秦蒙蒙 賈波 劉燦 李晶晶

胰腺癌作為惡性程度較高的一類消化道惡性腫瘤，患者身體狀況允許的前提下需及時進行根治性切除術(shù)，而術(shù)后管飼會使患者產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、腹瀉、高血糖等，因此患者在行胰腺癌手術(shù)后其管飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的依從性較差[1-2]。而有研究表明，胰腺癌術(shù)后護理不佳將會影響患者胃腸道蠕動功能、機體營養(yǎng)狀況及免疫功能[3]。為此，探索出一種新型有效的護理干預(yù)模式對胰腺癌術(shù)后患者而言尤為關(guān)鍵，而基于階梯護理決策輔助腸內(nèi)營養(yǎng)作為一種新型護理干預(yù)模式近年來在臨床上逐漸被采用[4]。目前，臨床上廣泛采用的患者決策輔助有利于實現(xiàn)決策互通共享、滿足患者參與、幫助患者構(gòu)建正確的醫(yī)療決策認知，減少決策沖突。O’Connor于1998年在加拿大雜志公布了自己關(guān)于渥太華決策支持框架相關(guān)的研究成果[5]，自該研究公布以來，即逐步被引入病例臨床決策輔助中，在此框架下搭建的決策輔助模型將決策輔助劃分為三步法路徑和三件事決策，前者分別為：評估委托與受托雙方?jīng)Q策行為-據(jù)此提出支持預(yù)案-過程及結(jié)果評定；后者結(jié)合胰腺癌病歷場景則是通過以下三件事來輔助患者進行決策：首先，基于循證方法準備胰腺癌患者的治療、護理基礎(chǔ)方案；其次，輔助患者正念，重塑價值觀；最后，引導患者輸出、交互價值觀和主觀體驗[6-7]。因此本研究將基于階梯護理決策輔助腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于胰腺癌患者中，探討其應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月—2021年10月我院收治的胰腺癌患者126例為研究對象，按照組間基礎(chǔ)資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各63例。對照組中男35例，女28例；平均年齡48.10±0.74歲；癌癥類型：胰頭癌40例，胰體癌16例，胰尾癌6例，全胰癌1例。觀察組中男35例，女28例；平均年齡48.12±0.70歲；癌癥類型：胰頭癌40例，胰體癌15例，胰尾癌7例，全胰癌1例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準實施。

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件：參照吳孟超編制的《外科學》中相關(guān)標準，結(jié)合臨床主要表現(xiàn)，經(jīng)血液學、病理學等確診為胰腺癌[8]；對本研究知情同意；患者年齡≥40歲，且≤57歲；均行胰腺癌手術(shù)干預(yù)，且術(shù)后需管飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

（2）排除條件：合并心、腦、腎等重要器官器質(zhì)障礙性疾患；意識模糊無法配合醫(yī)護人員行胰腺癌手術(shù)；既往存在相關(guān)藥物過敏史。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)護理，包括：①術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征，包括患者呼吸、血壓、心率等常規(guī)性指標。②護理人員術(shù)后對患者進行營養(yǎng)風險評估，告知患者腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可能出現(xiàn)的不良癥狀，如惡心、嘔吐、血糖升高，可遵醫(yī)囑對癥處理等。③指導患者遵醫(yī)囑服用化療藥物或抗腫瘤血管生成藥，如奧沙利鉑、阿帕替尼等，詳細告知患者服用方式、時間及劑量。④因疾病的嚴重性，胰腺癌術(shù)后患者常常存在恐懼、焦慮心理，護理人員結(jié)合患者內(nèi)心狀況給予個體化心理干預(yù)，疏導其不良情緒等。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上開展基于階梯護理決策輔助腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，分3個階梯進行，患者決策輔助策略需由主治醫(yī)生、胰腺專職護士、營養(yǎng)師及營養(yǎng)護士共同制訂并負責具體實施，主要圍繞準備基于循證的胰腺癌疾病相關(guān)信息、幫助患者建立正確價值觀、引導患者及醫(yī)護人員主動分享自己的價值觀展開[9]，具體內(nèi)容如下。

