陳霞　何曉芳　韋尼

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，陽氣不足是導(dǎo)致其發(fā)病的主要內(nèi)因之一。一方面，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者體質(zhì)類型以陽虛質(zhì)居多，且主要責(zé)之于先天腎陽不足，在此基礎(chǔ)上波及脾、肺等多臟陽氣，導(dǎo)致氣血生化乏源;正氣無力抗御外邪，風(fēng)、寒、濕邪侵襲肌表，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，日久釀生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，加重病情。另一方面，陽氣不足也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見并發(fā)癥的發(fā)病基礎(chǔ)，日久陽損及陰，耗傷臟腑氣血，影響臟腑功能。治療上應(yīng)當(dāng)重視溫扶陽氣法的運用，重用辛溫類藥物，取其“能行、能散、能補”的功效特點，溫陽以祛邪、溫陽以通絡(luò)、溫陽以養(yǎng)臟;同時，也要根據(jù)患者的不同證候及疾病所處不同時期靈活配伍其他藥物，不忘陰中求陽，并及時使用行氣透熱之品清除伏陽。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;溫扶陽氣;陽虛;辛溫藥;溫補;滋陰

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種原因不明的全身性自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡段，我國發(fā)病率約為0.42%，男女患病比率約為1∶4[1]。RA以慢性、對稱性、進行性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，且多合并肺間質(zhì)病變、貧血、白細胞降低、周圍神經(jīng)病變、焦慮抑郁等多系統(tǒng)損害[2]。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，歷代醫(yī)家多遵從《素問·痹論篇》中提出的“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”理論，認(rèn)為風(fēng)、寒、濕三邪是導(dǎo)致痹病的主要因素?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在繼承前人研究成果的基礎(chǔ)上，總結(jié)RA病機以本虛標(biāo)實、虛實夾雜為要點，陽氣不足、精血虧虛為發(fā)病之本，風(fēng)寒濕邪、痰濁、瘀血是發(fā)病之標(biāo)[3]。筆者認(rèn)為，陽氣不足是導(dǎo)致RA發(fā)病的首要內(nèi)因之一，尤其是脾腎陽氣不足。RA患者在機體陽氣不足基礎(chǔ)上，逐漸出現(xiàn)精血虧虛、臟腑失和、外感風(fēng)寒濕邪等一系列病理變化，并形成瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、麻木、困重、屈伸受限、強直畸形，甚至損害臟腑功能。治療上，應(yīng)以溫扶陽氣為RA的主要治療原則之一，處處固護陽氣，陽氣充沛流暢則外邪祛、瘀血化、痰濁消，確保病情穩(wěn)定。

1 陽氣不足是RA的發(fā)病基礎(chǔ)

1.1 陽虛體質(zhì)與RA發(fā)病 體質(zhì)是人體在先天稟賦和后天獲得等多種因素共同作用下形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)等方面綜合且相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[4]。這種特質(zhì)決定了不同體質(zhì)人群對致病因素的易感性和對疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的傾向性，即《靈樞·五變》曰：“肉不堅，腠理疏，則善病風(fēng)。”“小骨弱肉者，善病寒熱?！薄按掷矶獠粓哉?，善病痹。”研究發(fā)現(xiàn)，RA發(fā)病與陽虛體質(zhì)密不可分[5]。如韓盛昊等[6]對190例初治的RA患者進行中醫(yī)體質(zhì)類型調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，虛性體質(zhì)是RA的易感體質(zhì)，其中以陽虛質(zhì)最為多見。朱麗芳等[7]對322例RA患者的體質(zhì)類型進行問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陽虛質(zhì)最多，約占30.72%，其中又以病程 ﹤2年、年齡 ﹤30歲、關(guān)節(jié)功能在Ⅲ級以下的女性患者最為多見。這提示陽虛證候在RA病情早期就已有表現(xiàn)，且陽虛質(zhì)RA患者發(fā)病年齡更小，關(guān)節(jié)病變較重，功能較差。李博等[8]進一步研究發(fā)現(xiàn)，陽虛質(zhì)RA患者外周血單個核細胞中miR-146a的表達顯著高于其他體質(zhì)類型的RA患者，而miR-146a多態(tài)性是影響RA發(fā)病的主要遺傳因素之一。壽旗揚等[9]動物實驗也發(fā)現(xiàn)，切除腎上腺制成的腎陽虛大鼠模型能促進佐劑性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病程度，是研究RA良好的動物模型。

