伍慧敏，鄒細(xì)紅，鮑智穎，曾 斐，謝桂娟

(韶關(guān)市第一人民醫(yī)院 廣東韶關(guān)512000)

老年患者自理能力有限，如老年吞咽障礙患者常因誤吸出現(xiàn)嗆咳、肺部感染等情況，嚴(yán)重可引起窒息和死亡，故需要陪護(hù)人員照顧[1]。陪護(hù)人員不僅為家屬提供方便，也可解決醫(yī)院護(hù)士不足的問(wèn)題，減輕護(hù)士的工作強(qiáng)度、提高護(hù)理質(zhì)量。但陪護(hù)人員存在年齡結(jié)構(gòu)差異大、缺乏工作責(zé)任心、工作流動(dòng)性大、整體受教育程度低、基礎(chǔ)護(hù)理技能不足等問(wèn)題，影響患者康復(fù)，所以幫助陪護(hù)人員了解更多誤吸急救知識(shí)、安全進(jìn)食方法尤為重要[2-3]。目前，對(duì)陪護(hù)人員的護(hù)理干預(yù)主要是采取多種形式的護(hù)理知識(shí)教育。思維導(dǎo)圖可將繁復(fù)的臨床護(hù)理工作、管理、教學(xué)變得條理清晰，從而提高臨床護(hù)理工作效率、增強(qiáng)教學(xué)效果及管理能力，間接提高患者生活質(zhì)量[4]。而情景模式型健康教育具有提高學(xué)習(xí)熱情、增強(qiáng)分析能力等特點(diǎn)，可提升教學(xué)質(zhì)量和效果[5]。本研究主要探討思維導(dǎo)圖聯(lián)合情景模式在老年患者陪護(hù)人員防誤吸教育中的應(yīng)用效果，以期為預(yù)防老年吞咽障礙患者誤吸護(hù)理提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年5月1日～2021年7月1日老年吞咽障礙患者的92名陪護(hù)人員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①每名陪護(hù)人員照顧1例患者；②每天照顧患者時(shí)間≥6 h；③有接收微信平臺(tái)推送信息的移動(dòng)終端，使用微信者；④所陪護(hù)的患者年齡≥65歲，功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)分級(jí)4～7級(jí)。將陪護(hù)人員隨機(jī)分為對(duì)照組42名和研究組50名。對(duì)照組男22名、女20名，年齡42～56(49.12±5.36)歲；受教育程度：小學(xué)20名，初中15名，高中及以上7名。研究組男27名、女23名，年齡41～58(49.33±5.17)歲；受教育程度：小學(xué)26名，初中15名，高中及以上9名。兩組陪護(hù)人員性別、年齡、受教育程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則，且患者、家屬對(duì)本研究知情，簽署同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)防誤吸教育，具體如下。①指導(dǎo)運(yùn)用洼田試驗(yàn)方法評(píng)估患者的吞咽情況，以減少誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。②指導(dǎo)陪護(hù)人員為患者選擇合適的食譜、餐具、正確的進(jìn)食體位等，進(jìn)食體位可為坐位或半坐臥位。③恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方法?？刂七M(jìn)食速度，確定患者完全吞咽后再進(jìn)食；給予足夠的進(jìn)食休息時(shí)間，避免在咳嗽情況下進(jìn)食；食物需要送進(jìn)患者的舌中間部位，而不能過(guò)深或過(guò)淺，進(jìn)食時(shí)食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部；進(jìn)食前，囑患者吸氣，吞咽時(shí)需要閉氣，防止食物誤吸；進(jìn)食后勿立即躺平，應(yīng)保持原位置30～60 min，防止躺下后發(fā)生誤吸；進(jìn)食30 min內(nèi)勿翻身。④指導(dǎo)陪護(hù)人員觀察誤吸發(fā)生的表現(xiàn)，告知誤吸產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，并進(jìn)行相關(guān)健康知識(shí)教育、發(fā)生誤吸后應(yīng)急處理辦法。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施思維導(dǎo)圖聯(lián)合情景模式的防誤吸教育，借助思維導(dǎo)圖實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，具體如下。①制訂思維導(dǎo)圖。成立老年患者防誤吸質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控小組，由1名主治醫(yī)生、1名副主任護(hù)師、1名受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的老年專科護(hù)士、2名責(zé)任護(hù)士、1名康復(fù)科技師組成，依照《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)》[6]，經(jīng)防誤吸持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控小組成員討論后，從患者的實(shí)際情況出發(fā)，制訂防誤吸方案、審定防誤吸內(nèi)容、設(shè)計(jì)防誤吸思維導(dǎo)圖等。