鄧容 李廣權(quán) 茍?zhí)鹛?張林 陳歡

(三六三醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610000)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是一種因冠狀動(dòng)脈阻塞、供血不足導(dǎo)致的心肌缺血性壞死，是臨床病死率最高的冠心病[1]。急診冠狀動(dòng)脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床治療AMI的有效方法，但由于AMI起病急驟、病情危重，患者術(shù)后可能發(fā)生心血管不良事件(Major adverse cardiovascular events，MACE)，影響患者預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體(Dimer，D-D)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)ib)與AMI患者PCI術(shù)后的心功能及冠狀動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系密切[2]；血栓彈力圖(Thromboelastography，TEG)是近年來臨床廣泛使用的凝血檢測系統(tǒng)，可反映機(jī)體內(nèi)血液凝固的動(dòng)態(tài)變化過程，其指標(biāo)變化與AMI患者缺血區(qū)域血供、梗死面積有密切關(guān)系[3]。因此，檢測患者血清D-D、Fib和TEG指標(biāo)水平可能對評估AMI患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生具有重要價(jià)值。本研究比較了不同預(yù)后患者的血清D-D、Fib和TEG指標(biāo)水平，旨在為AMI患者術(shù)后MACE的防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月～2021年2月在本院就診的AMI患者126例為研究對象，根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生MACE將患者分為預(yù)后不良組(隨訪期間發(fā)生MACE，n=41)和預(yù)后良好組(隨訪期間未發(fā)生MACE，n=85)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢測符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診。②均為首次發(fā)病，并接受急診PCI治療，且手術(shù)成功患者。③臨床資料完善。④患者知情同意，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心臟疾病者。②合并肝腎等臟器功能障礙者。③合并惡性腫瘤、血液疾病、感染性疾病和自身免疫疾病者。④發(fā)病前存在阿司匹林、氯吡格雷服用史者。MACE事件主要包括：惡性心律失常11例，非致死性再發(fā)心肌梗死12例，心力衰竭10例，心源性休克8例，所有患者經(jīng)緊急治療后病情轉(zhuǎn)歸。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓)、吸煙史、飲酒史、Killip分級、梗死部位、心梗面積、發(fā)病至PCI時(shí)間、收縮壓(Systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(Diastolic blood pressure，DBP)、心率(Heart rate，HR)、血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、總膽固醇(Total cholesterol，TC)和血小板計(jì)數(shù)(Platelet count，PLT)等一般臨床資料。

1.2.2 血清D-D、Fib水平檢測 所有患者均于PCI術(shù)后次日采集靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min后分離血清，低溫保存待測。使用全自動(dòng)血凝儀(CA7000型，日本希森美康公司)采用免疫比濁法檢測血清D-D水平，采用凝固法檢測Fib水平；所有試劑盒均由日本希森美康生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照相關(guān)操作流程進(jìn)行檢測。

1.2.3 TEG檢測 取患者抗凝血液樣1 mL，采用TEG儀(DRNX-Ⅲ，重慶鼎潤醫(yī)療器械有限責(zé)任公司)進(jìn)行檢測，檢測指標(biāo)包括：凝血反應(yīng)時(shí)間(Coagulation reaction time，R)、凝血形成速率(Coagulation formation rate，Angle角)、血栓最大振幅值(Maximum amplitude of thrombus，MA)和凝血綜合指數(shù)(Coagulation index，CI)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 預(yù)后不良組患者的Killip分級>Ⅱ級占比高于預(yù)后良好組，發(fā)病至PCI時(shí)間長于預(yù)后良好組，SBP、DBP水平明顯小于預(yù)后良好組，HR明顯高于預(yù)后良好組(P<0.05)；兩組患者的性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史、梗死部位、心梗面積、Hb、TC和PLT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血清D-D、Fib水平和TEG指標(biāo)比較 預(yù)后不良組患者的血清D-D、Fib水平高于預(yù)后良好組，兩組患者的TEG指標(biāo)R、Angle角、MA值和CI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清D-D、Fib水平和TEG指標(biāo)比較

2.3 影響患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清D-D、Fib、R、Angle角、MA值和CI是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.4 D-D、Fib和TEG指標(biāo)的相關(guān)性 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，D-D與R呈負(fù)相關(guān)，與Angle角、MA值和CI均呈正相關(guān)(P<0.05)；Fib與MA值、CI呈正相關(guān)(P<0.05)，與R、Angle角無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表4。

表4 D-D、Fib和TEG指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.5 D-D、Fib和TEG指標(biāo)對AMI患者預(yù)后的評估價(jià)值 D-D、Fib、R、Angle角、MA值和CI評估AMI患者預(yù)后的AUC值分別為0.838、0.824、0.791、0.780、0.808、0.677，對AMI患者預(yù)后的評估均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，聯(lián)合檢測的AUC值最大為0.863。見表5、圖1。

表5 D-D、Fib、凝血指標(biāo)評價(jià)DIC風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值分析

