朱媛媛

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，安徽 蕪湖 241002)

0 引言

胃平滑肌瘤(GLMs)是一種相對少見的由平滑肌細(xì)胞組成的良性粘膜下腫瘤，起源于胃粘膜胃固有肌層或粘膜肌層，占所有胃腫瘤的2.5%左右[1]。這種粘膜下病變，可以出現(xiàn)于任何年齡階段，但最常見的發(fā)病年齡段為40-60歲，其中以50歲左右最為多見[2]，通常預(yù)后比較良好，不需要侵入性手術(shù)，只需要內(nèi)鏡下行微創(chuàng)手術(shù)，或者隨訪觀察，除非出現(xiàn)梗阻、出血或壓迫[3]。胃神經(jīng)鞘瘤起源于施萬細(xì)胞，是一種罕見的胃間葉源性腫瘤，約占所有胃腫瘤的0.2%左右[4]。神經(jīng)鞘瘤最常見的發(fā)生部位是頭頸部或四肢屈肌側(cè)[5]，發(fā)生于胃的非常罕見，大多數(shù)神經(jīng)鞘瘤是良性的[6]；但也有非常小的比例被認(rèn)為是惡性的，有發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險的存在[7]。因此對二者準(zhǔn)確鑒別診斷在臨床治療方法的選擇及預(yù)后的評估方面具有重要的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院2012年12月至2021年12月經(jīng)手術(shù)病理或免疫組化證實(shí)的28例胃平滑肌瘤（GLMs組）及22例胃神經(jīng)鞘瘤（GS組）的MSCT圖像，GLMs組男性5例女性23例，年齡28-70歲，平均（53.46±10.45）歲，GS組男性8例女性14例，年齡44-69歲，平均（55.09±9.34）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像及臨床病理資料齊全，病灶顯示清晰，能夠滿足觀察及測量，病灶直徑大于1cm；排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像顯示模糊，無法滿足觀察、測量,經(jīng)歷過放化療或其他非手術(shù)治療的患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 使用儀器

使用西門子第二代雙源CT機(jī)，CT的掃描參數(shù)為：管電壓120 kV，管電流150?250 mA，球管旋轉(zhuǎn)時間0.5-0.8s，探測器準(zhǔn)直64×0.625mm，F(xiàn)OV：350×350mm，矩陣512×512，層面厚度5mm，重建間隔1mm。

1.2.2 掃描方法

患者雙手抱頭，取仰臥位，腳先進(jìn)，身體置于掃描床中央，掃描范圍為膈肌上方至恥骨聯(lián)合下2cm左右。CT檢查前，患者需禁食至少8-10h左右，掃描前5-10min一次性口服500-800mL溫開水。平掃及增強(qiáng)掃描均是在單次屏氣情況下完成，先掃描定位像，在定位像上首先完成平掃，隨后以3.0mL/s的速度經(jīng)肘靜脈注射80-100mL碘造影劑（碘克沙醇）。注射造影劑后分別于30s、60s和180s獲得動脈期、門靜脈期和延遲期圖像。

1.3 圖像分析

結(jié)束掃描后將原始圖像傳至后處理工作站及PACS系統(tǒng)，在后處理工作站上行MPR多方位重建，并由兩位資深診斷醫(yī)師（至少工作5年以上）在重建圖像上對圖像分別進(jìn)行觀察及測量，當(dāng)兩者意見不一致時，將由第三位高級別醫(yī)師協(xié)助，直到達(dá)成一致意見。觀察的主要內(nèi)容包括腫瘤的發(fā)生位置、生長方式及是否累及EGJ（胃食管連接處），測量的指標(biāo)主要包括腫瘤的長徑（LD）、短徑（SD）、平掃期CT值、靜脈期CT值、動脈期CT值以及延遲期CT值，并計算LD/SD的比值；測量腫瘤的CT值時用直徑約10mm大小的ROI在腫瘤內(nèi)強(qiáng)化相對均勻且明顯的區(qū)域緩慢移動測量，每個病例均測量5次，去除最大最小值，取平均值代入計算，測量時注意避開腫瘤內(nèi)部的壞死及鈣化部分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。首先對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用M（P25，P75）表示，分類變量用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)進(jìn)行變量統(tǒng)計。利用二元logistic回歸分析構(gòu)建鑒別診斷聯(lián)合診斷模型，利用ROC評價聯(lián)合模型診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及MSCT特征

GLMs組與GS組比較腫瘤位置、生長方式、是否累及EGJ、最大徑（LD）、最小徑（SD）、LD/SD、靜脈期及延遲期CT值差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），余差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,表1。聯(lián)合診斷模型的曲線下面積AUC為0.932（95%CI：0.866-0.997），敏感度為90.9%，特異度為78.6%,圖1。

