劉 嬌，黃 鑫，楊 光，王俊杰，黎雪梅

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科，重慶 400016)

根據(jù)2021年7月第七次全國普查數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，截至2020年11月1日，全國60周歲及以上人口占18.7%,比過去10年上升5.44%[1]，而預(yù)計在未來20年我國人口老齡化形式將會更加嚴(yán)峻[2]。隨著年齡的增長，老年人的軀體疾病逐漸增多，同時伴隨著其認(rèn)知功能及社會功能、家庭地位、生活質(zhì)量的下降，這些均會影響老年人的心理狀態(tài)，讓老年人易產(chǎn)生悲觀、抑郁、消極等不良情緒[3-4]。根據(jù)國內(nèi)外調(diào)查研究顯示，老年抑郁的發(fā)病率為10.8%～56.9%[5-6]。高發(fā)病率的抑郁癥對老年人群產(chǎn)生巨大的影響。而隨著對抑郁癥的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，抑郁的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，但在眾多發(fā)病機(jī)制中，心理狀態(tài)是主觀且可控因素[7]。

與年輕人相比，老年抑郁癥患者對自身的情感體驗及反饋較差[8]，因此其情緒低落不再成為主訴，而更可能出現(xiàn)認(rèn)知變化、軀體癥狀和興趣喪失及對未來的生活消極悲觀，比如老年抑郁人群表達(dá)抑郁更為顯著突出的是對未來不抱有希望，對生活的興趣體驗下降，以及對生命的無意義感及迷茫等。

積極心理學(xué)發(fā)現(xiàn)，生命意義感是人們領(lǐng)會、理解或看到自己生命的意義，并伴隨意識到自己生命的目標(biāo)、任務(wù)和使命，也指個體對自身存在的目的和價值的感知，是一種生命價值感和人生完滿感[9]。在老年群體中，生命意義感較強(qiáng)的老年人在生活中更能體會到價值感與幸福感，有助于老年人緩解孤獨、抑郁等負(fù)性情緒[10-11]，提升老年人的主觀幸福感，促進(jìn)老年人的心理健康及促進(jìn)老年人成功老齡化。

認(rèn)知融合(cognitive fusion)作為承諾接納療法(ACT)心理病理模型的重要組成部分，指人們的行為受語言法則和思維內(nèi)容過度控制的傾向，是心理僵化(psychological inflexibility)的表現(xiàn)[12]。COOKSON等[13]將其定義為人們陷入自己的思想內(nèi)容而以此主導(dǎo)了其他行為調(diào)節(jié)方式，也就是個體將扭曲的負(fù)面認(rèn)知與事實等同起來，沉浸在負(fù)面想法中，導(dǎo)致抑郁、焦慮等情緒的產(chǎn)生和加重。認(rèn)知融合的反面為認(rèn)知解離，是指將自我從思想、意象和記憶中分離，客觀地注視思想活動，將思想看作是語言和文字本身，而不是其所代表的意義，不受其控制。相關(guān)研究表明，認(rèn)知融合與焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、羞恥、敵意等負(fù)性情緒密切相關(guān)。其中，認(rèn)知融合的程度是用來衡量一個人心理靈活性高低的重要指標(biāo)，因此認(rèn)知融合越嚴(yán)重，則個體心理靈活性越低。心理靈活性與抑郁有很高的相關(guān)性，對于個體的心理健康狀態(tài)有很好的預(yù)測作用[14]，即抑郁越嚴(yán)重其心理靈活性越低，其認(rèn)知融合程度也較高。

