蘇曉蘭 王興遠(yuǎn) 龍翔宇 周偉 王穎 賀競 熊沖

(四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院 1.腫瘤科；2.胃腸外科，四川 廣安 638000)

胃癌(Gastric cancer, GC)是較為常見的消化系統(tǒng)腫瘤，已成為我國發(fā)病率排名第二和病死率排名第三的惡性腫瘤[1-2]。大多數(shù)胃癌患者早期無明顯臨床癥狀，常出現(xiàn)與胃炎等疾病相似的癥狀如上腹不適、噯氣等，伴隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)較為明顯的消化道癥狀如上腹疼痛、食欲下降等，隨著腫瘤進(jìn)一步發(fā)展患者可出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，晚期胃癌患者常常伴隨貧血、營養(yǎng)不良等問題，患者健康和生命安全受到嚴(yán)重威脅[3]。對于胃癌的治療，現(xiàn)臨床多采用手術(shù)切除，但為了改善切除術(shù)后患者的生活質(zhì)量常需進(jìn)行消化道重建術(shù)進(jìn)行胃腸吻合，術(shù)后常規(guī)配合化療藥物聯(lián)合治療以提高療效。但傳統(tǒng)吻合術(shù)后容易出現(xiàn)反流性食管炎等并發(fā)癥[4]，改良消化道重建術(shù)在手術(shù)操作上更簡便，其在不切斷空腸上進(jìn)行胃空腸吻合具有良好的抗反流和抗傾倒的作用[5]。血漿纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)ib)作為由肝臟產(chǎn)生的一種糖蛋白，已被作為外科術(shù)前常規(guī)的檢查指標(biāo)，有研究報道血漿Fib與胃癌進(jìn)展程度呈明顯的正相關(guān)[6]。血清前白蛋白(prealbumin, PA)是能較敏感反映機(jī)體蛋白更新程度及水平的一種蛋白質(zhì)，能夠用來反映機(jī)體的營養(yǎng)情況，其在食管癌、結(jié)直腸癌以及胃癌等惡性腫瘤的診斷和預(yù)后上具有重要意義[7]。胃癌患者常用的腫瘤標(biāo)志物檢查包括癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)、糖類抗原19-9(Carbohydrate antigen19-9，CA19-9)、糖類抗原72-4(Carbohydrate antigen，CA72-4)、胃蛋白酶I(Pepsinogen I，PGI)，其可以反映疾病進(jìn)展，對于監(jiān)測胃癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移以及判斷預(yù)后有重要價值[8]。本研究采用改良消化道重建術(shù)聯(lián)合替吉奧口服化療治療，分析其對于胃癌患者的療效及對上述腫瘤標(biāo)志物水平與預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018年1月～2021年3月我院收治的121例胃癌患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方式分為觀察組(改良消化道重建術(shù)聯(lián)合替吉奧治療(n=61)和對照組(傳統(tǒng)消化道重建術(shù)聯(lián)合替吉奧治療,n=60)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為胃癌術(shù)后患者。②配合替吉奧行術(shù)后化療。③治療前無其他手術(shù)和放化療史。④病員及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其它重大疾病。②合并其他惡性腫瘤。③凝血功能障礙患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均在麻醉成功后進(jìn)行相同的胃癌手術(shù)，但術(shù)后采取不同的消化道重建術(shù)，2019年我院胃腸外科醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)且技術(shù)成熟后開始采用改良消化道重建術(shù)治療。對照組采用常規(guī)消化道重建術(shù)，即Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)，在胃大部分切除后封閉十二指腸，繼續(xù)游離腸系膜，然后在距離屈氏韌帶15～20 cm的部位切斷部分空腸，上提遠(yuǎn)端空腸前側(cè)進(jìn)行與食管端的吻合，最后在空腸遠(yuǎn)端處作“Y”型切口再與其近端側(cè)吻合，進(jìn)而完成消化道的重建。