陽虛體質(zhì)人群易患RA主要與先天腎陽不足有關(guān)。腎為先天之本，主骨而生髓，人體生命活動為陽氣所主，腎藏真陽，既是一身陽氣之統(tǒng)帥，也是腎精源源不斷產(chǎn)生的原動力，正如鄭欽安所言：“陽者，陰之主也?！薄盎鹗t水盛，火衰則水衰。”若先天腎陽不足，日久必累及腎精，最終導(dǎo)致陽虛精虧，骨髓失養(yǎng)。此外，腎經(jīng)為寒水之經(jīng)，同氣相求，更易受寒濕之邪侵襲，痹阻肢體關(guān)節(jié)氣血運行。研究發(fā)現(xiàn)，RA發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)，且具有高度家族聚集性傾向。

1.2 陽虛邪湊與RA發(fā)病 《素問·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄额愖C治裁·痹證》曰：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”《靈樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！庇纱丝梢?，在RA發(fā)病中，風(fēng)、寒、濕邪是重要外因，而陽氣不足則是首要內(nèi)因之一，外因需要通過內(nèi)因起作用，即“正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”。RA患者多屬陽虛體質(zhì)，衛(wèi)陽不足無力抵抗外邪，風(fēng)、寒、濕邪侵襲機表，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，日久勢必耗傷本已不足之陽氣，導(dǎo)致陰液停滯，釀生痰濁、瘀血等有形之病理產(chǎn)物。若痰濁、瘀血互結(jié)，可進一步阻遏經(jīng)絡(luò)氣血運行，耗傷不足之陽氣，導(dǎo)致RA病情纏綿反復(fù)，關(guān)節(jié)腫大畸形。吳生元認(rèn)為，陽虛邪湊是RA發(fā)病關(guān)鍵，虛、邪、痰、瘀為病機要點，其中“虛”以陽氣虧虛為本，尤其是脾陽不足為主，“邪”以外感風(fēng)、寒、濕邪為標(biāo)[10]。朱良春[11]也認(rèn)為，RA發(fā)病過程多為陽氣先虛，腠理不密，外感風(fēng)寒濕諸邪，盤踞經(jīng)髓，深入骨節(jié)，阻遏氣血運行。馮福海[12]則認(rèn)為，RA發(fā)病日久，風(fēng)、寒、濕邪進一步耗傷機體陽氣，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，尤以脾陽不足為主，隨之痰濁、瘀血內(nèi)生，造成難治性RA的出現(xiàn)。

由此可見，在RA病機中陽虛邪湊主要責(zé)之于脾陽不足。脾為后天之本，脾陽虛弱不運則人體氣血生化乏源，衛(wèi)陽不充，難以抵抗外邪侵襲，而且也使機體對藥物的吸收達不到應(yīng)有的程度，影響療效。

1.3 陽虛與RA并發(fā)癥 肺間質(zhì)纖維化、焦慮抑郁狀態(tài)等關(guān)節(jié)外病變是RA的常見并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)也多建立在陽氣不足的基礎(chǔ)上，主要涉及肺脾腎等多臟之陽。如李松偉等[13]調(diào)查207例

