方 鋒，呂黃斂，凌雅韻，袁 剛，朱 琪，萬平華

(重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院/重慶市醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院放射科，重慶 401331)

冠狀動脈CT血管造影(CTA)是排查和診斷冠心病的重要方法[1-3]，高檢查成功率可以減少患者的重復(fù)檢查、輻射劑量，節(jié)約醫(yī)療資源。高質(zhì)量圖像則是準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)，能給予臨床更大的支持。影響檢查成功率及圖像質(zhì)量的因素很多，比如檢查設(shè)備、患者呼吸心率控制、情緒緊張等[3-6]。64排CT在冠狀動脈CTA檢查中相對于更高級設(shè)備如256排、雙源CT容錯性小，需要更嚴(yán)格和全面的質(zhì)量控制。目前，64排CT仍廣泛應(yīng)用于縣級及部分市級醫(yī)院，基于此，本文擬設(shè)計針對冠狀動脈64排CTA檢查的全程質(zhì)量控制，并應(yīng)用到臨床實踐，以期提高檢查成功率及圖像質(zhì)量，建立有效的全程質(zhì)控模式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年11月至2020年3月在本科行冠狀動脈CTA檢查已實施全程質(zhì)量控制的184例患者為研究組，其中男101例，女83例；年齡38～82歲，平均(63.6±17.4)歲。選取同期行冠狀動脈CTA檢查尚未實施全程質(zhì)量控制的171例患者為對照組，其中男97例，女74例；年齡36～81歲，平均(61.1±20.8)歲。兩組性別、平均年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.121,P=0.728;t=0.659，P=0.510)。

1.2方法

1.2.1設(shè)備 采用美國GE Optima CT670 64排128層螺旋CT機，德國拜耳Stellant雙筒高壓注射泵注射對比劑，造影劑選用碘普羅胺370 mg/mL。

1.2.2對照組 將檢查全程分為5個大步驟，制定全程記錄表，各環(huán)節(jié)操作如實記錄。

1.2.2.1護(hù)士臺檢查前準(zhǔn)備 (1)詢問病史(尤其是冠狀動脈CTA檢查禁忌證)及過敏史；(2)控制心率小于90次/分；(3)護(hù)士綜合患者各方面情況，做出能否進(jìn)行冠狀動脈CTA檢查的判斷；(4)采集患者基本信息；(5)簽訂知情同意書；(6)講解檢查流程、相關(guān)注意事項、回答疑問；(7)建立并留置靜脈通道，通常使用18 G留置針，耐受4～6 mL/s速率，可根據(jù)實際情況選擇更大號留置針[7]；(8)在正式檢查前要注意監(jiān)測患者，各項溝通準(zhǔn)備是否能保障完成高質(zhì)量冠狀動脈CTA檢查。

1.2.2.2掃描 (1)體位設(shè)計：患者平躺，雙臂上舉，盡量采用右肘靜脈注射對比劑，特殊情況行左肘靜脈注射，足先進(jìn)行掃描。(2)心電監(jiān)護(hù)儀電極的放置：檢查導(dǎo)電膠是否失效，放置電極處的皮膚應(yīng)干燥、清潔。(3)呼吸控制：常規(guī)吸氣后屏氣，未作屏氣訓(xùn)練。(4)掃描設(shè)置，須根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)節(jié)，進(jìn)行個性化設(shè)置：通常對比劑量為1.5 mL/kg，注射速度4～5 mL/s；管電壓120 kV、管電流60 mA；掃描類型，cardiac helical；掃描范圍從心底至心尖步。(5)選擇心率在90次/分以下的時間窗進(jìn)行掃描。(6)增強方法采用小劑量團(tuán)注閾值觸發(fā)法，CT值監(jiān)測區(qū)設(shè)在左冠狀動脈竇區(qū)。

1.2.2.3掃描后觀察 患者檢查后在護(hù)士視野范圍內(nèi)觀察30 min才能離開。如檢查或觀察過程中藥物過敏，則按科室《碘過敏處理流程》進(jìn)行處理。

