尹金芝 羅 娟 胡紅娟

1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南衡陽 421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心血管外科，湖南衡陽 421001；3.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院公共事業(yè)發(fā)展部，湖南衡陽 421001

心臟瓣膜病是一種常見危害人類生命和健康的心臟疾病，隨著人口老齡化加劇，其發(fā)病率逐漸增加，目前已達(dá)到2.5%。外科手術(shù)是治療心臟瓣膜病的最重要手段。研究證實(shí)，早期運(yùn)動能促進(jìn)心臟瓣膜病術(shù)后患者運(yùn)動能力恢復(fù)、縮短住院時(shí)間和改善患者生存質(zhì)量。然而，患者對運(yùn)動康復(fù)知曉率低、依從性差、參與度低，造成大部分患者沒有從運(yùn)動康復(fù)中受益。知信行理論是研究健康行為改變的理論之一，該理論強(qiáng)調(diào)以健康知識為基礎(chǔ)，積極的信念與態(tài)度為動力，產(chǎn)生健康行為為目標(biāo)，已應(yīng)用于量表編制、現(xiàn)狀調(diào)查等研究中。既往研究主要集中在早期運(yùn)動康復(fù)模式應(yīng)用、 相關(guān)干預(yù)改善患者健康結(jié)局指標(biāo)等方面，忽略了患者在早期運(yùn)動過程中的真實(shí)感受，缺乏從患者的角度深層次探討其認(rèn)知、態(tài)度和行為。因此，本研究以知信行理論為框架，采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究方法，深入了解心臟瓣膜病術(shù)后患者在早期運(yùn)動過程中的真實(shí)體驗(yàn)，以期為患者制定針對性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法，選取2021年10月至11月在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院心外科行心臟瓣膜置換和（或）成形術(shù)的患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡50～65 歲；患者首次在體外循環(huán)下行心臟瓣膜手術(shù)；參加早期心臟康復(fù)運(yùn)動項(xiàng)目者（該項(xiàng)目以上下肢活動、功率自行車訓(xùn)練、步行和上下樓梯、握力訓(xùn)練為主，每次20～60 min，3～5 次/周）；患者知情且同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙者；語言溝通障礙者。研究的樣本量以資料飽和為原則，最終納入12例心臟瓣膜病患者。訪談對象的一般資料見表1。

表1 訪談對象一般資料（n=12）

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱 本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究法，通過訪談收集資料，深入了解心臟瓣膜術(shù)后患者早期康復(fù)運(yùn)動的體驗(yàn)。以知信行理論為框架，基于《心臟康復(fù)需求量表》及臨床專家咨詢結(jié)果擬訂訪談提綱。訪談提綱如下：①您對早期心臟康復(fù)運(yùn)動有什么看法？ 您在進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動時(shí)的感受是什么？ ②手術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員是怎樣指導(dǎo)您進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動的？ 您認(rèn)為早期康復(fù)運(yùn)動給您帶來哪些影響？ ③您是通過哪些途徑了解這些知識的？ 目前您是如何進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動的？ 您知道怎么做早期康復(fù)運(yùn)動嗎？ ④參加康復(fù)運(yùn)動后您身體有哪些變化，能具體說說嗎？ 您希望通過早期康復(fù)運(yùn)動達(dá)到什么樣的效果？ ⑤針對您目前的運(yùn)動狀況，需要醫(yī)護(hù)人員或家人提供哪些幫助？

1.2.2 資料收集方法 本研究采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料。由研究者在訪談前主動與患者溝通，以訪談對象方便為原則，提前預(yù)約訪談時(shí)間與地點(diǎn)，介紹訪談的目的和意義，簽署知情同意書獲取同意，本研究通過醫(yī)院倫理委員會的審查。本次12 例訪談都在心外科接待室完成，訪談時(shí)僅有訪談人員和受訪者。在數(shù)據(jù)分析之前，患者擁有隨時(shí)退出、撤回訪談錄音和審核資料等權(quán)利，訪談錄音資料僅用于研究，用編號代替患者姓名，保護(hù)其隱私。訪談時(shí)研究者對患者提出的疑問給予專業(yè)性指導(dǎo)和適當(dāng)支持，增強(qiáng)信任感。訪談過程中研究者仔細(xì)觀察被訪者的表達(dá)方式、面部表情及肢體語言并做筆記，鼓勵患者對問題進(jìn)行詳盡地回答，避免給訪談對象表情、言語等任何暗示，盡量體現(xiàn)研究對象的真實(shí)感受及行為表現(xiàn)。每次訪談時(shí)間控制在30～45 min，全程對訪談資料進(jìn)行錄音。