合并肺間質(zhì)病變RA患者中醫(yī)證型與肺部高分辨CT和肺功能之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在病變早期肺功能出現(xiàn)輕度下降時，腎陽虛證、肺腎虛證為患者主要證型;當(dāng)病情進展至晚期，肺功能重度降低時，多陽損及陰，肺腎氣陰兩虛證最為多見，主張應(yīng)盡早使用溫陽益氣之品。郭德強等[14]認(rèn)為，陽氣不足是RA伴發(fā)焦慮抑郁狀態(tài)的基礎(chǔ)，或因脾腎陽虛，元神失養(yǎng)，無力鼓舞精神;或因陽虛濕阻，氣機運行不暢，疏泄不及而致。臨證以溫陽化濕法為原則，通過溫補陽氣、溫散寒濕、開達氣機達到治療目的。宋維海等[15]認(rèn)為，腎陽虧虛是高原地區(qū)RA患者并發(fā)維生素D缺乏的基礎(chǔ)，采用溫陽補腎藥物治療后，患者血清25-羥維生素D3水平顯著提升。馬玉琛等[16]認(rèn)為，在RA治療過程中，患者出現(xiàn)的消化系統(tǒng)并發(fā)癥與中焦脾胃之氣受損有關(guān)，臨證多以加減升陽益胃湯治療，重用黃芪、黨參補氣固表，柴胡升舉陽氣，取得了較好的療效。

2 溫扶陽氣是RA的主要治法

2.1 溫陽以祛邪 基于陽虛邪湊是RA關(guān)鍵病因病機的特點，臨床治療中當(dāng)溫陽以祛邪，尤以溫健脾陽為主。陽氣充沛流暢，則外邪可散，內(nèi)邪得化，肢體經(jīng)絡(luò)氣血運行無阻，痹病難成，正如《扁鵲心書》云：“凡治痹，非溫不可?！壁w建平等[17]運用溫陽散寒除濕湯治療RA，并與常規(guī)西藥對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，溫陽散寒除濕方可有效改善RA患者關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等癥狀。王彥鵬等[18]以溫陽散寒除濕湯聯(lián)合依那西普治療RA，并與單用依那西普的對照組比較，發(fā)現(xiàn)治療組RA患者關(guān)節(jié)癥狀改善更為明顯，且血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-17水平更低。熊永梅等[19]采用烏附麻辛桂姜湯加減治療153例RA患者，并以塞來昔布作為對照用藥，發(fā)現(xiàn)烏附麻辛桂姜湯整體療效優(yōu)于塞來昔布。宋欣偉[20]治療RA多遵從葉天士“通陽必以辛熱”之論，臨證常用半夏、制天南星、關(guān)白附子，三者聯(lián)用可溫運脾陽，增強陽氣推動力以散臟腑經(jīng)絡(luò)肌表上下之痰濕。

2.2 溫陽以通絡(luò) 我國扶陽學(xué)術(shù)流派代表人物吳生元認(rèn)為，陽虛氣血運行受阻是RA重要的病理基礎(chǔ)，而“氣主煦之”“血得溫而行，得寒而凝”，氣血流通的關(guān)鍵在于陽氣的周流循環(huán)，陽虛氣血運行受阻，則可化生痰濁、瘀血，因而溫陽通絡(luò)是RA治療的重點，強調(diào)應(yīng)“專用”“重用”“善用”附子[21]。馬武開[22]主張從氣虛血瘀論治RA，以溫陽益氣健脾為基礎(chǔ)達到養(yǎng)血活血的目的。展俊平等[23]以補陽還五湯聯(lián)合甲氨蝶呤片治療RA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，整體療效優(yōu)于單用甲氨蝶呤的對照組，提示補陽還五湯可以提高甲氨蝶呤治療RA的療效。宋欣偉[20]臨證治療病程長久的RA患者，也多加用黃芪60～120 g，取補陽還五湯之意。陸雯俊[24]則自擬通陽活絡(luò)湯治療RA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，可明顯減輕關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等癥狀，療效顯著。

