胥 彬，潘冬花，蘭春斌，徐竹林，劉 賢，李貴全

(四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院普外一科，四川 邛崍 611530)

自1978年開(kāi)展第一例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)后[1]，LC逐漸變?yōu)槟懩伊夹约膊〉臉?biāo)準(zhǔn)術(shù)式。與開(kāi)放膽囊手術(shù)相比，LC緩解了患者術(shù)后疼痛，且圍手術(shù)期并發(fā)癥無(wú)差異。但臨床上大量研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，仍有超過(guò)一半的患者存在至少中等程度的疼痛[2]。在日間手術(shù)理念下，實(shí)施LC的患者需常規(guī)于術(shù)后第1天辦理出院，如何有效地鎮(zhèn)痛，促使患者更快的康復(fù)，是確保日間手術(shù)順利實(shí)施的關(guān)鍵措施之一。理論上來(lái)講，靜脈麻醉鎮(zhèn)痛效果最佳，但受限于麻醉藥的劑量影響，易引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[3]。常規(guī)胸椎旁神經(jīng)阻滯，臨床操作要求高，易引起醫(yī)源性神經(jīng)損傷等[3]。在快速康復(fù)外科領(lǐng)域，提倡術(shù)后鎮(zhèn)痛采用局部或區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛代替全身鎮(zhèn)痛，抑制中樞的痛覺(jué)敏化形成，降低痛覺(jué)過(guò)敏及痛覺(jué)發(fā)生，但單純的切口浸潤(rùn)未能取得良好的鎮(zhèn)痛效果[4]。隨著超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，高質(zhì)量成像系統(tǒng)的超聲已普及到臨床，麻醉醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下可以進(jìn)行精確的血管、神經(jīng)定位，為肋間神經(jīng)阻滯麻醉提供了可靠的技術(shù)保障[5]。本研究擬探討超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合長(zhǎng)效麻醉劑切口浸潤(rùn)麻醉在LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的臨床療效，為L(zhǎng)C術(shù)后急性疼痛處理提供參考，并為后續(xù)開(kāi)展日間手術(shù)提供新的、有效的鎮(zhèn)痛選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院普外一科2019年7月至2020年2月行擇期LC(三孔法，無(wú)引流管)患者共189例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)(2018年)》中關(guān)于膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)；③肝腎功能正常，術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)及麻醉禁忌；④年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不同意加入該研究；②存在LC禁忌；③有精神疾病病史；④有聽(tīng)力、語(yǔ)音障礙，無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正常的溝通；⑤合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石或其他合并癥；⑥術(shù)中發(fā)現(xiàn)需安置引流管、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或需4孔法行LC者。試驗(yàn)組95例，其中男33例，女62例；對(duì)照組94例，其中男29例，女65例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、結(jié)石大小等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者及其授權(quán)人均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療術(shù)中均采用氣管插管全身麻醉。所有患者手術(shù)及治療由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成。試驗(yàn)組采用術(shù)前超聲引導(dǎo)下0.2%羅哌卡因行雙側(cè)第9、10、11組肋間神經(jīng)阻滯麻醉及術(shù)后各切口0.2%羅哌卡因分層浸潤(rùn)麻醉。術(shù)式：①患者取平臥、雙上肢外展體位；兩側(cè)腋中線(肋間神經(jīng)發(fā)出分支前)T9 ～ T11以超聲定位，準(zhǔn)確探查到肋間神經(jīng)所在位置，確定第9肋間皮膚穿刺進(jìn)針位置；碘伏常規(guī)消毒鋪巾；將0.75%羅哌卡因75 mg以無(wú)菌生理鹽水27.5 ml稀釋至0.2%，先用20 ml一次性針管吸0.2%羅哌卡因17.5 ml戴5 ml針頭(長(zhǎng)度3.5 cm)穿刺至皮下，再以超聲引導(dǎo)下觀察到進(jìn)針深度及位置，針尖行至肋間神經(jīng)旁時(shí)停止進(jìn)針，回抽檢查是否刺入血管或胸膜腔，將0.2%羅哌卡因溶液0.5 ml注射在肋間神經(jīng)周圍，推藥時(shí)感覺(jué)有少許阻力，同時(shí)超聲觀察藥液未進(jìn)胸，超聲持續(xù)監(jiān)視下繼續(xù)推藥，共計(jì)2 ml，直到肋間神經(jīng)被麻醉劑包圍性浸潤(rùn)。依次同法進(jìn)行第10、11肋間神經(jīng)阻滯。三根神經(jīng)阻滯完畢后，再次由麻醉實(shí)施者聽(tīng)診操作側(cè)呼吸音，與操作前對(duì)比無(wú)差異，換另一側(cè)臥位，同上法予以0.2%羅哌卡因第9、10、11組肋間神經(jīng)阻滯麻醉，每一組0.2%羅哌卡因用量2～3 ml，雙側(cè)第9、10、11肋間神經(jīng)阻滯總量不超過(guò)17.5 ml。術(shù)中術(shù)后都要聽(tīng)雙肺上、下，前后呼吸音與麻醉前相對(duì)比有無(wú)差異，觀察生命體征有無(wú)變化，無(wú)異常情況則開(kāi)始行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，術(shù)畢經(jīng)肚臍上切口取膽囊，縫合切口前每個(gè)切口均予以0.2%羅哌卡因局部分腹膜層、皮下層及皮膚層浸潤(rùn)麻醉，麻醉藥用量為20 ml。對(duì)照組直接于全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)完成后，經(jīng)肚臍戳孔取膽囊，縫合切口前每個(gè)切口均予以0.2%羅哌卡因局部分腹膜層、皮下層及皮膚層浸潤(rùn)麻醉，麻醉藥用量為20 ml?；颊哂谛g(shù)后第3天，根據(jù)術(shù)后復(fù)查結(jié)果、疼痛評(píng)估、患者意愿、不良反應(yīng)等綜合評(píng)估判定是否能出院。補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛方法采用鹽酸曲馬多注射液 100 mg 肌肉注射。