1.2.3 資料分析方法 在訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)，由研究者將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為文字資料。由課題組另外一名具備10年以上心臟術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、 主管護(hù)師職稱者進(jìn)行檢查、核對，再反饋給訪談對象確認(rèn)以保證轉(zhuǎn)錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性，采用Colaizzi 7 步分析法對訪談資料進(jìn)行分析； 由以上2 名研究者對文字資料進(jìn)行編碼、描述，辨別類似的觀點(diǎn)，最后提煉主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1：知識層面

2.1.1 早期運(yùn)動康復(fù)認(rèn)知水平 患者對早期運(yùn)動康復(fù)認(rèn)知不足將降低運(yùn)動依從性，影響治療效果和生活質(zhì)量。早期運(yùn)動康復(fù)認(rèn)知和運(yùn)動依從性是互相作用的，主要有兩種情況：①部分患者缺乏早期運(yùn)動康復(fù)相關(guān)知識或存在錯誤認(rèn)知，導(dǎo)致患者自行減少運(yùn)動量或停止運(yùn)動，P2：“我沒有接觸過康復(fù)運(yùn)動知識，我認(rèn)為早期運(yùn)動就是四肢運(yùn)動或者散步，這和我平時(shí)做的運(yùn)動也沒什么區(qū)別。”P9：“護(hù)士讓我多吹氣球和咳嗽（呼吸訓(xùn)練），有利于身體康復(fù)，可我做的是心臟手術(shù)，這和我心功能恢復(fù)沒有關(guān)系（撇嘴），我沒有按醫(yī)囑運(yùn)動?！雹诓糠只颊吣苷_認(rèn)識早期運(yùn)動的益處，且害怕缺乏運(yùn)動的并發(fā)癥堅(jiān)持早期康復(fù)運(yùn)動。P7：“我有高血壓史，之前社區(qū)醫(yī)生就和我說了運(yùn)動可以幫助控制我的血壓，我也關(guān)注了有關(guān)運(yùn)動康復(fù)的知識。我會按醫(yī)生的處方堅(jiān)持運(yùn)動?！盤8：“醫(yī)生說不運(yùn)動會增加靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，增加用藥，運(yùn)動有利于我運(yùn)動能力恢復(fù)和幫助控制血糖，我要加強(qiáng)運(yùn)動?！?/p>

2.1.2 對早期康復(fù)運(yùn)動技能的掌握 住院期心臟瓣膜病患者的運(yùn)動知識和技能主要來源于醫(yī)護(hù)人員的健康宣教，健康教育的內(nèi)容、方式直接影響其效果，臨床醫(yī)護(hù)人員雖然對患者進(jìn)行了教育，但是教育過于表淺，患者未掌握早期運(yùn)動技能，不知道如何進(jìn)行運(yùn)動。P2：“醫(yī)生說讓我今天下床活動，具體怎么做沒有詳細(xì)說。我不知道具體的運(yùn)動內(nèi)容和運(yùn)動時(shí)間，每天飯后就在病區(qū)散步或者爬樓梯?！盤5：“護(hù)士和我詳細(xì)說了運(yùn)動內(nèi)容，但我記不住，我希望醫(yī)護(hù)人員發(fā)些運(yùn)動圖片或者視頻，我就照著做?！辈糠诌\(yùn)動教育沒有滿足患者的個(gè)性化需求，只提到要堅(jiān)持運(yùn)動。P10：“我希望醫(yī)生能根據(jù)我的運(yùn)動能力指導(dǎo)我運(yùn)動，可以增加其他的運(yùn)動內(nèi)容，而不是所有人用同一個(gè)模板?！盤11：“我知道運(yùn)動是分階段、按步驟進(jìn)行，但我不知道自己目前的體能應(yīng)做哪一階段的運(yùn)動?！?/p>

2.2 主題2：早期運(yùn)動康復(fù)的信念

2.2.1 心理壓力 由于受到手術(shù)創(chuàng)傷、 疾病癥狀反復(fù)、存在共病等因素的影響，心臟瓣膜病術(shù)后患者尤其是女性易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等不良情緒?；颊呤中g(shù)后因治療需要，身上留置了多根引流管，患者擔(dān)心發(fā)生非計(jì)劃性拔管及運(yùn)動的安全性。P1：“我身上有幾根引流管，運(yùn)動時(shí)會不會脫出來？ ”P8：“我有糖尿病，有時(shí)運(yùn)動我就感覺心臟跳得很快，有點(diǎn)像低血糖反應(yīng)，這種情況到底能不能運(yùn)動？”P12：“現(xiàn)在胸前有一條這么長的手術(shù)刀口，運(yùn)動時(shí)會不會把傷口崩開？ ”

