劉民強 查曉亮 黃湘榮 吳強 何仁亮

射頻消融術(percutaneous radiofrequency ablution，RFA)治療HCC具有操作簡單、創(chuàng)傷小、可重復性好等優(yōu)點，但術后疼痛的發(fā)生率較高，可達35.0%～83.3%[1-3]，嚴重影響患者的手術滿意度。本研究分析HCC患者行全麻CT引導下經皮肝穿刺RFA術后中重度疼痛的危險因素，為患者及時選擇合適的術后鎮(zhèn)痛提供理論依據。

資料與方法

一、一般資料

擇期行全麻下CT引導經皮肝穿刺RFA的HCC患者102例，根據術后24 h內視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)情況分為中重度疼痛組(VAS≥3分)56例和非中重度疼痛組(VAS<3分)46例。納入標準：術前均經病理確診為HCC，單個腫瘤直徑< 5 cm，美國麻醉醫(yī)師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：有肝癌射頻消融史，單個腫瘤病灶直徑> 5 cm，肝功能Child-pugh分級C級、重度貧血、血小板< 50×109/L，合并凝血功能障礙、嚴重心肺功能不全、認知功能障礙、不能配合疼痛VAS及術后24 h內再次手術的患者。

二、研究方法

(一)手術過程 術前禁食、禁飲10 h。常規(guī)監(jiān)測心電圖、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、脈搏氧飽和度及腦電雙頻指數，開放上肢靜脈。予面罩吸氧，麻醉誘導采用靜脈輸注咪達唑侖+丙泊酚+芬太尼+順式阿曲庫銨，氣管插管或喉罩插管后行機械通氣。全麻采用持續(xù)吸入七氟烷，間斷注射芬太尼及順式阿曲庫銨，維持心率、MAP于基礎值±20%，BIS值在45～60，必要時使用血管活性藥物。RFA：在CT引導下于肋間或肋緣下進針，根據病情選擇合適射頻電極穿刺定位至腫瘤，使燒灼范圍覆蓋周邊至少5 mm正常肝組織，每個病灶的治療時間為9～12 min，較大病灶(直徑>1.5 cm)可行多點疊加治療，術畢停用全麻藥。術后24 h采用VAS評價肝區(qū)疼痛程度，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，發(fā)生中重度疼痛時肌內注射曲馬多或嗎啡鎮(zhèn)痛，給藥間隔大于6 h。

將腫瘤位于Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段或中央幾段連結處者定義為中央型肝癌，其余為周圍型[4]。將腫瘤臨近肝包膜或肝段以上門靜脈分支≤ 5 mm定義為臨近肝包膜，> 5 mm為遠離肝包膜[5]。

(二)監(jiān)測指標 收集患者性別、年齡、ASA分級、肝硬化及肝臟手術情況、術前疼痛情況、腫瘤病灶大小、腫瘤位置、與肝包膜的距離、腫瘤數量、消融病灶數量、消融時間及手術時間。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計數資料以例數(%)表示，組間比較釆用χ2檢驗，多因素logistic回歸分析術后中重度疼痛的影響因素。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者術后中重度疼痛可疑因素

所有患者均順利完成手術，術后未發(fā)生再次手術的情況，其中56例(54.9%)患者術后24 h內發(fā)生了中重度疼痛。與非中重度疼痛組比較，中重度疼痛組術前合并疼痛、病灶>1.5 cm及消融時間>12 min比例較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后中重度疼痛可疑因素的比較[例(%)]

續(xù)表1

二、患者術后中重度疼痛的危險因素

多因素logistic回歸分析顯示：病灶>1.5 cm及消融時間>12 min是CT引導下行RFA的HCC患者術后中重度疼痛的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 患者術后中重度疼痛的危險因素

討 論

RFA是通過電子發(fā)生器產生射頻電流，經電極針使病灶內分子與離子震動，產生熱能，進而使周圍組織發(fā)生凝固性壞死，達到局部滅活腫瘤的效果的微創(chuàng)治療技術[6]。然而，部分HCC患者RFA術后出現明顯肝區(qū)疼痛，如能預測患者術后疼痛的危險因素，可選擇合適的藥物或方法進行預防性干預，提高患者術后的生活質量。

VAS是目前臨床對患者痛覺進行定量評估的常用指標，醫(yī)師采用帶有刻度的標尺較客觀地判斷患者的疼痛程度，可為后續(xù)處理提供參考依據[7]。HCC患者行RFA治療期間，熱消融可導致病灶凝固性壞死，壞死組織可引起局部炎癥反應，釋放多種炎癥介質，進而誘發(fā)疼痛[8]。此外，術中肝穿刺可導致肝組織損傷，支配炎癥反應部位的自主神經受激惹亦可誘發(fā)內臟疼痛[9]。本研究結果顯示，病灶> 1.5 cm及消融時間> 12 min是患者術后中重度疼痛的獨立危險因素?？赡茉虬ǎ孩傺装Y介質的釋放程度通常與壞死范圍有關，病灶大者炎癥介質釋放較多，導致術后疼痛程度增加[10]；②大病灶消融范圍亦大，牽涉到的神經相對較多，增加術后內臟痛的發(fā)生率[11]；③較大病灶手術難度增加、時間延長，加上患者術中應激反應水平通常與手術刺激程度呈正相關，相同條件下消融時間長者對患者的傷害性刺激亦較大，術后疼痛加重[12]。因此，臨床醫(yī)師可根據HCC患者腫瘤病灶大小及消融時間預測RFA術后的疼痛程度。

支配肝臟痛覺的神經末梢感受器多位于肝表面被膜上，通過第一肝門沿門靜脈分布，對牽拉、燒灼較敏感[13]。有研究顯示，腫瘤病灶與肝包膜距離較短者術前及術后均易發(fā)生疼痛[5,13]。本研究觀察到中重度疼痛組合并術前疼痛的比例較高，但統(tǒng)計學分析未提示其為患者術后中重度疼痛的獨立危險因素，可能與術前合并疼痛的絕對數較少及RFA治療后腫瘤壞死，對局部壓迫減輕有關，進一步擴大樣本量有助于明確上述指標對預測HCC患者RFA術后疼痛的價值。

綜上所述，HCC患者腫瘤病灶> 1.5 cm或RFA消融時間> 12 min時術后易發(fā)生中重度疼痛，麻醉過程中及術后早期可適當采取多模式、超前鎮(zhèn)痛，減少患者痛苦，促進快速康復。