觀察組在胃大部分切除后采用改良消化道重建術(shù)，即改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)，在封閉十二指腸后，不切斷截取空腸段，在距離屈氏韌帶15 cm處進(jìn)行吻合，進(jìn)而可以產(chǎn)生一個空腸袢，然后將部分空腸袢(20 cm)置于十二指腸和食道之間，使食道、十二指腸、空腸達(dá)到吻合。完成改良消化道的重建術(shù)。兩組術(shù)后采用相同化療方案(奧沙利鉑+替吉奧)進(jìn)行治療，奧利沙鉑[費(fèi)森尤斯卡比(武漢)醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093892]130 mg/m2/d，每隔21 d靜脈滴注一次；替吉奧(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100135)給藥方式為口服，依據(jù)患者的身高和體重情況給藥，患者體表面積<1.25 m2，給予替吉奧40 mg；體表面積在1.25～1.5 m2，給予50 mg；體表面積>1.5 m2，給予60 mg口服。連續(xù)服藥14 d后停藥一周，21 d為一個療程。在服用替吉奧期間觀察用藥不良反應(yīng)，給予相關(guān)藥物治療并完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等輔助檢查。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。采用Visick指數(shù)[9]評價兩組的臨床療效。Visick指數(shù)評定如下：Ⅰ級指患者術(shù)后恢復(fù)情況較好，無明顯的臨床癥狀表現(xiàn)；Ⅱ級表示患者恢復(fù)良好，偶有上腹部不適或腹瀉等輕微反應(yīng)癥狀；Ⅲ級代表患者恢復(fù)情況一般，存在輕中度的不良反應(yīng)癥狀如反流性胃炎等；Ⅳ級表示患者術(shù)后恢復(fù)不佳，存在嚴(yán)重的并發(fā)癥仍需進(jìn)一步治療。根據(jù)Visick指數(shù)分級，治愈為Ⅰ級，顯效為Ⅱ級，有效為Ⅲ級，無效為Ⅳ級。②血液相關(guān)指標(biāo)：治療前和治療兩個月后分別采集患者晨起空腹靜脈血5 mL，經(jīng)離心處理后使用模塊化生化免疫分析系統(tǒng)[德國羅氏診斷有限公司，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2010第3402770號，規(guī)格型號：核心模塊]測定Fib和PA水平。③腫瘤標(biāo)志物：治療前和治療兩個月后采用全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(廠家批號型號同上)進(jìn)行微粒子酶免疫分析法測定CEA、CA19-9、CA72-4、PGI水平，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒及儀器檢測要求進(jìn)行。④并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組患者術(shù)后腹瀉、反流性食管炎、吻合口漏、傾倒綜合征及潴留綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率。⑤生活質(zhì)量水平：治療前和治療兩個月后采用營養(yǎng)評定指數(shù)(Nutrition assessment index，NAI)[10]和胃腸道癥狀評分(Gastrointestinal symptom rating scale，GSRS)[11]評價患者術(shù)后恢復(fù)情況和生活質(zhì)量。NAI總分≥60分提示營養(yǎng)狀況良好，在40～60分之間表示營養(yǎng)程度中等，<40分提示營養(yǎng)不良。 GSRS共包含腹痛、惡心嘔吐、燒心、腹瀉、腹脹等8個問題，每個問題按照無癥狀到癥狀嚴(yán)重分別計(jì)為0～3分，分值越高代表胃腸功能狀況越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、病程、性別、腫瘤位置、腫瘤分期等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組臨床療效對比 兩組患者的臨床總有效率分別為95.09%和81.67%，觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效等級優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(×10-2)]