2.2.2 對早期運(yùn)動康復(fù)的態(tài)度 心臟瓣膜病是一種長期慢性病，患者希望通過早期康復(fù)運(yùn)動能體驗(yàn)到明確的效果，而開胸術(shù)后心肺功能恢復(fù)需要一段時(shí)間，早期運(yùn)動康復(fù)很難在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生顯著的效果，患者容易對早期康復(fù)運(yùn)動持否定的態(tài)度。P3：“我術(shù)后第3天，護(hù)士就指導(dǎo)我下床活動了，每天踩功率自行車2 次，每次30 min，我覺得身體沒有什么變化（搖頭）?！苯】档男拍詈头e極的態(tài)度有助于患者堅(jiān)持運(yùn)動。P5：“醫(yī)生護(hù)士和我說了早期運(yùn)動的好處，我希望自己能早點(diǎn)康復(fù)，現(xiàn)在生活能自理，人也有精神了，我覺得效果挺好的?！盤6：“現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)全民運(yùn)動，運(yùn)動對身體是有好處的，我會堅(jiān)持運(yùn)動?！?/p>

2.3 主題3：支持系統(tǒng)

2.3.1 家庭支持不足 心臟瓣膜病術(shù)后患者需要家庭的支持和鼓勵，家屬在患者的運(yùn)動中可以促進(jìn)患者的運(yùn)動行為，P7：“護(hù)士在床旁指導(dǎo)我運(yùn)動時(shí)，我妻子在旁邊跟著學(xué)，并糾正我做得不好的地方，我更有信心完成好每天的運(yùn)動任務(wù)?！奔彝ブС植蛔銓p弱患者的運(yùn)動康復(fù)行為，P10：“我覺得我參加運(yùn)動后，我的身體比躺在床上時(shí)好多了，可我的家屬認(rèn)為我還是得多休息，我就減少了運(yùn)動時(shí)間（嘆氣）?！盤11：“在ICU 治療期間，我希望家屬能陪我，有他們在我更放心。”

2.3.2 專業(yè)團(tuán)隊(duì)技術(shù)支持不足 醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)支持是心臟瓣膜術(shù)后患者進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動的保障。我國心臟康復(fù)正處于初級階段，心臟康復(fù)培訓(xùn)和準(zhǔn)入體系不完善，專業(yè)團(tuán)隊(duì)人員不足，早期運(yùn)動康復(fù)需要多學(xué)科合作。P4：“有些護(hù)士和我說了一些康復(fù)運(yùn)動的知識，在我做之前也會示范給我看，但有些護(hù)士自己都不知道還要問其他人?！盤11：“有些醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)的內(nèi)容不一致，讓我覺得他們不專業(yè)，我希望醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)的運(yùn)動康復(fù)方案。”P12：“我有糖尿病，我希望有專門的糖尿病?？漆t(yī)務(wù)人員參與我的治療與康復(fù)?！?/p>

3 討論

3.1 重視早期運(yùn)動康復(fù)知識和技能的正確宣教與強(qiáng)化

本次訪談發(fā)現(xiàn)，大部分患者缺乏早期運(yùn)動康復(fù)知識，沒有掌握運(yùn)動技能，可能與訪談對象獲取知識途徑有限、 醫(yī)護(hù)人員對運(yùn)動康復(fù)知識教育不深入有關(guān)，與柴媛媛等研究結(jié)果相似。因此，采取恰當(dāng)?shù)慕】到逃绞綄μ岣咝呐K瓣膜病患者及家屬的早期運(yùn)動康復(fù)知識、技能水平尤為重要。提示臨床可開展多種途徑的健康宣教來提高患者對早期運(yùn)動的認(rèn)知，避免口頭灌輸式教育，健康教育計(jì)劃形式包括健康講座、發(fā)放健康手冊、病室張貼海報(bào)、病友案例分享、播放運(yùn)動視頻，通過醫(yī)院微信公眾號向患者推送包括飲食、運(yùn)動、藥物治療、心理健康等教育信息，使患者及家屬能更直觀、清晰、具體地了解運(yùn)動相關(guān)知識，更方便快捷獲取所需要的信息。實(shí)施基于語義圖示工具的健康教育，對有疑問、薄弱的知識可進(jìn)行護(hù)患互動討論，護(hù)士以錄音、關(guān)鍵詞等方式進(jìn)行插入備注后實(shí)施健康教育，對運(yùn)動形式、內(nèi)容等患者欠缺的行為模塊，添加圖片、視頻等于相應(yīng)位置，配合現(xiàn)場演示強(qiáng)化患者對早期康復(fù)運(yùn)動的理解。

