黃磊 張亞明 尹存林 繆陽 祁旺 王阿明

(鹽城市第一人民醫(yī)院，鹽城 224005)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高、抗生素的廣泛使用，侵襲性真菌感染的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長趨勢，已經(jīng)逐漸成為臨床常見感染性疾病[1]?？ú捶覂羰桥R床第一個獲批的治療侵襲性真菌感染的棘白菌素類藥物，其在臨床上廣泛使用[2]。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)2021年卡泊芬凈在鹽城市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“該院”)銷售量位于抗真菌藥物前三，銷售金額位于抗真菌藥物第一。本研究基于加權(quán)逼近

理想解排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution,TOPSIS),并依據(jù)卡泊芬凈臨床用藥評價細(xì)則，對該院卡泊芬凈使用合理性進(jìn)行評價，以促進(jìn)臨床用藥整改。

1 資料和方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)抽取該院2021年1月至2021年12月使用卡泊芬凈(江蘇恒瑞醫(yī)藥，每支50 mg)的歸檔病案。納入標(biāo)準(zhǔn)：①使用卡泊芬凈的患者；②臨床資料完整；③住院時間>3 d;④用藥時間>3 d。共收集合格病例93例。

1.2 評價方法

評價標(biāo)準(zhǔn) 依照卡泊芬凈說明書，同時參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)，以及國內(nèi)外相關(guān)指南文獻(xiàn)資料[3-14]，建立評價細(xì)則，具體見表1。

表1 合理用藥評價細(xì)則

(續(xù)表)

加權(quán)逼近理想解排序法 按照評價細(xì)則對病例進(jìn)行評價，并對點評結(jié)果賦予不同的值，合理(0)賦予10分，不合理(1)賦予0分，無法評判(2)并根據(jù)達(dá)到的具體細(xì)則的點賦予3分、5分或7分等不同分值，點評結(jié)果記入Excel表中進(jìn)行分析。根據(jù)不同指標(biāo)的相對重要程度，按照屬性層次法(attribute hierarchical model ,AHM)確定17項二級指標(biāo)的權(quán)重[15]。利用加權(quán)逼近理想解法，計算出最優(yōu)解和最劣解，并計算出各病例點評結(jié)果與最優(yōu)解的相對接近程度(Ci),Ci越大，說明該病例使用卡泊芬凈合理性越強。參考相關(guān)文獻(xiàn)資料報道，判斷Ci≥0.8為合理，Ci<0.6為不合理，0.8>Ci≥0.6為基本合理[17-21]。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況

共收集93例患者，其中男性58例，女性35例。平均年齡(60.78±17.18)歲，年齡跨度15～91歲，平均住院天數(shù)(37.92±26.90) d，平均用藥天數(shù)(12.56±8.86) d。主要收治科室分別是：血液腫瘤科50例(占53.76%)，急診內(nèi)科17例(占18.28%)，重癥監(jiān)護(hù)室14例(占15.05%)，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科5例(占5.38%)，其他7例(占7.53%)。

2.2 各指標(biāo)權(quán)重及最優(yōu)解和最劣解

采用屬性AHM賦權(quán)法對各指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)，確定相對權(quán)重，并對屬性進(jìn)行一致性檢驗，結(jié)果合理。指標(biāo)相對屬性權(quán)重Z1、Z2、Z3...Z17分別是{0.081、0.089、0.059、0.078、0.085、0.052、0.070、0.055、0.062、0.066、0.074、0.040、0.056、0.029、0.048、0.044、0.033}。建立數(shù)據(jù)矩陣，計算出極性狀態(tài)下最優(yōu)解及最劣解，最優(yōu)解為{10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10}；最劣解為{0、0、0、10、0、10、0、0、0、0、10、10、0、0、0、0、0}。

2.3 點評病例與最優(yōu)方案及最劣方案的加權(quán)歐式距離

運用加權(quán)逼近理想解排序法進(jìn)行藥物利用評價，計算出各病例點評結(jié)果與最優(yōu)解和最劣解的相對接近程度Ci。93例病例中，Ci値≥0.8的使用合理病例數(shù)23例(24.73%)；0.8>Ci≥0.6的基本合理病例51例(54.84%)；Ci<0.6的不合理病例19例(20.43%)。見表2。

表2 相對接近程度統(tǒng)計

2.4 該院卡泊芬凈使用合理性分析

用藥指證 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，93例患者中有83例患者用藥前進(jìn)行了病原微生物培養(yǎng)，送檢率為89.25%，其中22例患者真菌培養(yǎng)陽性，8例患者涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌孢子但并未培養(yǎng)出具體菌株。其中2例患者多個部位培養(yǎng)出真菌，具體培養(yǎng)部位及微生物結(jié)果見表3。16例患者診斷不明而使用卡泊芬凈，6例患者無指證聯(lián)合使用兩種抗真菌藥物，其中有4例用于尿路真菌感染。

表3 真菌培養(yǎng)陽性結(jié)果及送檢標(biāo)本情況

用藥過程 在本次調(diào)查中，存在6例患者無指證使用伏立康唑+卡泊芬凈聯(lián)合；93例患者均為靜脈給藥，所有患者的溶媒均選擇0.9%氯化鈉，溶液配制中有2例患者溶媒量偏小，導(dǎo)致配制濃度>0.5 g/L。使用過程中有7位患者存在嚴(yán)重的肝功能不全，但并未進(jìn)行使用劑量調(diào)整；有4例患者使用劑量偏大。存在64例患者并未首劑加倍，其中以血液內(nèi)科為最多(41例)；93例患者的用藥療程基本合理，僅有4例患者用藥療程偏短。有2例患者與環(huán)孢素聯(lián)合使用，出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高。