老年人的負(fù)性情緒與其生命意義感有關(guān)，且認(rèn)知融合程度影響老年情緒的變化，但尚不清楚認(rèn)知融合在這二者之間的作用，不利于進(jìn)一步心理干預(yù)，因此，本研究擬探究在老年抑郁群體中生命意義感與抑郁及心理靈活性的關(guān)系，擬從ACT理論及積極心理學(xué)視角減輕老年抑郁人群的負(fù)性情緒，提高其生命意義感。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2020年10月至2021年6月重慶市某三甲醫(yī)院精神科門診及住院部明確診斷為抑郁障礙(由精神科?？漆t(yī)生評定，符合ICD-10“抑郁障礙”診斷標(biāo)準(zhǔn))的老年人為研究對象，發(fā)放紙質(zhì)問卷294份，在剔除有明顯作答傾向、重復(fù)作答、漏答的問卷后，回收有效問卷共213份，有效回收率為72.45%。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于或等于60歲，由精神科專科醫(yī)生評定，符合ICD-10“抑郁障礙”診斷標(biāo)準(zhǔn)；認(rèn)知功能良好[認(rèn)知功能簡易精神狀態(tài)檢測量表(MMSE)>26分]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度精神疾病(雙相情感障礙、精神分裂癥)者；重度軀體疾病(如癌癥晚期，心肝腎功能失代償期)者；拒絕回答問題者；認(rèn)知功能明顯損害者(MMSE≤25分)。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查 經(jīng)由統(tǒng)一培訓(xùn)的具有精神病學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)背景的調(diào)查員發(fā)放問卷，并由調(diào)查員評定漢密爾頓抑郁量表(HAMD)，其余量表由調(diào)查對象在調(diào)查員指導(dǎo)下自主填寫后回收。

1.2.2研究工具

1.2.2.1自編人口學(xué)資料調(diào)查表 收集人口學(xué)資料，包括年齡、性別、居民性質(zhì)、婚姻及工作性質(zhì)、教育水平、收入情況等。本研究中內(nèi)部一致性為0.81。

1.2.2.2認(rèn)知融合問卷(CFQ)[15-16]該量表測量心理靈活性，評價認(rèn)知融合程度。含9個條目，采用7點計分，分?jǐn)?shù)越高表明認(rèn)知融合程度越高。

1.2.2.3生命意義感量表(MLQ) 采用STEGER等[17]編制的MLQ，劉思斯等[18]將其修訂為中文版。中文版量表有9個條目，每個條目采用7點評分，即1～7分，數(shù)字越大表示被調(diào)查者越認(rèn)同該條目的描述。

1.2.2.4HAMD 對納入患者進(jìn)行HAMD評分，應(yīng)用24項版本，無抑郁癥為總分小于8分，可能有抑郁癥為8～<20分，肯定有抑郁癥為20～35分，嚴(yán)重抑郁癥為大于35分。

1.2.3中介效應(yīng)分析 采用溫忠麟等[19]總結(jié)的中介效應(yīng)檢驗程序， 檢驗認(rèn)知融合在生命意義感與抑郁間的中介作用。 首先對各變量進(jìn)行中心化處理，然后再進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗。為避免數(shù)據(jù)非正態(tài)而對中介模型產(chǎn)生負(fù)性影響，使用Bootstrap偏正校正法進(jìn)行檢驗，采用重復(fù)隨機(jī)抽樣的方法在原始數(shù)據(jù)中抽取5 000個Bootstrap樣本，用第2.5%和第97.5%作為置信區(qū)間的上限和下限，如果中介效應(yīng)的置信區(qū)間不包括0，則說明中介效應(yīng)顯著[20]。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、處理與統(tǒng)計分析，對各量表得分進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析和相關(guān)分析；采用獨立樣本t檢驗對性別、戶籍、有無朋友、是否與子女同住、是否退休等進(jìn)行差異檢驗；采用單因素方差分析對文化水平、家庭月收入、子女個數(shù)和病程、服用抗抑郁藥物種類等進(jìn)行差異檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同人口學(xué)特征老年抑郁患者各量表得分情況差異分析 不同戶籍、文化程度、合并軀體疾病種類及服用抗抑郁藥物種類的老年抑郁患者的CFQ得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在戶籍上，農(nóng)村老年抑郁患者CFQ得分高于城鎮(zhèn)；在文化程度中，CFQ得分情況：?？?初中及以下>高中>本科及以上；在合并軀體疾病種類上，合并軀體疾病越多，其CFQ得分越高；在服用抗抑郁藥物種類上，服用抗抑郁藥物種類越多，其CFQ得分越高。不同個人收入、與子女同住情況老年抑郁患者M(jìn)LQ得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，個人月收入越低，其MLQ得分越低；而與子女同住的老年患者其MLQ得分高于不與子女同住患者。不同人口學(xué)特征的老年抑郁患者HAMD得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同人口學(xué)特征的老年抑郁患者各量表得分情況差異分析分)