（1）第1階梯的決策輔助：于術(shù)后第2天開始以20～50 ml/h的速度對患者管飼5%葡萄糖氯化鈉注射液。①管飼開始前提供相關(guān)并發(fā)癥的循證信息，如惡心、嘔吐及血糖波動等。②提供多種治療方案。告知患者繼續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑優(yōu)點為有效促進患者康復(fù)，適量的運動支持可以減輕惡心、血糖高等并發(fā)癥，采用視頻方式播放床上功能鍛煉內(nèi)容（肌肉收縮運動、床上翻身運動等），指導患者自主床上運動。告知患者放棄使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑存在的問題，即患者康復(fù)較慢，術(shù)后發(fā)生感染的可能性較大。③幫助患者糾正錯誤認知、建立正確價值觀。向患者主動分享主治醫(yī)生、營養(yǎng)師及護士的醫(yī)學價值觀，如術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)與促進身體恢復(fù)之間的關(guān)聯(lián)等。

（2）第2階梯的決策輔助：過渡階段——在此階段中配合使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和葡萄糖氯化鈉注射液，具體用法：將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與5%葡萄糖氯化鈉注射液按照1:1的比例混合，以20～50 ml/h的速度管飼。①第2階梯管飼開始前提供腹脹、腹瀉、惡心等相關(guān)并發(fā)癥的循證信息，此外，告知患者其血糖波動范圍可能較之前更大，護理人員應(yīng)注意觀察患者有無多尿、煩渴癥狀，警惕患者發(fā)生高血糖，鼻飼前向患者發(fā)放腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適應(yīng)證、劑量等說明書，目的為促使患者了解目前所使用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。②提供多種治療方案。告知患者繼續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的優(yōu)點，能夠更快促使身體恢復(fù)。其中腹脹、腹瀉、惡心等相關(guān)并發(fā)癥可通過適當?shù)腻憻拋頊p少其發(fā)生，并向患者播放營養(yǎng)泵使用視頻，護理人員通過現(xiàn)場演示告知患者在使用營養(yǎng)泵期間若要下床活動或者如廁時可拔下交流電，換用儲存電池，在患者能耐受的前提下鼓勵其鍛煉，將被動運動轉(zhuǎn)為主動運動，每天1～2次即可，指導患者預(yù)防性使用胃黏膜物及促進腸蠕動藥物等。告知患者繼續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑存在的問題，可伴發(fā)腹脹、腹瀉、高血糖等并發(fā)癥。告知患者放棄使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑存在的主要問題，即身體恢復(fù)速度較慢、感染發(fā)生率增高。③幫助患者糾正錯誤認知，即當身體出現(xiàn)惡心、嘔吐時選擇丟棄腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等，可以通過主動分享主治醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士的醫(yī)學價值觀來幫助患者建立正確價值觀，如在第1階梯結(jié)束后到第2階梯過度營養(yǎng)制劑的重要性。

（3）第3階梯的決策輔助：以20～50 ml/h的速度管飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的階段。①第2階梯管飼開始前提供腹脹、腹瀉、惡心等相關(guān)并發(fā)癥的循證信息，營養(yǎng)制劑濃度越高、年齡越大的人越不耐受，易出現(xiàn)血糖危急值，可口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑，指導手冊發(fā)放于患者手中，待患者無任何不適癥狀后指導患者進流質(zhì)飲食，在耐受的前提條件下少量多次進行，以達到1 d所需要的能量為宜。②提供多種治療方案。告知患者繼續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的優(yōu)點，即有效促進患者身體恢復(fù)，改善胃腸蠕動。適量的運動有助于減輕其腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。適宜的鍛煉方案：于病房走廊處設(shè)好長50 m的路線標志，一次以50 m為單位，在患者耐受的前提下逐漸增加鍛煉次數(shù)，過渡到每天4～5次為宜，以此達到加速腸蠕動的目的。指導患者遵醫(yī)囑預(yù)防性服用胃黏膜保護藥物，適量補充電解質(zhì)。告知患者繼續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑存在的主要問題，即腹脹、高血糖等。告知患者放棄使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的劣勢，即經(jīng)口進食時間推遲、康復(fù)速度慢等。③幫助患者摒棄錯誤認知，通過分享主治醫(yī)生、營養(yǎng)師的價值觀等幫助患者建立正確的醫(yī)學價值觀。