2.3 兩組Fib和PA比較 治療前兩組患者Fib和PA比較均無明顯差異(P>0.05)，治療后觀察組患者Fib較對照組降低，PA較對照組升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組Fib和PA比較

2.4 兩組腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)比較 治療后，兩組患者腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)均較治療前改善(P<0.05)；治療后，兩組腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)比較無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率分別為6.56%和21.67%，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

2.6 兩組NAI和GSRS評分比較 治療前，兩組患者NAI和GSRS評分無明顯差異(P>0.05)，治療后觀察組患者NAI和GSRS評分均較對照組提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組NAI和GSRS評分比較分)

3 討論

胃癌臨床治療主要以手術(shù)為主，但手術(shù)改變了人體正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，因此需要進(jìn)行消化道重建術(shù)最大限度降低對患者生理功能的損傷[12-13]。理想的消化道重建術(shù)應(yīng)該要滿足以下要求：確保重建消化系統(tǒng)的連續(xù)性，同時還應(yīng)具有儲存食物的功能并有效延遲食物排空時間，最大限度的減少或避免反流性食管炎和傾倒綜合征的發(fā)生[14-15]。Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)可以避免反流性胃炎的發(fā)生，具有一定的抗反流效果，但其切斷空腸后再進(jìn)行吻合，易引發(fā)感染和潴留綜合征等并發(fā)癥[16]。改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)在前者的基礎(chǔ)得以改良，其不切斷空腸進(jìn)行吻合，同時使用了布朗吻合(Brown吻合即將輸入袢和輸出袢相吻合)，能確保消化系統(tǒng)原本的完整性，避免切斷的空腸部位出現(xiàn)感染引起反流或傾倒綜合征，能有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)消化道重建術(shù)的缺陷[17]。對于胃大部分切除術(shù)后的患者，應(yīng)用效果明顯。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床有效率高于對照組，F(xiàn)ib低于對照組，PA較對照組升高；兩組腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)均較術(shù)前改善但二者無明顯差異，說明采用改良消化道重建術(shù)可以提高臨床療效促進(jìn)恢復(fù)。分析原因?yàn)楦牧糝oux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)是在傳統(tǒng)消化道重建術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究改善而出現(xiàn)的，能夠有針對性的彌補(bǔ)傳統(tǒng)Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)的缺點(diǎn)，具有更好的臨床療效。Fib是血漿中含量較高的一種凝血因子，研究認(rèn)為其可能通過促進(jìn)腫瘤血管的生成、增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對胃組織進(jìn)行粘附和侵襲[18]。PA作為一種能反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的蛋白質(zhì)在惡性腫瘤患者體內(nèi)水平明顯降低[19]。改良消化道重建術(shù)聯(lián)合切除胃組織后，聯(lián)合替吉奧治療對于剩余潛在病變的組織具有抑制作用，且其具有優(yōu)良的口服生物利用效果，能夠抑制腫瘤細(xì)胞的粘附和對機(jī)體的侵襲[20]，而且此種術(shù)式并不切斷空腸避免破壞正常消化道的抗反流屏障作用，同時延長了食物消化和吸收的時間有利于促進(jìn)食糜的消化，有利于機(jī)體糖代謝以及鈣、鐵和脂肪等的吸收，可以改善患者的營養(yǎng)狀況[21]。CEA、CA19-9、CA72-4和PGI作為胃癌腫瘤標(biāo)志物的常用指標(biāo)，對于胃癌的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸具有重要作用。在胃大部分切除術(shù)后實(shí)施消化道重建聯(lián)合替吉奧治療可以抑制腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，降低腫瘤細(xì)胞合成與釋放的物質(zhì)與機(jī)體組織、細(xì)胞、酶等的結(jié)合和粘附，同時能夠改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和抗腫瘤能力。本研究中，雖然兩組患者的腫瘤標(biāo)志物均下降但較正常水平還有距離，考慮原因是治療時間為2個月，觀察時間太短或者是樣本容量少造成的，后續(xù)將延長觀察時間擴(kuò)大樣本容量進(jìn)一步研究。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組降低，說明改良消化道重建術(shù)聯(lián)合替吉奧治療可以降低重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高。分析原因?yàn)镽oux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)后使患者仍然喪失了正常食物儲存和幽門括約肌的作用，容易導(dǎo)致食物排空過快，使正常食物代謝和營養(yǎng)吸收受到影響，而且切除空腸后容易造成感染，同時增加了吻合口漏的幾率。而改良消化道重建聯(lián)合替吉奧治療術(shù)中不切斷空腸且不分離腸系膜，在操作流程進(jìn)行了優(yōu)化，而且避免了切斷的空腸端受到污染，有效預(yù)防了空腸出現(xiàn)逆蠕動進(jìn)而造成潴留，同時改良后的術(shù)式也對輸入袢的空腸進(jìn)行了阻斷，進(jìn)行Brown吻合使得抗反流和抗傾倒作用得到提升，而且此種方法對十二指腸殘端的壓力明顯減小更避免了其殘端漏的情況出現(xiàn)[22]。上述研究還顯示，觀察組患者NAI和GSRS評分均較對照組提高，說明行改良消化道重建術(shù)聯(lián)合替吉奧治療可以改善患者的營養(yǎng)狀況和胃腸功能水平。分析原因?yàn)楦牧己蟮氖中g(shù)將20 cm的空腸袢置于十二指腸和食道之間，能夠起到胃對食物的儲存功能，同時延緩了食物排空的時間，有助于機(jī)體對食物進(jìn)行充分吸收和代謝，能夠避免還未經(jīng)消化吸收的食物過快的排出體外，改善了消化不良的癥狀，有助于患者營養(yǎng)的攝取和胃腸功能水平的提高，為患者生活質(zhì)量的提高提供了保障。

4 結(jié)論

采用改良消化道重建術(shù)聯(lián)合替吉奧治療胃癌患者，可以提高臨床療效，促進(jìn)疾病的恢復(fù)和預(yù)后，術(shù)后并發(fā)癥少且能夠提高患者營養(yǎng)狀況和胃腸功能水平，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。