1.2.3研究組 在對照組基礎(chǔ)之上增加如下步驟。(1)環(huán)境及對比劑準(zhǔn)備：檢查室的溫度對檢查設(shè)備、患者有一定影響，檢查前應(yīng)將室溫調(diào)至25 ℃。將生理鹽水及對比劑放置于恒溫箱內(nèi)，37 ℃保存[8]，減少對比劑及生理鹽水對患者的刺激。(2)心率控制：檢查前準(zhǔn)備時將患者心率控制在50～70次/分。(3)呼吸訓(xùn)練：平靜吸氣后屏氣，時間約10 s，每次呼吸幅度盡量保持一致。(4)心理安撫：告訴患者檢查過程中發(fā)熱是正常反應(yīng)，給予患者積極心理引導(dǎo)，使之配合良好。(5)掃描技術(shù)：在心律穩(wěn)定，心率波動小于2次/分時，首選前瞻性門控，心率小于70次/分選擇舒張期(75%左右)，在心率介于70～80次/分時，要通過觀察鈣化積分掃描圖像后決定采集時相，或者放棄前瞻性門控掃描，改用回顧性門控掃描技術(shù)。(6)心電編輯：對于期前收縮、心律不齊時，采用心電編輯[9]，包括從一個或多個心動周期中刪除異常的觸發(fā)點或重建時段、插入一個或多個觸發(fā)點或采集相位、移動或調(diào)整一個或多個心動周期的重建相位。

1.2.4圖像后處理 選擇冠狀動脈顯示最佳時相進(jìn)行圖像后處理；重建方式：表面成像(VR)、最大密度投影重建(MIP)、血管樹、曲面重建(CPR)、多平面重建(MPR)，標(biāo)準(zhǔn)的后重建流程加病變差異化的圖像選取相結(jié)合。

1.2.5質(zhì)量控制與評價 由2名中級以上醫(yī)生獨立評價，參考美國心臟協(xié)會冠狀動脈分段法，將冠狀動脈各主要分支分為：左主干，左前降支近、中、遠(yuǎn)段，左回旋支近、中遠(yuǎn)段，右冠近、中、遠(yuǎn)段共9段進(jìn)行觀察。圖像質(zhì)量分為：優(yōu)、良、一般、差。(1)優(yōu)：血管顯示清晰、充盈良好、光滑連續(xù)、無偽影；(2)良：圖像質(zhì)量滿意，有1段血管邊緣稍模糊，無錯層、偽影；(3)一般：基本滿足診斷，有2段血管邊緣稍模糊，無錯層、偽影；(4)圖像質(zhì)量差，3段以上血管壁模糊，部分出現(xiàn)錯層及偽影，不能診斷。(1)～(3)為檢查成功，(4)為檢查失敗。成功率=[(1)+(2)+(3)病例之和]/組內(nèi)總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組檢查成功率及圖像質(zhì)量比較 研究組冠狀動脈CTA檢查成功率為92.4%，高于對照組的78.9%，提升了13.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組圖像優(yōu)121例，良35例，均高于對照組(優(yōu)90例，良22例)，研究組圖像質(zhì)量明顯提高，兩組圖像質(zhì)量優(yōu)、差占比比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組檢查成功率及圖像質(zhì)量比較[n(%)]

2.2兩組檢查失敗原因比較 對兩組冠狀動脈CTA檢查失敗原因進(jìn)行比較，研究組心率不佳、呼吸運動、緊張焦慮、對比劑量不足、對比劑外滲均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。質(zhì)量控制前后，主要的檢查失敗原因均為心率及呼吸控制不佳，心率及呼吸控制是冠狀動脈64排CT檢查的核心。全程質(zhì)量控制能有效減少心率、呼吸運動及緊張焦慮情緒造成的負(fù)面影響。

表2 兩組檢查失敗原因比較[n(%)]

3 討 論

冠狀動脈CTA檢查已成為診斷冠心病的首選影像檢查方法，能判斷鈣化、非鈣化斑塊[10]、心肌橋形成[11]，評價冠狀動脈支架術(shù)后是否再次狹窄，臨床應(yīng)用頻率高[12]。全程質(zhì)量控制是通過對檢查全過程進(jìn)行梳理，分析影響檢查成功率和圖像質(zhì)量的各個要素，進(jìn)行質(zhì)量控制，建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，從而構(gòu)建全檢查過程的質(zhì)量控制體系，其中應(yīng)重點關(guān)注的因素包括心率控制、呼吸運動、情緒。