②培訓(xùn)：培訓(xùn)全科9名護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)主講思維導(dǎo)圖簡(jiǎn)介、形成背景，如何運(yùn)用思維導(dǎo)圖對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行健康教育。③考核：護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行思維導(dǎo)圖理論知識(shí)培訓(xùn)后統(tǒng)一考核，保證所有參與該研究醫(yī)護(hù)人員的同質(zhì)性。④實(shí)施：a.借助思維導(dǎo)圖向陪護(hù)人員行防誤吸知識(shí)教育，講解患者目前的吞咽情況、可能出現(xiàn)的問(wèn)題，如何安全進(jìn)食，取得陪護(hù)人員的積極配合。b.情景模式演示操作，為確保陪護(hù)人員全面掌握防誤吸的相關(guān)知識(shí)，責(zé)任護(hù)士結(jié)合思維導(dǎo)圖向陪護(hù)人員進(jìn)行安全進(jìn)食的演示操作，包括進(jìn)食前后體位的選擇、進(jìn)食方法、發(fā)生嗆咳后的處理方式等。制作成微視頻，向陪護(hù)人員每周推送微視頻2次，護(hù)理人員演示完成后，可要求陪護(hù)人員自行演示1遍，并及時(shí)糾正演示過(guò)程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤。c.建立微信群。由防誤吸持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控小組建立微信群，要求觀察組患者、家屬、陪護(hù)人員加入微信群，通過(guò)該群向患者、家屬及陪護(hù)人員推送患者預(yù)防誤吸的相關(guān)資料等。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較干預(yù)后兩組陪護(hù)人員不良護(hù)理行為發(fā)生情況，包括隨意選擇進(jìn)食體位、催促進(jìn)食、進(jìn)食后平臥、隨意選擇食物。②統(tǒng)計(jì)兩組陪護(hù)人員防誤吸相關(guān)知識(shí)知曉率，由責(zé)任護(hù)士評(píng)價(jià)，相關(guān)知識(shí)包括吞咽障礙表現(xiàn)、誤吸表現(xiàn)、進(jìn)食環(huán)鏡要求、進(jìn)食體位要求、進(jìn)食方法、時(shí)間要求、食物種類選擇要求、進(jìn)食后體位和活動(dòng)要求、嗆咳和窒息表現(xiàn)、窒息簡(jiǎn)易急救等，其中正確率>60%為知道，正確率30%～60%為基本知道，正確率<30%為不知道；知曉率(%)=(知道例數(shù)+基本知道例數(shù))/總例數(shù)×100%。③比較兩組干預(yù)后誤吸發(fā)生情況，進(jìn)食期間給予患者右手示指佩戴指夾式血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，觀察并連續(xù)記錄每例患者3 d每日三餐的進(jìn)食情況，由2名責(zé)任護(hù)士同時(shí)判斷是否出現(xiàn)以下癥狀：吞咽中或吞咽后有刺激性嗆咳，進(jìn)食過(guò)程中發(fā)音異常，進(jìn)食后出現(xiàn)呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降≥3%，進(jìn)食后患者面色和唇色發(fā)紺、窒息。由研究者本人分別記錄上述癥狀，3 d內(nèi)上述任意癥狀出現(xiàn)≥1次，即判斷為發(fā)生誤吸。④比較兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況，包括甘油三酯(TG)、血清白蛋白(ALB)、總膽固醇水平(TC)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，其中TG、ALB、TC采用全自動(dòng)生化分析儀。⑤比較干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74(GQOL-74)[7]進(jìn)行評(píng)估，包括心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能4個(gè)維度，每個(gè)維度滿分100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組陪護(hù)人員干預(yù)后不良護(hù)理行為發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組陪護(hù)人員干預(yù)后不良護(hù)理行為發(fā)生情況比較

