饒迪，曹東升

（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院整形外科，安徽 合肥230601）

0 引言

增生性瘢痕是由皮膚傷口不正常的愈合過程導致，其發(fā)紅、隆起的外觀或瘙癢、疼痛的感覺，給患者帶來外觀及功能上的困擾。與外傷相關的面部瘢痕可能會對患者的心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生深遠的影響。硅凝膠膜（Silicone Gel Sheeting，SGS）是一種由醫(yī)用級有機硅制成的半封閉敷料，它是目前預防和初步治療增生性瘢痕的首選產(chǎn)品[1]。我們對面部外傷行急診清創(chuàng)縫合手術后希望預防明顯瘢痕的患者推薦硅凝膠貼膜，但這類產(chǎn)品在臨床上的使用存在諸多限制。近年來，人們對使用A型肉毒毒素(Botulinum Toxin Type A，BTA)干預新鮮傷口以改善面部瘢痕外觀越來越感興趣。最近的研究表明，A型肉毒毒素具有抗增生性瘢痕的特性，其機制包括降低傷口張力、減少膠原蛋白生成和抑制成纖維細胞生長[2]。在經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生手中，A型肉毒毒素已被證明是一種安全的皮膚撕裂傷輔助治療方法。

到目前為止，還沒有關于這兩種藥物的比較研究。因此，我們確定并比較了注射A型肉毒毒素和外用硅凝膠膜在預防面部外傷后增生性瘢痕形成方面的有效性，以求為臨床醫(yī)生和患者提供更多選擇。

1 資料與方法

1.1 資料選擇及分組

選取2020年7月至2020年11月就診于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院整形外科的創(chuàng)傷性額部撕裂傷患者共73例為研究對象。所有創(chuàng)傷性額部撕裂傷患者均在外傷后12小時內(nèi)到急診室就診。排除標準如下：（1）年齡低于18歲或高于65歲；（2）已知對肉毒桿菌毒素過敏；（3）入組前6個月內(nèi)注射過肉毒桿菌毒素；（4）潛在的神經(jīng)肌肉疾??；（5）當前懷孕或哺乳；（6）既往有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩病史。參與該研究方案的患者均簽署知情同意書。

按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為BTA組（n=24），SGS組（n=24）或 對 照 組（n=25）。BTA組男性11例，女性13例；年齡19～53歲，平均（31.96±9.99）歲；傷口長度（3.38±1.95）cm。SGS組男性13例，女性11例；年齡18～58歲，平均（31.75±10.29）歲；傷口長度（3.33±1.71）cm。 對照組男性13例，女性12例；年齡19～49歲，平均（30.84±8.91）歲；傷口長度（3.16±1.65）cm。組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均由同一位整形外科醫(yī)生使用相同的設施進行清創(chuàng)縫合。皮下層每3-4mm用 5-0可吸收縫線（博達，山東博達醫(yī)療用品股份有限公司）縫合，皮膚層每1-2mm用 6-0可吸收縫線（博達，山東博達醫(yī)療用品股份有限公司）縫合。

隨機分配到BTA組的患者在傷口閉合后立刻接受A型肉毒毒素注射。將2.5mL0.9%氯化鈉溶液與100U A型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所）混合，輕輕振蕩直至結(jié)晶完全溶解。并在配制后4h內(nèi)使用1mL注射器在傷口兩側(cè)5毫米處以10 U/cm的劑量完成注射，總量不超過100U/例。注射層次均為皮內(nèi)注射。為防止眼瞼下垂，藥物沒有在眶上緣周圍注射。SGS組的患者在拆線一周后開始采用硅凝膠貼膜（美皮護自粘性硅凝膠敷料，瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司）治療。將敷貼根據(jù)瘢痕形狀及大小進行裁剪，以超過瘢痕邊緣1～2cm為佳。每次使用前把瘢痕部位沖洗干凈，干燥后將敷貼覆蓋在瘢痕處。剛開始時每天使用2h，漸漸延長至每天使用12h以上，以每天使用24h為最佳，持續(xù)6個月。對照組的患者行單純面部外傷清創(chuàng)縫合手術治療，既不接受A型肉毒毒素治療也不接受硅凝膠貼膜治療。