2.3 溫陽以養(yǎng)臟 《素問·痹論篇》云：“痹病，五臟虧虛為之大因。”強調(diào)了臟腑虧虛在RA發(fā)病中的重要作用。另一方面，發(fā)病初期RA病位多在肌表經(jīng)絡(luò)，病久正虛邪進，病位由表入里，深入心、肝、脾、肺、腎五臟，形成五臟痹，進一步加重臟腑虧虛。明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》中總結(jié)痹病論治經(jīng)驗時，提出“在外者祛之猶易，入臟者攻之實難;治外者散邪為急，治臟者養(yǎng)正為先”的原則，即注重溫補五臟之陽氣，尤其以溫補脾腎之陽為主。焦樹德[25]治療RA強調(diào)以溫補腎氣為主，并創(chuàng)立補腎祛寒治尪湯、加減補腎治化湯、補腎清熱治尪湯、補腎清化治尪湯等，取得了較好的臨床療效。郭會卿[26]強調(diào)補運脾陽法為治療RA的基礎(chǔ)，臨證常用附子理中丸聯(lián)合桂枝、松節(jié)、木瓜等藥物，不僅可改善關(guān)節(jié)疼痛，還能顯著緩解關(guān)節(jié)腫脹。李宇等[27]認(rèn)為，若脾腎陽虛，則全身陽氣俱虛，肌表失于固攝溫煦，腠理疏松，風(fēng)、寒、濕之邪易侵襲關(guān)節(jié)肌肉而發(fā)為RA，因此，治療上當(dāng)以溫補脾腎為主，可選用金匱腎氣丸、右歸丸、附子理中湯等，可重用附子、骨碎補、肉蓯蓉、干姜、牛膝、狗脊、仙茅、淫羊藿、杜仲、菟絲子、鹿角霜等。有學(xué)者通過動物實驗也發(fā)現(xiàn)，溫補脾腎類方藥可延緩骨關(guān)節(jié)退化，抑制骨質(zhì)破壞，促進骨質(zhì)修復(fù)，并改善骨骼肌肌纖維成分，增加肌糖原的含量[28]。

3 用藥特點

3.1 溫補、溫通并重 《醫(yī)法圓通》云：“陽者，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯。陽者，陰之根也，陽氣充足，則陰氣全消，百病不作，陽氣散漫，則陰邪立起?！庇纱丝梢?，健康的陽氣不僅要充足，更要流暢，這也決定了陽氣不足可分為絕對不足與相對不足兩種類型。其中絕對不足者，即陽氣虛損，表現(xiàn)為整體陽氣虧虛，或因先天不足、后天失養(yǎng)，或因年老體衰而致;相對不足者，多屬邪氣阻遏陽氣運行，以致陽氣流通不暢，病變部位局部陽氣不足。RA是一種異質(zhì)性很強的疾病，可發(fā)生于任何年齡段，且不同患者的病情嚴(yán)重程度、癥狀體征、疾病轉(zhuǎn)歸等均存在較大差異，這就決定了既有陽氣絕對不足的患者，也存在陽氣相對不足的患者。因此，治療上當(dāng)溫補與溫通并重，不可偏廢。陽氣絕對不足者以溫補為主，藥用黃芪、白術(shù)、黨參、狗脊、巴戟天、淫羊藿、補骨脂等;陽氣相對不足者當(dāng)以溫通為主，藥用附子、桂枝、麻黃、細辛、威靈仙、羌活、獨活等。但在臨證中還需要注意，陽氣絕對不足與相對不足可同時存在，這就要求仔細辨別兩者的主次，在用藥上有所偏重。

3.2 重用辛溫類藥物 辛溫類藥物是指味辛或性溫，或兩者兼顧的中藥，具有行氣、宣發(fā)、升散、開腠、通絡(luò)等功效，即《本草從新》云：“辛者能散，能潤，能橫行。”陽氣主動、主升，陽氣不升，則濁陰不降，陰寒內(nèi)停，正如近代醫(yī)家丁甘仁所言：“陽氣不到之處，即濁陰凝聚之所?！庇纱丝梢姡瑴胤鲫枤獗赜眯翜仡愃幬?。在RA治療中，一方面，附子、肉桂、干姜、細辛、補骨脂、淫羊藿、巴戟天、菟絲子等辛溫類藥物具有較好的溫補腎陽功效，同時還可借助其辛以溫通陽氣;另一方面，羌活、白芷、桂枝、藿香、佩蘭、蒼術(shù)、半夏、生姜、陳皮、厚樸等辛溫類藥物具有解表開腠、健脾促運、宣通肺氣等功效，既可祛除在表之風(fēng)、寒、濕邪，也可溫化內(nèi)生之痰濕，避免阻遏陽氣運行。