用藥結(jié)果 病程記錄中有2例患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，其中1例低鉀，另1例出現(xiàn)幻覺，均改用其他抗真菌藥物后好轉(zhuǎn)。通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院使用卡泊芬凈的部分患者缺乏相應(yīng)的實驗室及病原學(xué)檢測來判斷其療效，其中病程中無說明的11例，未描述相關(guān)癥狀好轉(zhuǎn)及體征變化的7例，醫(yī)院應(yīng)該加強對藥物使用后療效評價的管理。

3 討 論

棘白菌素類抗真菌藥物在治療侵襲性真菌感染表現(xiàn)出良好的臨床反應(yīng)，其主要作用于真菌細(xì)胞壁上，抑制β-(1，3)-D葡聚糖合成，導(dǎo)致真菌死亡?？ú捶覂羯鲜?0多年來在臨床上被廣泛應(yīng)用，于文征等[12]研究顯示，卡泊芬凈較伊曲康唑療效更好，不良發(fā)生率更低。已經(jīng)被多個循證指南推薦用于經(jīng)驗性抗真菌治療，美國感染性疾病學(xué)會(IDSA)推薦采用棘白菌素類藥物替代氟康唑作為一線藥物治療念珠菌血癥[22]。但目前臨床廣泛使用該類藥物進(jìn)行經(jīng)驗性抗真菌治療，這不僅會導(dǎo)致耐藥率的增加，還會增加患者治療成本。臨床經(jīng)驗性治療應(yīng)針對具有侵襲性真菌感染的高?；颊撸苊鉃E用。該院經(jīng)驗性治療主要用于血液內(nèi)科存在免疫缺陷的患者和重癥監(jiān)護(hù)室存在高危感染的人群，整體經(jīng)驗性治療人群較為合理。有研究顯示卡泊芬凈僅在血藥濃度達(dá)1 mg/L才能達(dá)到抗念珠菌作用，目前研究顯示在首次給予70 mg后每日給予50 mg藥量才能保證有效血藥濃度在1 mg/L以上[2]，故臨床一般推薦使用該用法。但目前有研究[16]顯示，其血藥濃度與患者體重成正相關(guān)，在患者體重>80 kg時，該藥劑量應(yīng)為70 mg/d，才能保證有效血藥濃度，該研究尚需進(jìn)一步驗證保持該劑量時的安全性相關(guān)問題。

采用加權(quán)逼近理想解排序法對抗菌藥物用藥合理性進(jìn)行評價，已經(jīng)在多個文獻(xiàn)報道證實切實可行[17-21]。其通過結(jié)合相關(guān)指南文獻(xiàn)及專家建議制定藥物臨床合理使用標(biāo)準(zhǔn)，通過該標(biāo)準(zhǔn)對臨床每個案進(jìn)行評價，數(shù)據(jù)進(jìn)行矩陣歸一化。采用AHM法確定每一個評價指標(biāo)相對權(quán)重。最后計算出每一個治療方案與最優(yōu)方案和最劣方案的相對接近程度。本研究通過相關(guān)指南及文獻(xiàn)資料并結(jié)合該院實際情況構(gòu)建卡泊芬凈合理使用評價細(xì)則，以此評價細(xì)則為基礎(chǔ)，對該院使用卡泊芬凈的合理性進(jìn)行評價，研究發(fā)現(xiàn)主要不合理問題是：①無適應(yīng)癥用藥，調(diào)查病例中發(fā)現(xiàn)部分患者并未有高危感染因素，且無感染相關(guān)癥狀體征，僅單次半乳甘露聚糖(GM)實驗陽性的患者選擇卡泊芬凈進(jìn)行抗真菌治療是不合理的。既往研究顯示GM實驗存在假陽性結(jié)果，與其使用哌拉西林他唑巴坦、使用免疫球蛋白、血液制品、高劑量使用腎上腺皮質(zhì)激素以及存在透析或化療導(dǎo)致的嚴(yán)重黏膜炎等具有相關(guān)性[23]。通過分析這些病例不難發(fā)現(xiàn)，GM實驗陽性等患者往往存在上述情況，針對該類患者應(yīng)進(jìn)一步評估其存在真菌感染的風(fēng)險，權(quán)衡利弊。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)有6例尿路感染患者首選卡泊芬凈，而卡泊芬凈在進(jìn)入人體后要與白蛋白結(jié)合>96%，其在尿路中濃度較低，用于尿路感染并不能達(dá)到有效療效。②首劑未使用70 mg，通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)該院存在首劑未給予負(fù)荷劑量的現(xiàn)象，其中以血液內(nèi)科較為嚴(yán)重，針對該現(xiàn)象，應(yīng)組織臨床藥師進(jìn)入臨床舉辦抗真菌藥物知識講座，加強臨床醫(yī)生對于抗真菌藥物合理使用意識，同時建議醫(yī)院合理用藥軟件設(shè)計卡泊芬凈使用規(guī)則，確保劑量準(zhǔn)確。③病程中無說明及缺少必要的療效評價，調(diào)查發(fā)現(xiàn)該院部分病例存在此類問題，針對該現(xiàn)象應(yīng)組織醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫學(xué)習(xí)，并通過醫(yī)務(wù)科進(jìn)行考核檢查，以保證藥物的使用有理有據(jù)，同時應(yīng)明確藥物使用的療效評價，避免亂用、濫用現(xiàn)象。通過本次調(diào)查可以看出該院卡泊芬凈使用存在不合理情況，應(yīng)針對發(fā)現(xiàn)的情況加強督促整改。