1.3 觀察指標

術后第6、12個月隨訪，每次隨訪均由兩名經(jīng)驗豐富的整形外科醫(yī)生使用改良溫哥華瘢痕量表（Modified Vancouver Scar Scale，MVSS）和石溪瘢痕評估量表（Stony Brook Scar Evaluation Scale，SBSES）對患者的瘢痕情況進行獨立評估。MVSS從色素沉著、血液循環(huán)、柔順度和厚度四個方面為瘢痕評分，總分15分，分數(shù)越高則瘢痕情況越嚴重。SBSES從寬度、厚度、顏色、縫合痕跡、整體外觀五個方面為瘢痕評分，每項得分分為0分或1分，分數(shù)越高則瘢痕外觀越好。最后一次隨訪由患者本人對瘢痕外觀進行滿意度評價，最低0分，最高10分，分數(shù)越高即越滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

本研究納入的73例患者中有7例患者失訪，BTA組和SGS組分別有2例患者失訪，對照組有3例患者失訪，共有66例患者完成隨訪。所有患者面部傷口均愈合良好，無感染、延遲愈合等情況發(fā)生。

2.1 瘢痕評估

術 后6個 月、12個 月 隨 訪，MVSS評 分 均為BTA組0.05）。SBSES評分均為BTA組>SGS組>對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組間兩兩比較：術后第6、12個月，兩個治療組的評分均顯著高于對照組（P<0.05），且兩個治療組的評分之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 患者滿意度評價對比

術后12個月隨訪，患者滿意度評分為BTA組>SGS組>對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組間兩兩比較：兩個治療組的評分分別與對照組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩個治療組之間的評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 3組MVSS、SBSES、患者滿意度評分比較[分，M（R）]

3 討論

面部的瘢痕可能會對個人的心理健康產(chǎn)生重大負面影響，有時也會給他人留下負面印象。為了盡量避免明顯瘢痕的形成，已有各種促進良好愈合的常規(guī)措施，如盡量減少反應性縫合材料、進行高質(zhì)的縫合、使用封閉或半封閉敷料、避免陽光照射以及使用各類瘢痕護理產(chǎn)品。目前，基于有機硅的治療仍然是病理性瘢痕預防的基礎，并已被證明可顯著改善瘢痕彈性[3]。其作用機制尚未被完全闡明且依然充滿爭議，限制皮膚拉伸、水潴留和水合作用也許可以解釋其對異常瘢痕形成的預防作用[4]。由于存在充分的證據(jù)表明硅凝膠膜的功效，現(xiàn)在它已成為整形外科醫(yī)生所推薦的改善術后瘢痕的標準療法[5]。但由于這類產(chǎn)品的使用較為繁瑣，一天之內(nèi)需要反復粘貼數(shù)次，且治療周期過長，使用時影響美觀等，導致患者依從性并不令人滿意。對于容易出汗的患者，硅凝膠膜可能難以在皮膚上固定，這也是一個需要考慮的問題。

自Carruthers等人[6]描述了肉毒桿菌毒素在面部的美容用途以來，它已被廣泛用于治療面部皺紋。近年來，A型肉毒桿菌毒素的臨床適用性逐漸擴大，現(xiàn)已成為預防和治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩最有前景的方法之一[7]。A型肉毒毒素不可逆地阻斷神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿釋放，注射后可以可靠地實現(xiàn)傷口附近面部肌肉的麻痹，以盡量減少傷口邊緣的張力，從而抑制炎癥反應[8]。此外，已有體外實驗發(fā)現(xiàn)A型肉毒毒素可降低結(jié)締組織生長因子的表達，并抑制成纖維細胞的生長以及瘢痕的擴大[9]。這些都為A型肉毒毒素在術后瘢痕形成管理中的應用提供了理論基礎。