此外，葉天士認(rèn)為，“絡(luò)主血”“久病入絡(luò)”“血結(jié)必入于絡(luò)”，強調(diào)“絡(luò)以辛為泄”“絡(luò)以辛為治”，首創(chuàng)“辛味通絡(luò)大法”，主張以辛味藥宣通行散作用以疏通血絡(luò)之痹窒不通，臨證中又細分為辛溫通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛潤通絡(luò)、辛咸通絡(luò)4種方法。在RA的治療中，應(yīng)視絡(luò)脈瘀阻程度靈活使用上述方法。如對于絡(luò)脈瘀阻程度不重者，運用辛溫通絡(luò)法治療即可，藥用附子、桂枝、細辛等;若絡(luò)脈瘀阻程度較重，且氣滯明顯者，當(dāng)聯(lián)合辛香通絡(luò)法治療，藥用木香、香附、降香、小茴香、乳香、沒藥等。若除絡(luò)脈瘀阻外，伴有陰血不足者，還應(yīng)聯(lián)合辛潤通絡(luò)法，加用當(dāng)歸、桃仁、柏子仁等質(zhì)潤之養(yǎng)血活血之品，防止辛溫活血藥耗傷陰血。對于絡(luò)脈瘀阻日久且程度嚴(yán)重，并夾雜痰濕等有形之邪者，應(yīng)不忘聯(lián)合辛咸通絡(luò)法，使用露蜂房、土鱉蟲、全蝎、地龍、蜈蚣、水蛭、穿山甲等蟲蟻類藥搜剔絡(luò)邪，攻積除堅。

3.3 佐以滋陰，行氣透熱 人體陰陽互根互用，張景岳在此基礎(chǔ)上提出了“陰中求陽”的補陽法則，并總結(jié)為“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。在RA治療中，若單純使用溫?zé)嶂栔沸Ч伙@著，應(yīng)及時輔以養(yǎng)陰填精之藥，如熟地黃、枸杞子、山茱萸、黃精等。但需注意的是，此類厚味滋補之品劑量不可過大，否則有助濕生痰、滋膩礙胃之弊。

此外，瘀血日久易阻遏陽氣，陽氣伏于患處，即《金匱要略》云：“痞堅之處必有伏陽。”患者可出現(xiàn)心煩、燥熱、失眠、心悸、舌質(zhì)暗紅、脈數(shù)等表現(xiàn)，此時需少佐行氣透熱之品，如知母、黃柏、黃芩、陳皮等。

4 小 結(jié)

陽氣不足是導(dǎo)致RA發(fā)病的主要內(nèi)因之一。一方面，RA患者體質(zhì)類型以陽虛質(zhì)居多，且主要責(zé)之于先天腎陽不足，在此基礎(chǔ)上波及脾、肺等多臟陽氣，導(dǎo)致氣血生化乏源。正氣無力抗御外邪，風(fēng)、寒、濕邪侵襲肌表，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，日久釀生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛、強直畸形，使RA病情纏綿反復(fù)。另一方面，肺間質(zhì)纖維化、焦慮抑郁狀態(tài)、維生素D缺乏、消化系統(tǒng)病變等RA常見并發(fā)癥，其發(fā)病也多建立在陽氣不足的基礎(chǔ)上，日久陽損及陰，耗傷臟腑氣血，影響臟腑功能。因此，在RA治療上應(yīng)當(dāng)重視溫扶陽氣法的運用。但溫扶陽氣是一個非常廣泛的概念，絕非單純使用溫?zé)崴幯a充陽氣，而是要順應(yīng)陽氣充沛流暢的特點，分清陽氣不足的類型，溫補陽氣與溫通陽氣并重。在具體臨證遣方用藥上，可重用辛溫類藥物，取其“能行、能散、能補”的功效特點，溫陽以祛邪、溫陽以通絡(luò)、溫陽以養(yǎng)臟，同時也要根據(jù)患者的不同證候及疾病所處不同時期靈活配伍其他藥物，避免辛溫類藥物耗傷陰血。

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收稿日期：2022-03-05;修回日期：2022-04-12