1.3 觀察指標(biāo)①靜息疼痛評(píng)分(VAS量表)：評(píng)估兩組術(shù)后 2、4、8、12、24、48 h 的疼痛劇烈程度，共10分，分值越高，表示疼痛越劇烈；②活動(dòng)后疼痛評(píng)分(VAS量表)：評(píng)估兩組術(shù)后8、12、48 h下床活動(dòng)后的疼痛程度。③對(duì)比兩組術(shù)后惡心、嘔吐例數(shù)；④記錄兩組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS 23.0。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較兩組術(shù)后2 h靜息時(shí)VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；在4、8、12、24以及48 h，試驗(yàn)組靜息VAS低于對(duì)照組(均P<0.05)；在8、24以及48 h，試驗(yàn)組活動(dòng)后VAS低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS比較 (分)

2.2 兩組術(shù)后補(bǔ)充鎮(zhèn)痛的比較試驗(yàn)組有9例(9.5%)行術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛，對(duì)照組有27例(28.7%)行術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛，試驗(yàn)組補(bǔ)充鎮(zhèn)痛的比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.355，P<0.05)。

2.3 安全性評(píng)估兩組患者術(shù)后的主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐，試驗(yàn)組有7例(7.4%)，對(duì)照組有8例(8.5%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者均未發(fā)生氣胸。

3 討論

隨著生活方式的改變及飲食普的改變，膽石癥的發(fā)病率明顯升高[7]。LC作為膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，已經(jīng)得到醫(yī)療界的廣泛認(rèn)可，相較傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)， LC 術(shù)后疼痛相對(duì)較小、恢復(fù)更快[2]。隨著快速康復(fù)外科理念的普及，日間手術(shù)因其縮短了平均住院日，提高了醫(yī)院資源利用率，縮短了患者住院等候時(shí)間，緩解了住院床位壓力，故推行日間醫(yī)療成為改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)的重點(diǎn)工作[8～10]。而術(shù)后疼痛處理是實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)外科及日間手術(shù)亟需解決問(wèn)題[3]。患者LC術(shù)后疼痛多由切口疼痛、內(nèi)臟神經(jīng)疼痛、及肩膀放射痛等3部分構(gòu)成，其中以切口疼痛為主，因此疼痛控制主要針對(duì)切口疼痛，而不是內(nèi)臟疼痛[11]。疼痛的病理生理較復(fù)雜，與二氧化碳?xì)飧沟慕?、炎性滲出物刺激、切口銳性損傷等有關(guān)[12]，是多因素、多機(jī)制的疼痛，所有需要采取多模式的鎮(zhèn)痛方法來(lái)緩解患者疼痛[13]。多模式鎮(zhèn)痛不僅可以減少藥物的不良反應(yīng)，還通過(guò)作用用不同疼痛機(jī)制的不同靶位和時(shí)相來(lái)達(dá)到最理想的鎮(zhèn)痛效果，近年來(lái)引起臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注[14]。

