劉前 杜慶迪 劉發(fā)明 尹金植

氣管支氣管異物嵌頓常發(fā)生于兒童，在成人中出現(xiàn)相對(duì)較少。吸入異物的種類，多與不同地區(qū)飲食、習(xí)慣、年齡等有關(guān)，最常見的吸入異物是食物。大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難等急性呼吸道癥狀，部分成年人患者呼吸道癥狀輕微，臨床起病隱匿，因此會(huì)導(dǎo)致治療延誤。當(dāng)異物嵌頓于呼吸道時(shí)，支氣管鏡是異物取出的首選手段。氣管內(nèi)嵌頓異物時(shí)間過長(zhǎng)，周圍多有肉芽組織增生，連接牢固，不易取出，一般首先考慮手術(shù)治療。隨著Nd：YAG激光廣泛應(yīng)用于臨床，在治療支氣管包裹嵌頓性異物方面起到了巨大作用。

臨床資料

患者，男性，50歲，因“明確支氣管異物及治療”于2020年10月29日就診于本院支氣管鏡門診。患者自述10年前“雞骨頭”嗆入氣管，曾行支氣管鏡治療，異物鉗未能取出，間斷咳嗽、咳痰10年，半月前出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院消炎治療后，上訴癥狀未見明顯改善。自帶我院胸部CT(2020年10月13日)，檢查提示左主支氣管及左肺上葉支氣管管壁增厚，腔內(nèi)見條形高密度影，考慮異物，異物與胸主動(dòng)脈分界不清，左肺上葉阻塞性肺炎，左肺上葉肺大皰，待除外肺膿腫形成(圖1 A～D)?；颊哐Ｒ?guī)、凝血常規(guī)、心電圖均無明顯異常。

支氣管鏡介入治療術(shù)前常規(guī)咽部含麻藥，應(yīng)用國(guó)產(chǎn) Nd∶YAG 激光機(jī), 波長(zhǎng)1 064 nm,日本產(chǎn)Olympus BF-1T260型電子支氣管鏡。支氣管鏡術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)中流量吸氧，支氣管鏡經(jīng)口腔插入氣管，依據(jù)患者胸部CT檢查結(jié)果直接進(jìn)入患者可疑病變側(cè)，鏡下見一骨性分叉異物嵌頓于左主支氣管及左肺上葉之間，異物下支插入左主支氣管管壁，異物周圍肉芽組織包裹緊密，左肺上葉開口堵塞，支氣管鏡無法通過，遠(yuǎn)端管腔情況不明(圖2 A、B)。置入異物鉗，鉗夾住異物后嘗試拔出，但因異物嵌頓時(shí)間過長(zhǎng)，與周圍組織連接牢固，患者頻繁劇烈咳嗽，伴血氧下降，考慮到異物下支插入左主支氣管管壁內(nèi)，與胸主動(dòng)脈血管距離較近，分界不清，為避免損傷周圍血管導(dǎo)致大出血，建議行胸部增強(qiáng)CT檢查后，制定下一步治療方案。患者于2020年10月30日，攜帶胸部增強(qiáng)CT(圖1 E、F)再次就診于我院支氣管鏡門診，增強(qiáng)CT顯示分叉異物下支距離胸主動(dòng)脈較近，告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。鏡下給予利多卡因局部充分麻醉，應(yīng)用Nd：YAG激光分離異物與周圍肉芽組織，對(duì)肉芽組織進(jìn)行灼燒、汽化，分離出異物(圖2 C)，激光將異物切割成2塊，異物鉗鉗夾左主支氣管下段異物，利用鏡子杠桿作用，向上向外牽拉異物，將下段異物取出，未見多量出血，可見黏膜充血腫脹，左肺上葉仍見部分異物嵌頓，因患者配合欠佳，無法一次性取出，建議患者下一次繼續(xù)治療?；颊吆罄m(xù)經(jīng)3次鏡下激光切割左肺上葉嵌頓異物，異物鉗多次鉗取，最后將異物“雞骨頭”取出，并應(yīng)用Nd：YAG激光處理周圍肉芽組織，重塑左肺上葉開口，最終左肺上葉管腔通暢(圖2 D～F)。2021年3月13日電話隨訪患者，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，無胸悶、氣短等癥狀，未進(jìn)一步就診。

圖1 A～D：2020年10月13日胸部平掃CT示左主支氣管及左肺上葉支氣管腔內(nèi)見條形高密度影。E、F：2020年10月30日胸部增強(qiáng)CT示左主支氣管腔內(nèi)分叉異物下支緊鄰胸主動(dòng)脈，周圍小血管分支走行

