林 琳沈舜燕

（1、漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000；2、漳州市中心血站，福建 漳州 363000）

慢性心力衰竭（CHF）是指由于心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重等諸多原因引起的心肌損傷，使心肌結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)變化，最終導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下的疾病，也是多數(shù)心血管疾病的終末階段，以呼吸困難、乏力和體液潴留為典型臨床癥狀[1]。根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查研究結(jié)果顯示，CHF多發(fā)于老年群體，且病死率呈逐漸增長趨勢，給患者的生命安全造成嚴(yán)重危害[2]。其中腎功能不全是CHF最為常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率可高達(dá)60%左右。目前臨床上將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI類）及利尿劑藥物作為治療CHF的主要藥物，但上述藥物都需要經(jīng)腎臟排泄或是腎臟的靶向藥物，若患者的腎功能出現(xiàn)障礙，則會(huì)對臨床療效產(chǎn)生一定影響，因此老年CHF伴腎功能不全患者的治療已成為目前臨床上熱議的焦點(diǎn)之一[3]。為了進(jìn)一步探討腎功能不全對老年CHF患者ACEI類及利尿劑藥物使用情況的影響，本次研究將選取我院收治的老年CHF伴腎功能不全患者開展研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年5月在我院進(jìn)行治療的老年CHF腎功能正常、CHF伴腎功能輕度下降組以及CHF伴中重度不全患者，各80例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》[4]中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均符合腎功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡＞60歲；（4）美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為為Ⅱ-Ⅳ級(jí)；（5）本次研究已由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)獲準(zhǔn)執(zhí)行，且患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者意識(shí)障礙或有精神類疾病，無法進(jìn)行簡單的溝通交流，配合完成實(shí)驗(yàn)；（2）血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)存在一定的功能障礙；（3）患有原發(fā)性腎臟疾?。唬?）合并惡性腫瘤。

1.2 方法

腎功能的判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者入院時(shí)血肌酐水平對其腎小球?yàn)V過率（eGFR）進(jìn)行計(jì)算，采用我國改良后簡化的MDRD公式[5]計(jì)算eGFR mL/（min·1.73m2）=186×（肌酐）-1.154×（年齡）-0.203×1.233（女性×0.742），其中公式中肌酐單位使用mg/dL。其中腎功能正常組：eGFR≥90 mL/（min·1.73m2）；腎功能輕度下降：eGFR：60-89 mL/（min·1.73m2）；腎功能中重度下降：eGFR＜60-90 mL/（min·1.73m2）。

分析統(tǒng)計(jì)三組患者的藥物治療情況特點(diǎn)。同時(shí)對患者進(jìn)行為期2年的隨訪，記錄其預(yù)后情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)分析三組患者使用硝酸酯類藥物、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、利尿劑等治療情況。（2）進(jìn)行為期2年的隨訪，記錄其預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料通過百分比來顯示，并且使用χ2進(jìn)行檢查，計(jì)量資料以±s顯示，通過t來檢驗(yàn)，若P＜0.05則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組一般資料情況的比較

三組患者在性別、年齡、病程、吸煙率等基本資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般資料情況的比較[n(%)/±s]

表1 三組一般資料情況的比較[n(%)/±s]

組別腎功能正常組輕度不全組中重度不全組χ2/t值P值例數(shù)（n）80 80 80男47（58.75）42（52.50）45（56.25）女33（41.25）38（47.50）35（43.75）年齡（歲）72.51±10.87 72.79±10.91 73.11±10.96 0.061 0.941病程（年）14.02±2.10 14.15±2.12 14.36±2.15 0.522 0.594吸煙24（30.00）20（25.00）22（27.50）0.501 0.778性別0.642 0.725

2.2 三組臨床藥物結(jié)果情況的比較

與腎功能正常組和腎功能輕度不全組相比較，腎功能中重度不全組ACEI類藥物、β受體阻滯劑使用比例明顯較低，且利尿劑、螺內(nèi)酯使用比例明顯較高，差異顯著（P＜0.05）；同時(shí)與腎功能正常組相比較，腎功能輕度下降組ACEI類藥物使用率較低，利尿劑使用率較高，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 三組臨床藥物結(jié)果情況的比較[n(%)]

2.3 三組預(yù)后情況的比較

三組在病死、冠脈事件再發(fā)、惡性心律失常、心衰再次住院等預(yù)后方面的比較差異較大（P<0.05），腎功能中重度不全組的病死率、冠脈事件再發(fā)、惡性心律失常和心衰再次住院均較高與腎功能正常組，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 三組預(yù)后情況的比較[n(%)]

