g(shù)時間相對延長，但FURSL術(shù)建立穿刺通道相比FCNL術(shù)創(chuàng)傷性操作較少，有利于緩解疼痛，能夠減少手術(shù)過程中組織的出血量，促進(jìn)患者更快恢復(fù)。

本研究中研究組術(shù)后NGAL、尿Kim-1、WBC、Scr均低于對照組，Cys-C、Hb高于對照組，且對照組術(shù)后Hb和Scr與術(shù)前相比變化較研究組更為明顯，與Geraghty等[15]結(jié)論一致，說明了行PCNL術(shù)患者腎功能損傷與FURSL術(shù)患者相比較更為嚴(yán)重，機(jī)體炎癥反應(yīng)更明顯，分析原因為FURSL術(shù)通過人體自然通道進(jìn)行手術(shù)，避免對腎臟及周圍組織造成直接損傷，機(jī)體創(chuàng)傷更小，有效改善患者術(shù)后腎功能指標(biāo)，減少機(jī)體刺激反應(yīng)。

另外本研究中FURSL患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于PCNL患者，與吳定濤等[16]研究一致。分析原因為PCNL術(shù)由于經(jīng)皮腎穿刺并擴(kuò)張，增加腎臟及周圍組織出血風(fēng)險，術(shù)后由于護(hù)理不當(dāng)、自身免疫力降低等因素，發(fā)熱、感染等不良反應(yīng)發(fā)生率較高；FURSL術(shù)經(jīng)人體天然通道擴(kuò)張，降低對腎臟尿道損傷，有效減少術(shù)后感染風(fēng)險，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，F(xiàn)URSL術(shù)治療2～3 cm腎結(jié)石患者可促進(jìn)患者恢復(fù)，減少出血及術(shù)后疼痛反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率有效降低，相較PCNL術(shù)具有更高的安全價值，臨床值得推廣。