3.1心率波動 心率波動是失敗的最大原因，當(dāng)掃描過程中心率為50～70次/分。同時波動超過5次/分，會出現(xiàn)明顯偽影，心率超過80次/分或波動超過10次/分則為全部失敗。對此,作者采取的應(yīng)對措施包括：(1)檢查前患者含服美托洛爾；(2)護(hù)士測量3次心率并向臨床醫(yī)生確認(rèn)患者近期心率是否平穩(wěn)；(3)患者休息10～30 min；(4)醫(yī)生在注射對比劑后，發(fā)射X射線之前，通過心電監(jiān)控細(xì)致觀察患者心率，心率超過80次/分或波動大于10次分/分持續(xù)3 min，終止檢查；心率70～80次/分或心率波動6～10次/分持續(xù)3 min，與臨床醫(yī)生及患者溝通，謹(jǐn)慎檢查。

當(dāng)患者心率50～70次/分且波動小于5次/分，屏氣時間小于10 s會出現(xiàn)運動偽影。檢查前呼吸訓(xùn)練，深吸氣后患者身體緊繃，而平靜吸氣后屏氣時間長于前者，更有利于檢查。對不熟悉普通話的老年患者，采取方言代替設(shè)備語音進(jìn)行檢查前訓(xùn)練及檢查中指令下達(dá)。

3.2不良情緒 緊張、焦慮情緒會影響心率及呼吸，間接造成檢查失敗及圖像質(zhì)量下降，須給予患者適當(dāng)?shù)男睦戆矒??；颊叩木o張焦慮情緒多數(shù)來源于對冠狀動脈CTA檢查的不了解和恐懼，因此，采用患者能理解的語言講解檢查利弊，形成有效溝通，消除疑慮是心理安撫的重點。幽閉恐懼癥患者不適宜做此項檢查。

3.3對比劑劑量不足 對比劑劑量不足會導(dǎo)致血管邊緣出現(xiàn)顆粒感、假性狹窄，影響診斷，采用1.5 mL/kg方案時圖像質(zhì)量良好。患者因某些原因血管纖細(xì)、檢查過程中不自主曲肘會導(dǎo)致對比劑外滲致皮下，醫(yī)生、護(hù)士須按要求處置，做好溝通。

3.4梳理冠狀動脈CTA檢查全流程

3.4.1檢查前準(zhǔn)備是全流程的基礎(chǔ) 護(hù)士需準(zhǔn)確掌握冠狀動脈CTA檢查的適應(yīng)證、禁忌證、64排CT較窄的心率適用范圍；給患者講解檢查過程、注意事項、回答疑問、給予心理安撫能緩解患者緊張情緒，有助于穩(wěn)定心率；留置針型號及注射部位的選擇關(guān)系到掃描過程中的流速選擇；對比劑保存于37 ℃恒溫箱有利于減小其進(jìn)入人體時產(chǎn)生的刺激，室溫設(shè)置25 ℃會使患者處于一個舒適環(huán)境，便于檢查。

3.4.2掃描過程是全流程的關(guān)鍵 醫(yī)生根據(jù)患者體重設(shè)定適宜的管電壓及管電流值，選擇合適對比劑劑量和流速，才能保證圖像對比度；進(jìn)行細(xì)致呼吸訓(xùn)練，讓患者保持約10 s的屏氣時間，會明顯減少甚至消除呼吸偽影；部分患者應(yīng)采用人工指令，使患者理解指令內(nèi)容，恰當(dāng)配合；準(zhǔn)確粘貼心電監(jiān)護(hù)儀電極，獲取真實心率監(jiān)控，才能把握掃描時間窗，及時掃描。

3.4.3掃描完成后 患者必須在護(hù)士視野范圍內(nèi)留觀30 min，如遇遲發(fā)碘過敏反應(yīng)，及時根據(jù)科室《碘過敏標(biāo)準(zhǔn)處理流程》進(jìn)行處理，保證患者安全。檢查技師須熟練掌握心電編輯，對于部分突發(fā)期前收縮、心律不齊患者，采用心電編輯可獲取適宜重建的圖像序列。圖像后重建是圖像的最終形成，VR、MIP、MPR、CPR等多種后重建方式，標(biāo)準(zhǔn)的后重建流程加病變差異化的圖像選取，可以給臨床提供高質(zhì)量的圖像、更豐富的診斷信息。

總之，對冠狀動脈64排CTA全流程進(jìn)行質(zhì)量控制，可以有效提高檢查成功率和圖像質(zhì)量，給予臨床更大支持，同時減少患者重復(fù)檢查次數(shù)及輻射量，提升就醫(yī)體驗。