3.2 協(xié)助患者改善心理狀態(tài)，提升健康信念

本次訪談發(fā)現(xiàn)，大部分患者認(rèn)為早期康復(fù)運(yùn)動是有益的，但部分患者對自己有毅力堅(jiān)持早期康復(fù)運(yùn)動方面態(tài)度消極，說明心臟瓣膜術(shù)后患者在早期運(yùn)動方面的信念較差，與國外研究一致。訪談還發(fā)現(xiàn)，女性患者對早期康復(fù)運(yùn)動的態(tài)度比男性消極，與Resurrección 等研究結(jié)果一致。可能與患者擔(dān)心運(yùn)動會引起心悸、呼吸困難、身體疲勞等不適以及合并其他疾病有關(guān)，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁的心理。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視患者的心理狀態(tài)，尤其是女性患者，康復(fù)項(xiàng)目應(yīng)包含心理評估和心理咨詢，做好抑郁癥篩查；可通過智能化認(rèn)知行為治療緩解患者焦慮、抑郁的情緒；也可借鑒回授法結(jié)合動機(jī)性訪談，了解患者運(yùn)動中的運(yùn)動障礙，提供關(guān)于心理障礙的信息并采取干預(yù)措施，此外，要為患者提供更多的情感和心理支持，最大限度地幫助患者克服心理障礙；根據(jù)健康信念模型提高患者參與早期運(yùn)動的信心、 健康素養(yǎng)及自我效能。最后通過系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和行為監(jiān)督，促進(jìn)早期運(yùn)動康復(fù)的實(shí)施。

3.3 實(shí)施家庭協(xié)同護(hù)理、醫(yī)患共同決策模式，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，提高患者支持程度

本研究發(fā)現(xiàn)，由于患者家庭支持不足以及缺乏專業(yè)團(tuán)隊(duì)技術(shù)，導(dǎo)致患者早期運(yùn)動行為受阻。因此干預(yù)過程中需要家庭、 醫(yī)院共同參與患者的運(yùn)動管理。Campkin 等研究認(rèn)為，患者的消極情緒以及固定的生活習(xí)慣，可導(dǎo)致患者不能長期堅(jiān)持參加運(yùn)動，而在同伴和家人的支持下，患者更愿意參加運(yùn)動。家庭對心臟瓣膜病患者的支持、鼓勵和監(jiān)督發(fā)揮極其重要的作用，建議運(yùn)動初期家屬一同參與，采取同伴教育干預(yù)模式，重視對家屬的健康教育及知識培訓(xùn)，鼓勵家屬參與早期運(yùn)動，既可為早期康復(fù)運(yùn)動開展提供人力資源，也可緩解患者及家屬焦慮等不良情緒。同時(shí)應(yīng)重視心臟康復(fù)?？谱o(hù)士培養(yǎng)、管理和加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)，組建由心臟康復(fù)醫(yī)師、護(hù)理人員、物理治療師、臨床運(yùn)動專家、心理治療師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員的作用，為患者提供更有價(jià)值的指導(dǎo)。目前國內(nèi)早期康復(fù)運(yùn)動形式以體位訓(xùn)練、四肢活動和有氧運(yùn)動包括步行、功率自行車為主，采用分級運(yùn)動康復(fù)方案、漸進(jìn)式分級活動，取得了較好效果。通過對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評估運(yùn)動中發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化運(yùn)動處方，每一運(yùn)動處方內(nèi)容遵循運(yùn)動頻率（frequency）、強(qiáng)度（intensity）、形式（type）、時(shí)間（time）和運(yùn)動量（volum）、漸進(jìn)性原則（progression）（FITT-VP）。醫(yī)護(hù)人員可采用醫(yī)患共同決策（shared-decision making，SDM）模式，可提高醫(yī)患信任、 改善患者的療效及患者近期和遠(yuǎn)期康復(fù)效果。

4 小結(jié)

本研究通過訪談發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜病術(shù)后患者存在對早期運(yùn)動康復(fù)認(rèn)知水平不平衡、對早期運(yùn)動康復(fù)技能不熟練、心理壓力大、消極的態(tài)度以及家庭、專業(yè)技術(shù)支持不足等問題。提示醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)注意：①創(chuàng)新健康教育方式，使患者獲得正確的早期運(yùn)動康復(fù)知識； ②通過系統(tǒng)評估和個(gè)性化信息支持，借鑒回授法結(jié)合動機(jī)性訪談，提供關(guān)于心理障礙的信息，促進(jìn)患者產(chǎn)生正確的健康信念；③重視家庭的支持作用和建設(shè)心臟康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；④采用醫(yī)患共同決策，制訂個(gè)性化的運(yùn)動處方，遵循FITT-VP 原則，促進(jìn)早期康復(fù)運(yùn)動在心臟瓣膜術(shù)后患者中的應(yīng)用。由于本研究中的訪談對象均來自衡陽市一個(gè)三甲醫(yī)院且樣本量較少，在今后的研究中還需擴(kuò)大研究對象，使研究結(jié)果更具代表性。