2.2 兩組陪護(hù)人員防誤吸相關(guān)知識(shí)知曉情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組陪護(hù)人員防誤吸相關(guān)知識(shí)知曉情況比較

2.3 兩組干預(yù)后誤吸發(fā)生情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)誤吸8例，誤吸發(fā)生率為19.05%；研究組出現(xiàn)誤吸2例，誤吸發(fā)生率為4.00%。兩組誤吸發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.755，P=0.029)。

2.4 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.5 兩組干預(yù)前后GQOL-74評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后GQOL-74評(píng)分比較(分，

3 討論

誤吸是指進(jìn)食到口、咽部的食物未能及時(shí)下咽或吐出而進(jìn)入到氣管中，從而刺激氣道引起嗆咳，甚至窒息，老年患者由于生理上病變導(dǎo)致誤吸發(fā)生率較高，且吞咽功能障礙會(huì)增加患者進(jìn)食與飲水的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，提高窒息病死率[8-9]。老年患者常存在認(rèn)知功能下降、記憶力減退等問(wèn)題，導(dǎo)致傳統(tǒng)的健康教育無(wú)法有效幫助患者構(gòu)建正確的理論知識(shí)體系，故對(duì)患者的陪護(hù)人員進(jìn)行防誤吸健康教育尤為關(guān)鍵[10]。目前，對(duì)陪護(hù)人員多采用常規(guī)健康教育方式，由于未充分考慮陪護(hù)人員的受教育程度、綜合素質(zhì)方面的差異，難以達(dá)到預(yù)期的健康教育效果[11]。

本研究結(jié)果顯示，研究組不良護(hù)理行為發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，相關(guān)知識(shí)知曉率高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明思維導(dǎo)圖聯(lián)合情景模式可提高老年患者陪護(hù)人員的防誤吸健康教育成效。究其原因：傳統(tǒng)教育以文字為主，內(nèi)容詳細(xì)但缺乏趣味性，且對(duì)受教育程度較低人員來(lái)說(shuō)，理解接受難度大，導(dǎo)致對(duì)教育內(nèi)容一知半解，從而產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知[12]。而思維導(dǎo)圖能解決上述問(wèn)題，將各種概念、觀點(diǎn)及關(guān)聯(lián)轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂懈叨冉M織性的圖像，利用圖形、色彩效果，吸引注意力，具有條理清晰、一目了然、層次清晰等優(yōu)點(diǎn)，重點(diǎn)突出，陪護(hù)人員可隨時(shí)查閱，有利于理解記憶，更加方便迅速的應(yīng)用[13]。常規(guī)健康教育對(duì)部分陪護(hù)人員效果較好，但對(duì)缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)人員而言，接受程度有限；情景模式型健康教育是在教學(xué)中充分利用形象、具體生動(dòng)的情境，使患者更好地掌握健康教育內(nèi)容，并加深健康教育內(nèi)容的記憶，此外，場(chǎng)景形象可刺激患者的感官，以提升對(duì)教育內(nèi)容的興趣，提高學(xué)習(xí)積極性[14]。研究組干預(yù)后誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明思維導(dǎo)圖聯(lián)合情景模式可降低老年患者誤吸發(fā)生率。本研究從患者的實(shí)際情況出發(fā)，制訂防誤吸方案、審定防誤吸內(nèi)容，以責(zé)任護(hù)士結(jié)合思維導(dǎo)圖向陪護(hù)人員進(jìn)行安全喂食的演示操作等。此外，護(hù)理人員在微信群向患者、家屬及陪護(hù)人員推送防誤吸的相關(guān)資料，使陪護(hù)人員掌握更多的疾病相關(guān)知識(shí)，且健康教育能夠提高陪護(hù)人員的護(hù)理意識(shí)、誤吸的危害性，從而降低患者誤吸事件發(fā)生率[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組TG、ALB、TC、BMI及GQOL-74評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，提示在老年患者陪護(hù)人員防誤吸教育中應(yīng)用思維導(dǎo)圖聯(lián)合情景模式，可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量。