3 討 論

CHF并發(fā)腎功能不全的發(fā)病率較高，且臨床研究已經(jīng)證實(shí)，CHF較高的病死率和并發(fā)的腎功能損害有密切關(guān)聯(lián)，其中腎功能不全是慢性CHF死亡的獨(dú)立預(yù)測因素之一[6]。目前臨床上對于老年CHF伴腎功能不全患者的治療手段多為經(jīng)驗(yàn)性治療，且治療CHF的藥物是否也對CHF伴腎功能不全患者具有一定的療效尚未明確證實(shí)。若CHF控制效果不理想，肌酐清除率水平則會(huì)迅速減退，因此不僅需要治療老年CHF伴腎功能不全患者的心衰，對其腎功能衰竭給予積極糾正也顯得尤為重要。

ACEI屬于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑，《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》指出，ACEI是治療CHF的首選藥物，能有效改善患者心室重構(gòu)，在降低病死率和提高患者生存率方面具有十分重要的意義[7]。同時(shí)ACEI也能有效降低腎小球?yàn)V過壓、對腎臟硬化起到一定的抑制作用，有利于延緩腎功能的惡化和腎臟疾病的發(fā)展。但本次研究結(jié)果顯示，與腎功能正常組和腎功能輕度不全組相比較，腎功能中重度不全組ACEI類藥物使用比例明顯較低，究其原因這可能是因?yàn)槟壳岸鄶?shù)醫(yī)生對ACEI類藥物的不良反應(yīng)有一定的顧慮，從而忽略了該藥物對心和腎臟的保護(hù)作用。邢傳光等在研究中將肌酐水平＜3.4 g/L的CHF患者為研究對象，施以ACEI治療，結(jié)果顯示，約有30%的患者肌酐水平上升，但只有少數(shù)患者需停止治療，且停止ACEI治療后，大部分患者的肌酐水平能恢復(fù)至基線水平，提示在對CHF伴腎功能不全患者治療過程中，合理應(yīng)用ACEI治療仍可獲得長期的益處[8]。

目前臨床上對于CHF并發(fā)腎功能不全患者采用利尿劑治療是否有益仍是一個(gè)有爭議的話題。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，腎功能中重度不全組利尿劑使用比例較高，考慮原因這可能是因?yàn)橐驗(yàn)槎鄶?shù)CHF并發(fā)腎功能不全患者的年齡較大，其心功能水平較差，極其容易出現(xiàn)全身體液潴留的情況，因此需要采用利尿劑對患者進(jìn)行治療。但郭岐龍等通過研究利尿劑對患者腎功能的影響發(fā)現(xiàn)，對CHF患者單一給予利尿劑，其尿量水平雖能得到一定程度的增加，但eGFR卻明顯下降[9]。還有報(bào)道稱，采用利尿劑對CHF患者進(jìn)行治療可能會(huì)激活神經(jīng)激素，造成心腎功能的下降[10]。因此對于CHF并發(fā)腎功能不全老年患者的治療，對利尿劑藥物的合理使用是能否取得治療成功的關(guān)鍵因素之一。除此之外，在預(yù)后評估方面，與腎功能正常組相比較，腎功能中重度不全組的不良預(yù)后的發(fā)生率較高，這與王文君[11]等研究結(jié)果基本相符，提示腎功能不全的嚴(yán)重程度會(huì)對慢性CHF患者的治療預(yù)后產(chǎn)生一定的影響，應(yīng)該按照患者的不同臨床特征以及腎功能不全情況制定有針對性的治療措施，以此來取得較為理想的預(yù)后。

以上為對240例CHF伴腎功能不全ACEI類及利尿劑藥物使用情況進(jìn)行詳細(xì)分析，但由于年齡等其他個(gè)體化因素的影響，加之納入的樣本量有限，缺乏多中心研究，因此本次研究仍存在不足之處，在后續(xù)的研究中，需進(jìn)一步加大樣本量，加強(qiáng)對患者的隨訪，以嚴(yán)格設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行相關(guān)研究。

綜上所述，老年CHF伴腎功能不全的發(fā)病率較高，且患者使用ACEI類藥物、β受體阻滯劑比例較低，而利尿劑、螺內(nèi)酯使用比例高。同時(shí)腎功能不全會(huì)對CHF患者的治療預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。