續(xù)表1 不同人口學(xué)特征的老年抑郁患者各量表得分情況差異分析分)

2.2生命意義感、認(rèn)知融合及抑郁的中介相關(guān)性分析 利用相關(guān)分析去研究認(rèn)知融合和生命意義感、抑郁之間的相關(guān)關(guān)系，使用Pearson相關(guān)系數(shù)去表示相關(guān)關(guān)系的強(qiáng)弱情況。生命意義感與抑郁呈顯著正相關(guān)[相關(guān)系數(shù)(r)=0.846,P<0.01]，認(rèn)知融合與生命意義感呈顯著正相關(guān)(r=0.610，P<0.01)。認(rèn)知融合和抑郁呈顯著正相關(guān)(r=0.740，P<0.01)。表明納入調(diào)查的老年抑郁患者中，生命意義感得分越高，其抑郁程度越重，認(rèn)知融合程度越高。見表2。

表2 老年抑郁患者的生命意義感、認(rèn)知融合及抑郁的相關(guān)分析

2.3認(rèn)知融合在老年抑郁群體對生命意義感和抑郁的中介效應(yīng) 按照中介效應(yīng)檢驗方法，(1)分別以生命意義感和抑郁為自變量和因變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示，生命意義感對抑郁有預(yù)測作用，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.444(P<0.01)，可解釋因變量71.60%的變異；(2)分別以生命意義感和認(rèn)知融合為自變量和因變量進(jìn)行回歸分析，得到回歸系數(shù)為0.766(P<0.01)，可解釋因變量37.20%的變異；(3)將生命意義感和認(rèn)知融合同時放入回歸方程，得到認(rèn)知融合對抑郁的回歸系數(shù)為0.149(P<0.01)，而生命意義感對抑郁的回歸系數(shù)由0.444降為0.330(P<0.01)，可共同解釋因變量79.60% 的變異。這表明，認(rèn)知融合在生命意義感和抑郁的關(guān)系中具有部分中介作用，且中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為25.90%，見表3。

表3 認(rèn)知融合的中介效應(yīng)檢驗

采用重復(fù)隨機(jī)抽樣的方法在原始數(shù)據(jù)(n=213)中抽取5 000個Bootstrap樣本。中介效應(yīng)檢驗見表4。

表4 基于Bootstrap的中介效應(yīng)檢驗分析

3 討 論

3.1老年人生命意義感與抑郁水平有關(guān) 本研究結(jié)果顯示，老年人生命意義感與抑郁呈正相關(guān)，生命意義感對抑郁有正向預(yù)測作用，MLQ得分越高，老年人群的抑郁程度越高，與以往研究結(jié)果不一致[21]。這可能與以下原因有關(guān)：(1)生命意義對個體未來有非常重要的促進(jìn)作用，其可以給個體提供目標(biāo)感與自我價值感，生命意義感高的個體對自己的人生懷有價值感，對自己的行為有所調(diào)控，對事情認(rèn)真負(fù)責(zé)，具有較強(qiáng)的自我控制能力，擁有較高生命意義的老年人群會有更多的目標(biāo)感、使命感及任務(wù)感，對未來生活有較高的要求，但隨著老年人群的軀體功能衰退、精力下降、生活質(zhì)量下降等現(xiàn)實因素，一旦當(dāng)老年人群面對無法完成的生活目標(biāo)時，或許難以避免產(chǎn)生抑郁情緒；(2)本研究結(jié)果顯示，老年人群的MLQ得分較高，主觀幸福感較強(qiáng)，可能與研究對象的生活水平較高有關(guān)，本研究大部分研究對象來自城鎮(zhèn)家庭，多為退休人員，其經(jīng)濟(jì)收入來源于退休金，基本能滿足其生理需求，在生理需求被滿足的情況下，老年人群會逐漸尋求安全、愛與歸屬感及自我實現(xiàn)等更高層次的生命意義，對未來的要求及目的也有較明確的計劃及追求。