圖2 A、B：治療前鏡下表現(xiàn)。C：Nd：YAG激光分割異物。D～F：取出左肺上葉異物(雞骨頭)，管腔通暢

討 論

氣管支氣管異物嵌頓患者由于缺乏準(zhǔn)確的病史和癥狀，常導(dǎo)致誤診誤治[1]。當(dāng)患者反復(fù)發(fā)生同一部位肺部感染時(shí)，應(yīng)注意異物、腫瘤等引起氣道狹窄的可能[2]，相應(yīng)的影像學(xué)檢查十分必要，圖爽等[3]對(duì)220例支氣管異物患者研究表明，螺旋CT支氣管異物檢出率為100%，胸部X線支氣管異物檢出率為79.09%，且患者滿意度高，值得臨床推廣。自從動(dòng)物試驗(yàn)證明支氣管鏡下可用異物鉗取出各種異物后，支氣管鏡越來越多用于臨床氣管異物的診斷與取出[4]。相較于其他影像學(xué)檢查，支氣管鏡檢查被認(rèn)為是診斷氣管支氣管異物的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。

近幾年，電子支氣管鏡下取出異物的手段越來越多，主要取決于異物的種類、大小、形狀，主要治療手段有異物鉗、圈套器、球囊導(dǎo)管、異物網(wǎng)籃、冷凍法等[6]。賈衛(wèi)紅等[7]通過meta分析，發(fā)現(xiàn)可彎曲氣管鏡下異物成功取出率達(dá)87.84%，局麻下經(jīng)可彎曲氣管鏡取出氣管支氣管異物是安全有效的。1976年Laforet等[8]首先發(fā)表了應(yīng)用CO2激光治療氣道內(nèi)惡性腫瘤的報(bào)告，隨后氬離子激光、Nd：YAG激光、鈥激光等相繼應(yīng)用于臨床呼吸系統(tǒng)疾病的治療。目前用于支氣管鏡治療的激光有CO2激光、Nd：YAG激光、鈥激光，由于CO2激光無適當(dāng)光導(dǎo)纖維耦合，不能用于可彎曲內(nèi)鏡傳導(dǎo)，且凝固、止血作用弱，限制了其在臨床的應(yīng)用[9]。相較于其他種類的激光，Nd：YAG激光對(duì)組織穿透力深、高效光凝及止血作用強(qiáng)，是目前用于治療氣道病變較多的激光[10]。Nd：YAG激光沿著可彎曲的石英纖維經(jīng)過支氣管鏡操作孔到達(dá)病變組織，其生物學(xué)效應(yīng)主要是熱效應(yīng)，當(dāng)激光分子與生物因子相互作用時(shí)，可將大部分光能轉(zhuǎn)化為熱能而產(chǎn)生細(xì)胞水腫與死亡、蛋白凝固、組織脫水等作用，達(dá)到清除的目的。Nd：YAG激光臨床應(yīng)用廣泛，可用于氣管支氣管良惡性病變組織消融、氣管瘢痕性狹窄再通[11]、氣管支氣管肉芽腫性病變治療、止血，還可用于氣道結(jié)石、支架等的切割。

成人長(zhǎng)期氣管支氣管異物嵌頓，患者因就診不及時(shí)，誤診率較高，當(dāng)患者反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血、胸悶，胸部CT表現(xiàn)為氣道內(nèi)高密度影或肺部同一部位反復(fù)出現(xiàn)阻塞性肺炎、肺不張時(shí)，需警惕氣管支氣管異物嵌頓，支氣管鏡檢查常作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。氣管支氣管包裹嵌頓性異物，尤其是骨性異物，肉芽組織與周圍連接牢固，支氣管鏡下異物鉗、圈套器、冷凍等方式取出困難時(shí)，可考慮Nd：YAG激光處理肉芽組織暴露異物，若整體取出困難，可將異物切割分段取出。本例患者支氣管骨性異物包裹嵌頓10年，曾行支氣管鏡治療，應(yīng)用異物鉗未能取出，局麻下應(yīng)用Nd：YAG激光清理肉芽組織、分割骨性異物，成功將異物分段取出，避免了開胸手術(shù)，出血量少，保留了肺功能，門診局麻下完成，極大地減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為臨床氣管支氣管包裹嵌頓性異物的取出提供了治療手段。