我們選擇額部外傷的患者作為研究對象，有以下原因：（1）該部位有大量撕裂傷的患者前來我院整形外科就診。（2）額肌和皺眉肌不斷對額部皮膚施加張力，且這些肌肉的麻痹導致暫時性功能缺陷的風險最小。（3）額部的注射技術是從廣泛的美容注射經(jīng)驗中總結(jié)出來的，較少有文獻報道使用A型肉毒毒素早期干預面部下三分之一的傷口，因為注射A型肉毒毒素可能會損害面部表情、閉口和發(fā)音這些重要的功能。因此，對于下面部的肉毒毒素注射仍需積累經(jīng)驗，以探索出安全、有效的劑量。

A型肉毒毒素注射的可能副作用包括注射部位暫時腫脹、輕度頭痛和流感樣癥狀。在我們的研究中，BTA組的受試者無一例出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。Qiao等人[10]對17項隨機對照試驗進行薈萃分析，只有4項研究記錄了輕微的不良反應，沒有一項研究報告了嚴重的不良反應。結(jié)果表明，在治療劑量下，肉毒毒素注射是安全的。

傷口愈合過程涉及多個階段，包括短暫的凝血期、持續(xù)數(shù)天的炎癥期、持續(xù)數(shù)周的增殖期和長達一年的重塑期。在之前的研究中，A型肉毒毒素的注射時間范圍從傷口閉合之前到手術后9天不等[11-14]?？紤]到A型肉毒毒素的作用具有延遲性，我們認為可能在傷口愈合的早期階段注射最有益。因此，我們選擇在傷口閉合后即刻完成注射。此外，文獻中關于A型肉毒毒素治療瘢痕或傷口的劑量沒有達成共識。我們參考了一項前瞻性、雙盲、隨機對照試驗[14]，在傷口兩側(cè)5mm處進行注射，每1cm瘢痕含有10U A型肉毒毒素，并取得了不錯的治療效果。

我們的研究首次確定并比較了外用硅凝膠膜和注射A型肉毒毒素在預防面部外傷清創(chuàng)縫合術后增生性瘢痕形成的有效性。根據(jù)MVSS與SBSES評分結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)與對照組相比，SGS組和BTA組均表現(xiàn)出預防增生性瘢痕形成的能力，并且兩個治療組之間的療效差異無統(tǒng)計學意義。由于MVSS和SBSES評分高度依賴于臨床醫(yī)生，沒有考慮患者的真實感受，具有一定局限性，所以我們在最后一次隨訪時收集了患者的滿意度評價，在此方面作出補充。與對照組相比，SGS組和BTA組的患者對瘢痕的外觀更加滿意，兩個治療組之間未觀察到顯著差異。

我們的研究存在一定的局限性。首先，我們無法在本研究中進行組織病理學評估。上述顯示炎癥反應降低的研究是從動物模型中獲得的，需要進行人體試驗來確認A型肉毒毒素作用的潛在機制。其次，我們沒有對額部傷口的實際走向進行任何限制。與平行于松弛皮膚張力線（Relaxed Skin Tension Line， RSTL）的傷口相比，垂直于松弛皮膚張力線的傷口會受到反復的張力作用，導致瘢痕形成不良的風險增加。理想情況下，應選擇傷口走向一致的患者作為研究對象。最后，因為所研究的干預措施的性質(zhì)，使得難以對患者實施盲法，這對結(jié)果有很大的影響。

綜上所述，注射A型肉毒毒素可以有效預防面部瘢痕增生、改善瘢痕外觀、提高患者滿意度，長期預后效果與外用硅凝膠膜差異無統(tǒng)計學意義。A型肉毒毒素在抗瘢痕治療上有著巨大潛力，其注射技術及相關結(jié)果需要在大規(guī)模臨床實驗中進一步研究，為臨床應用提供更可信的理論依據(jù)。