圖1 D-D、Fib和TEG指標(biāo)對AMI患者預(yù)后評估的ROC曲線

3 討論

PCI術(shù)是治療AMI的重要手段，應(yīng)用PCI術(shù)對AMI患者行血運(yùn)重建治療，可迅速恢復(fù)梗死血管血流、明顯改善患者心肌缺血癥狀。盡管PCI術(shù)雖能延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，但仍有部分患者發(fā)生MACE[5-6]。因此，早期對AMI患者術(shù)后MACE的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本研究比較了不同預(yù)后患者的一般臨床資料，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組患者的Killip分級>Ⅱ級占比高于預(yù)后良好組，發(fā)病至PCI時(shí)間長于預(yù)后良好組，SBP、DBP水平明顯小于預(yù)后良好組，HR明顯高于預(yù)后良好組，與郝迎軍等[7]研究結(jié)果類似，提示AMI患者術(shù)后MACE的發(fā)生可能與心功能、病程及血壓異常有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力的下降會(huì)增加患者心肌缺血、心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，患者由于冠狀動(dòng)脈閉塞，會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)尤其是迷走神經(jīng)受損，使迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)能力降低，引發(fā)竇性心律失常，使患者心率發(fā)生變化[8-9]。進(jìn)一步行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，Killip分級、發(fā)病至PCI時(shí)間、SBP、DBP和HR與患者預(yù)后無明顯相關(guān)性，與Lee等[10]的研究存在差異，考慮與納入樣本量較少、AMI分型不同有關(guān)。

D-D是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)被激活時(shí)，會(huì)使交聯(lián)纖維蛋白降解，D-D水平明顯升高[11-13]；Fib是一種急性時(shí)相蛋白，參與了凝血與止血過程的最后環(huán)節(jié)，其水平變化可反映機(jī)體的血凝狀態(tài)[14-15]。一項(xiàng)有關(guān)急性ST段抬高性心肌梗死(Acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者血清D-D、Fib水平變化的研究[16]發(fā)現(xiàn)，與健康體檢者相比，STEMI患者的血清D-D、Fib水平更高，且合并肺部感染后，二者水平進(jìn)一步升高。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組患者的血清D-D、Fib水平高于預(yù)后良好組，提示血清D-D、Fib水平升高可能與患者術(shù)后出現(xiàn)MACE相關(guān)。分析其原因可能是：①AMI患者由于冠狀動(dòng)脈病變，機(jī)體血液高凝和纖溶系統(tǒng)處于亢進(jìn)狀態(tài)，使得D-D水平逐漸升高；而D-D水平的升高會(huì)進(jìn)一步誘導(dǎo)炎癥因子的釋放，加重病情[17]。②Fib一方面可通過促進(jìn)心血管收縮、促使平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞的增殖等增加血管內(nèi)壁阻力和血液粘滯性；另一方面可通過介導(dǎo)血小板的聚集，使血液處于高凝狀態(tài)，血流速度下降，從而增加MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的TEG指標(biāo)R、Angle角、MA值和CI存在明顯差異；且D-D與R呈負(fù)相關(guān)，與Angle角、MA值和CI均呈正相關(guān)，F(xiàn)ib與MA值、CI呈正相關(guān)，進(jìn)一步表明術(shù)后出現(xiàn)MACE的患者，其凝血功能存在異常，TEG指標(biāo)可準(zhǔn)確反映AMI患者術(shù)后的凝血功能。冠狀動(dòng)脈急性阻塞是AMI發(fā)病的生理基礎(chǔ)，患者由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)急性血栓形成，機(jī)體凝血與纖溶系統(tǒng)被過度激活，大量凝血物質(zhì)被釋放到血液中，導(dǎo)致患者凝血功能出現(xiàn)異常[20]。與傳統(tǒng)的凝血功能檢測指標(biāo)相比，TEG可全面反映機(jī)體的凝血功能變化，包括：血栓形成與纖溶過程、凝血因子的水平及其活性、血小板與Fib的表達(dá)水平等，對微小血栓形成的檢測敏感度更高[21]。有研究[22-23]發(fā)現(xiàn)，TEG檢測有助于提高醫(yī)生對患者凝血時(shí)間、凝血穩(wěn)定性及缺血區(qū)域再灌注的了解，幫助識別MACE高危人群。ROC曲線結(jié)果顯示，D-D、Fib、R、Angle角、MA值和CI評估AMI患者預(yù)后的AUC值分別為0.838、0.824、0.791、0.780、0.808、0.677，聯(lián)合檢測的AUC值最大為0.863，提示D-D、Fib和TEG指標(biāo)對AMI患者術(shù)后發(fā)生MACE的早期預(yù)警有一定臨床意義。因此，臨床上對于心臟PCI治療的AMI患者，可通過血清D-D、Fib水平和TEG檢測，對患者術(shù)后發(fā)生MACE的的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。

4 結(jié)論

血清D-D、Fib和TEG指標(biāo)的變化與AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生存在相關(guān)性，對AMI患者預(yù)后不良的評估具有一定臨床價(jià)值。