超前鎮(zhèn)痛是在疼痛刺激因素作用于機(jī)體前，有目的地采取各種有效鎮(zhèn)痛方式，減少圍手術(shù)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛過(guò)敏化，從而達(dá)到減緩或者消除術(shù)后疼痛的目的，大量臨床研究表明超前鎮(zhèn)痛可以降低術(shù)后短期疼痛[2]?？焖倏祻?fù)外科倡導(dǎo)術(shù)后鎮(zhèn)痛采用區(qū)域阻滯或局部鎮(zhèn)痛代替全身性鎮(zhèn)痛，其可降低中樞的痛覺(jué)敏銳的形成，降低痛覺(jué)的發(fā)生，并降低全身性鎮(zhèn)痛所引起的不良反應(yīng)[4]。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛是一種區(qū)域性鎮(zhèn)痛方式，多用于超前鎮(zhèn)痛，其應(yīng)用時(shí)間較早，但由于操作無(wú)有效的引導(dǎo)，易并發(fā)氣胸、血管損傷等并發(fā)癥，危及患者生命，限制其臨床使用。隨著超聲影像的發(fā)展，神經(jīng)阻滯麻醉已經(jīng)邁入可視化發(fā)展的道路，顯著提高了麻醉的針對(duì)性、有效性及安全性[15]。

肋間神經(jīng)阻滯麻醉在胸外科手術(shù)中應(yīng)用比較普遍，鎮(zhèn)痛效果確切[16]，部分文獻(xiàn)報(bào)道了肋間神經(jīng)阻滯在LC中的應(yīng)用，取得了一定的臨床效果[17～19]。但超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛模式在LC后的鎮(zhèn)痛應(yīng)用尚未見(jiàn)報(bào)道。

本文研究了超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合切口浸潤(rùn)麻醉對(duì)比單純切口浸潤(rùn)麻醉在LC術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效局部麻醉劑，作用時(shí)間為120～240 min[21]。本研究中，兩組在術(shù)后2 h的靜息時(shí)VAS，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說(shuō)明在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，單純切口浸潤(rùn)麻醉，即可得到較好的鎮(zhèn)痛效果。肋間神經(jīng)阻滯可直接阻斷脊神經(jīng)根傳入的疼痛信息，加強(qiáng)了羅哌卡因的作用時(shí)間，有研究表面，羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯可以提供24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果[22]。本研究中，試驗(yàn)組術(shù)后4、8、12及24 h靜息VAS較對(duì)照組低，8及24 h運(yùn)動(dòng)VAS較對(duì)照組低(均P<0.05)，但試驗(yàn)組48h的運(yùn)動(dòng)及靜息VAS仍低于對(duì)照組，表現(xiàn)了超長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛效果，這可能與阻滯平面或樣本量較少干擾有關(guān)，需進(jìn)一步研究。試驗(yàn)組補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的比率更低，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛模式聯(lián)合切口浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛效果確切，并導(dǎo)致超越羅哌卡因藥理持續(xù)時(shí)間的疼痛緩解。

快速康復(fù)外科模式下日間手術(shù)要求患者早期下床及早期出院，因此，緩解活動(dòng)時(shí)疼痛對(duì)于患者術(shù)后快速康復(fù)至關(guān)重要[20]。本文通過(guò)比較兩組間活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)估肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合切口局部浸潤(rùn)麻醉在動(dòng)態(tài)疼痛中的效果，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組術(shù)后8、24及48 h的鎮(zhèn)痛效果更佳(P<0.05)，可以滿足患者早期出院后的鎮(zhèn)痛需求，為后期行日間手術(shù)提供了新的、有效的鎮(zhèn)痛選擇。

肋間神經(jīng)阻滯常見(jiàn)的并發(fā)癥為氣胸，但試驗(yàn)組患者均未發(fā)生氣胸，可能得益與超聲引導(dǎo)下胸壁各層次清晰可見(jiàn)，減少了穿刺損傷；當(dāng)然本研究樣本例數(shù)較少，且未設(shè)置“盲穿”對(duì)照組，需要進(jìn)一步的驗(yàn)證其安全性。切口局部浸潤(rùn)、肋間神經(jīng)阻滯麻醉均為局部用藥，可以顯著降低全身用藥所帶來(lái)的不良反應(yīng)。本研究中試驗(yàn)組與對(duì)照組患者主要的不良反應(yīng)為術(shù)后惡心、嘔吐，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與既往研究結(jié)果相符[22]，顯示超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯麻醉，并不會(huì)增加患者術(shù)后的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，是安全可行的。

綜上，本文探討了超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合長(zhǎng)效麻醉劑切口浸潤(rùn)麻醉在LC術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效，也證實(shí)了其在術(shù)后48 h內(nèi)對(duì)患者的靜息痛及活動(dòng)后疼痛效果確切，為后期開(kāi)展日間手術(shù)提供了新的鎮(zhèn)痛選擇，但沒(méi)有進(jìn)一步明確不同藥物濃度及劑量對(duì)鎮(zhèn)痛效果的影響，也未進(jìn)一步明確不同肋間神經(jīng)阻滯的效果是否不同，需要在后續(xù)的研究中進(jìn)一步明確。