1.4 觀察指標

（1）腸內(nèi)營養(yǎng)依從性：對比兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑棄去率、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率及住院天數(shù)。

（2）免疫功能：對比干預(yù)前后兩組患者淋巴細胞數(shù)、中性粒細胞數(shù)及CD4+/CD8+值。

（3）營養(yǎng)狀態(tài)：對比干預(yù)前后兩組患者體質(zhì)指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院天數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及腸內(nèi)營養(yǎng)制劑棄去情況比較

觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑棄去率、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者住院天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者住院天數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及腸內(nèi)營養(yǎng)制劑棄去情況比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者免疫功能比較

干預(yù)前，兩組患者免疫功能比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者淋巴細胞數(shù)及CD4+/CD8+值均高于對照組，中性粒細胞數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者BMI、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

3 討論

胰腺癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持逐漸被廣泛認可[10]，但服用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的患者往往會伴發(fā)胃腸道反應(yīng)，嚴重者引起糖尿病及消化道疾患等，因此導致多數(shù)胰腺癌患者對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑依從性不高的現(xiàn)象，會出現(xiàn)摒棄腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的行為，這將不利于患者預(yù)后[1,11]。

3.1 基于階梯護理決策輔助腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)對胰腺癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)依從性的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑棄去率、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示基于階梯護理決策輔助腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可有效提高胰腺癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)依從性，與張靜等[12]研究結(jié)論一致。這是因為：本研究根據(jù)患者身體吸收狀況循序漸進分3個階段在階梯護理決策輔助下行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，首先提供給患者相關(guān)并發(fā)癥的基本循證信息，幫助患者打好心理基礎(chǔ)，其次通過輔助鍛煉減輕不良并發(fā)癥的發(fā)生，最后通過分享主治醫(yī)生、營養(yǎng)師價值觀幫助患者建立正確的醫(yī)學價值觀，這樣既對患者抵抗心理起到安撫作用，又幫助患者減少惡心、嘔吐等不適癥狀，促使患者正確看待并發(fā)癥狀，因此，患者的腸內(nèi)營養(yǎng)依從性得到有效改善。

3.2 基于階梯護理決策輔助腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)對胰腺癌患者免疫功能的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組淋巴細胞數(shù)及CD4+/CD8+值均高于對照組，觀察組中性粒細胞數(shù)低于對照組，提示基于階梯護理決策輔助腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)能夠減輕胰腺癌患者免疫抑制，與寧紅建等[13]研究結(jié)論一致。這是因為：本研究采用的三階梯護理決策根據(jù)患者生理需求輔助行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，通過分析腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)缺點及提供多種治療方案等減少了患者摒棄腸內(nèi)營養(yǎng)制劑行為、增強了其治療依從性，腸內(nèi)營養(yǎng)得到普及，進而刺激患者消化液分泌，促進其消化道蠕動功能，幫助改善門靜脈循環(huán)，更符合正常生理過程，其制劑內(nèi)含有的精氨酸及ω-3多不飽和脂肪酸等成份幫助維持了患者腸道生物、免疫屏障功能，使其免疫功能得以改善。

3.3 基于階梯護理決策輔助腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)對胰腺癌患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍均高于對照組，提示基于階梯護理決策輔助腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進患者康復(fù)，與陳樂英等[14]研究結(jié)論一致。這是因為：通過三階梯輔助護理決策使其腸內(nèi)營養(yǎng)依從性得以提高，針對患者病情專門定制的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有助于維護腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整，保持腸道固有菌群的生長，促進腸蠕動，更有利于患者消化吸收，改善其營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，對胰腺癌患者實施基于階梯護理決策輔助腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可有效提高者腸內(nèi)營養(yǎng)依從性，減輕免疫抑制，改善其營養(yǎng)狀態(tài)。