3.2老年人群中認(rèn)知融合程度與抑郁有關(guān) 本研究結(jié)果顯示，老年人群的認(rèn)知融合程度與抑郁得分呈正相關(guān)，CFQ得分越高，其抑郁水平越嚴(yán)重，這與之前研究結(jié)果一致[22]。抑郁癥患者對各種消極想法的融合并將其解釋為真實的，就很容易帶來情緒和自我認(rèn)知上的困擾。與消極想法融合的傾向，使得人們不能客觀地看待自己和周圍的環(huán)境，從而加重抑郁[23]。

3.3老年人群中，認(rèn)知融合在生命意義感和抑郁之間起中介作用 認(rèn)知融合程度較低的老年人，在生活中更不易產(chǎn)生負(fù)性情緒，已有研究結(jié)果表明，認(rèn)知融合能負(fù)向影響抑郁情緒[22,24]，從而影響心理健康，甚至引發(fā)心理障礙[25]。認(rèn)知融合程度較高的老年個體，過度受控于語言文字，不能很好地區(qū)分現(xiàn)實事件與自己的思維內(nèi)容，心理極易僵化。這可能是因為隨著老年人年齡的增長，老年人得到的社會支持、社會參與度逐漸減少，情感上的交流缺乏，缺少足夠的關(guān)愛及情感溝通，其內(nèi)心的煩惱與沖突難以找到合適的對象傾訴，長此以往容易導(dǎo)致其內(nèi)心的封閉，情感的隔離，不愿意與他人分享內(nèi)心的情緒及想法，甚至形成將內(nèi)心想法當(dāng)成事實的思維習(xí)慣，從而產(chǎn)生認(rèn)知融合。一方面，認(rèn)知融合程度的高低會影響老年人心理狀態(tài)，可直接影響老年人的抑郁情緒；另一方面，老年人的認(rèn)知融合程度的變化也間接使生命意義感對抑郁的影響發(fā)生變化。當(dāng)認(rèn)知融合程度較高時，對生活目標(biāo)明確、對未來計劃性強(qiáng)的老年人反而負(fù)性情緒較重，其抑郁狀況較為明顯。

綜上所述，老年人認(rèn)知融合在生命意義感和抑郁之間起中介作用。在臨床工作上，未來針對老年抑郁患者，可利用ACT療法進(jìn)行心理干預(yù)，降低老年抑郁人群的認(rèn)知融合程度，提升老年抑郁患者的心理靈活性，使老年抑郁患者學(xué)會把不良的情感反應(yīng)與偶然的事件、環(huán)境等區(qū)分開來，不再將情感體驗沉浸于思維、語言或評價中去，減少老年抑郁患者被自己想法所引導(dǎo)，導(dǎo)致其負(fù)性情緒的加深，而在面對生活事件時，需要減少對未來的期望，降低對生活的計劃，更多關(guān)注在當(dāng)下，從而減緩抑郁的產(chǎn)生。

本研究證實了部分假設(shè)，但也存在一些不足：(1)本研究為橫斷面研究，其樣本量較小，取樣范圍有限，可能研究結(jié)果不具備可推廣性;(2)本研究中有部分評測工具為主觀性較強(qiáng)的自我報告，可能會對結(jié)果有影響;(3)ACT療法共有六大過程，本研究只淺顯地探討了其中一個在抑郁癥群體里的表現(xiàn)及其與抑郁癥狀之間的關(guān)系。今后研究可以進(jìn)一步探尋ACT療法理論其他維度的有效研究工具，例如正念注意知覺、接納與承諾等維度，并進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，結(jié)合生物學(xué)指標(biāo)、頭顱核磁檢測等客觀性數(shù)據(jù)，進(jìn)行橫縱向相結(jié)合的研究。