表1 GLMs組與GS組臨床資料及MSCT特征比較

2.1 MSCT影像特征的診斷效能

將兩組腫瘤的LD、SD、LD/SD、位置、生長方式、累計EGJ、靜脈期及延遲期CT值納入多因素logistic回歸分析得到MSCT的影像學(xué)診斷模型，診斷模型的AUC為0.932（95%CI：0.866-0.997），敏感度為90.9%，特異度為78.6%。模型的ROC曲線如圖1。

圖1 聯(lián)合診斷模型的ROC曲線

3 討論

GLMs與GS同屬于胃腸道來源的間葉源性腫瘤，GLMs屬于絕對良性腫瘤，幾乎沒有任何轉(zhuǎn)移風(fēng)險，GS極少數(shù)具有惡性潛質(zhì)[8]，因此，術(shù)前準(zhǔn)確鑒別診斷對于臨床的治療方式的選擇有著重要的價值[9]。MSCT對于胃腸道疾病的診斷，尤其是胃腸道腫瘤的診斷及鑒別診斷有著獨(dú)到的優(yōu)勢，MSCT尤其是對比增強(qiáng)后能夠清晰的顯示胃腸道腫瘤的大小、位置、邊界、內(nèi)部密度值以及腫瘤周圍情況。近年來MSCT在腹部疾病的診斷與鑒別診斷中應(yīng)用越來越廣泛[10]。

GLMs與GS在影像表現(xiàn)上有許多相似之處，比如形態(tài)都比較規(guī)則，大多表現(xiàn)為圓形或類圓形腫塊[11]，密度相對都比較均勻，邊界都比較清晰，即使是病理下兩者有時也很難進(jìn)行鑒別，因?yàn)閮烧咄瑢儆陴つは虏∽儯趦?nèi)鏡下黏膜下病變往往很難獲得滿意的標(biāo)本[12]，因此臨床上對兩者進(jìn)行鑒別診斷非常困難。但是回顧性分析兩者的CT表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)二者在CT表現(xiàn)上還是有許多不同之處。

本組研究對象腫瘤的位置兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這是由于GLMs易侵犯胃賁門，所以腫瘤多來源于胃賁門附近，而GS腫瘤發(fā)病部位無特異性。本組研究對象LD/SD兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這是由于GLMs多來源于胃賁門[13]，而賁門處空間相對比較狹窄，所以限制了腫瘤的橫向生長[14]，因此，腫瘤的LD/SD相對較大，這也與以往的文獻(xiàn)報道相符[15]。GLMs與GS組比較腫瘤的生長方式差異亦具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這可能是由于GS屬于神經(jīng)源性腫瘤，多起源于胃壁的神經(jīng)叢，生長方式多為沿著壁叢神經(jīng)爬行生長，所以在MSCT上多表現(xiàn)為跨壁生長多見，而GLMs起源于胃壁的肌細(xì)胞，生長方式大多為由胃壁肌層凸向胃腔。兩組間腫瘤對比增強(qiáng)后靜脈期與延遲期CT值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），是因?yàn)镚S屬于神經(jīng)源性腫瘤，而漸進(jìn)性強(qiáng)化是神經(jīng)源性腫瘤的一個最重要的特征，雖然GLMs亦可表現(xiàn)為對比增強(qiáng)后漸進(jìn)性強(qiáng)化，但其幅度比GS要小的多，因此，隨著對比劑逐漸進(jìn)入瘤內(nèi)，兩者的CT值差異也越來越大。另外本組研究對象GLMs組與GS組比較LD與SD差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與以往部分文獻(xiàn)報道不相符[16]，可能是由于本組研究對象病例數(shù)較少，導(dǎo)致的選擇偏倚，后續(xù)將加大樣本量進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

本研究的不足之處，本組研究雖然納入了MSCT的多個特征，經(jīng)過統(tǒng)計分析也得到了多個有價值的參數(shù)，但本研究并未對研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，這是因?yàn)镚LMs與GS均屬于比較少見的胃腫瘤，因此本研究樣本量不足，如果再將研究對象分為訓(xùn)練組與驗(yàn)證組則可能導(dǎo)致診斷效能大大降低，待后面擴(kuò)大樣本量后或者結(jié)合多中心再對本研究模型結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證；其次本研究納入的病例跨度較長（2012-2021），期間很難保證CT掃描協(xié)議的更改，不同的掃描協(xié)議可能帶來不同的CT掃描結(jié)果，所以本研究難免會存在測量上的誤差。

綜上所述，MSCT可以通過多方位、多角度的觀察GLMs與GS的影像特征，對這些影像特征進(jìn)行分析統(tǒng)計，篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行建模，再通過繪制ROC曲線，曲線下面積對兩者的鑒別診斷具有很高的診斷效能。