于 津， 謝 軍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院婦產(chǎn)科·上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·上海市臨床重點(diǎn)專(zhuān)科(建設(shè)項(xiàng)目)-“強(qiáng)主體”婦產(chǎn)科，上海 200030)

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction, PFD)越來(lái)越引起人們的關(guān)注。女性分娩是導(dǎo)致盆底功能障礙的重要原因[1]，而壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是盆底功能障礙的常見(jiàn)表現(xiàn)，發(fā)病率較高[2]，且很多女性在分娩后早期即可出現(xiàn)，其癥狀表現(xiàn)為患者咳嗽、噴嚏、大笑、跳繩及快走跑步等時(shí)會(huì)有溢尿漏尿[3]，最為影響患者的日常生活，最迫切需要臨床治療干預(yù)。本研究回顧性研究初產(chǎn)婦后分娩后早期盆底肌力狀況，探討產(chǎn)后壓力性尿失禁的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建產(chǎn)后壓力性尿失禁的預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年6月1日—2021年5月31日，所有于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院接受產(chǎn)后盆底功能篩查的1 600名初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。本研究入選標(biāo)準(zhǔn): (1) 初產(chǎn)婦；(2) 產(chǎn)后6～8周進(jìn)行盆底功能檢測(cè)；(3) 惡露已排凈，無(wú)嚴(yán)重分娩期并發(fā)癥，包括產(chǎn)后出血、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)、羊水栓塞等；(4) 獲得產(chǎn)婦的知情同意。本研究排除標(biāo)準(zhǔn): (1) 孕前已有漏尿溢尿的癥狀；(2) 慢性咳嗽史、慢性便秘史；(3) 分娩孕周<37周；(4) 多胎妊娠；(5) 孕期有較嚴(yán)重的并發(fā)癥及合并癥，包括須用胰島素治療的妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠、慢性高血壓合并妊娠、子癇前期、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等。

1.2 研究方法

產(chǎn)后壓力性尿失禁診斷[4]: 應(yīng)用國(guó)際尿失禁簡(jiǎn)表的問(wèn)卷表簡(jiǎn)表(The International Consultation on Incon-tinence questionnaire short form, ICI-Q-SF)，簡(jiǎn)表的第3項(xiàng)>0同時(shí)有第6項(xiàng)的第3條者為輕度壓力性尿失禁(即劇烈壓力下，如咳嗽、打噴嚏時(shí)漏尿)，簡(jiǎn)表的第3項(xiàng)>0同時(shí)有第6項(xiàng)的第5條者為中度壓力性尿失禁(即在中度壓力下，如快速運(yùn)動(dòng)或上下樓梯時(shí)漏尿)，簡(jiǎn)表的第3項(xiàng)>0同時(shí)有第6項(xiàng)的第6條者為重度壓力性尿失禁(即在輕度壓力下如站立時(shí)漏尿)?；仡櫺允占醒芯繉?duì)象的臨床參數(shù)，包括年齡、孕次、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)、分娩孕周、分娩方式、新生兒體質(zhì)量、孕期是否漏尿、第二產(chǎn)程時(shí)間等。盆底肌力檢測(cè)采用國(guó)產(chǎn)麥瀾德盆底肌電分析系統(tǒng)(MLD A2)，進(jìn)行盆底肌電生理的檢查，被檢查者排空膀胱后將電子探頭放入陰道內(nèi)，囑其收縮盆底肌肉，同時(shí)避免收縮腹部肌群，測(cè)定盆底快肌最大值、慢肌10 s均值及慢肌60 s均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)病率

所有1 600例初產(chǎn)婦中，診斷為SUI者為336例，非SUI者為1 264例,SUI的發(fā)生率為21.0%。將所有產(chǎn)婦分為SUI組和非SUI組。其中SUI組的336例中，輕度壓力性尿失禁有316例，占94.05%，中度壓力性尿失禁有20例，占5.95%，重度壓力性尿失禁有0例。

2.2 2組產(chǎn)婦肌力比較

SUI組的盆底肌的肌張力明顯小于非SUI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 SUI組及非SUI組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力比較Tab.1 Comparison of postpartum pelvic floor muscle strength between SUI group and non-SUI group

2.3 產(chǎn)后壓力性尿失禁的單因素分析

SUI組及非SUI組的單因素分析顯示，年齡、孕次、孕前BMI、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)、孕期尿失禁、分娩方式、第二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體質(zhì)量是SUI的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 SUI危險(xiǎn)因素的單因素分析Tab.2 Single risk factor analysis of SUI [n(%)]

2.4 產(chǎn)后壓力性尿失禁的Logistic多因素分析

將表2中統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果有差異的危險(xiǎn)因素納入Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示，年齡≥35歲、孕前BMI≥28 kg/m2、新生兒體質(zhì)量≥3.5 kg、陰道分娩、第二產(chǎn)程≥2 h是SUI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 SUI危險(xiǎn)因素的Logistic多因素回歸分析Tab.3 Logistic multivariate regression analysis of SUI risk factors

2.5 PSUI的預(yù)測(cè)模型及構(gòu)建

將表3中的5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入回歸方程:

(X1: 年齡≥35歲，X2: 孕前BMI≥28 kg/m2;X3: 新生兒體質(zhì)量≥3.5 kg;X4: 陰道分娩；X5: 第二產(chǎn)程時(shí)間≥2 h)。預(yù)測(cè)PSUI發(fā)生的概率模型:

ROC曲線(xiàn)分析顯示，該模型預(yù)測(cè)SUI的最佳截?cái)嘀禐?.913，AUC為0.888(95%CI: 0.866～0.909，P<0.001)，該預(yù)測(cè)模型的敏感度為84.8%，特異度為77.5%。見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)測(cè)模型的ROC曲線(xiàn)Fig.1 ROC curve of prediction model

3 討 論

隨著社會(huì)人口老齡化的加劇，女性發(fā)生盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction, PFD)的可能性越來(lái)越高，雖然這個(gè)疾病不會(huì)直接增加人群的死亡率，但是女性盆底結(jié)構(gòu)的改變從而導(dǎo)致的功能的改變會(huì)影響女性的日常生活，從而顯著的降低女性的生活質(zhì)量[5]。而早期盆底功能障礙的出現(xiàn)多出現(xiàn)在女性分娩后，其中以壓力性尿失禁(stress urinary incon-tinence, SUI)最早發(fā)生，也最為常見(jiàn)。壓力性尿失禁定義為在增加腹壓如咳嗽等期間不自主的漏尿，是膀胱壓力超過(guò)了尿道能夠保持閉合的壓力從而導(dǎo)致了尿液不由自主的漏出[6]。因此，探究產(chǎn)婦早期發(fā)生壓力的尿失禁的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行產(chǎn)后壓力性尿失禁的預(yù)測(cè)，從而進(jìn)行早期的防治及干預(yù)具有重要的意義。流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)成年女性尿失禁發(fā)病率18.9%[7]，國(guó)外則為2.3%～45.8%[8-9]。在本研究的800例初產(chǎn)婦中，160例發(fā)生了壓力性尿失禁，發(fā)病率為20%。與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相近[10]。

壓力性尿失禁的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前并不十分明確。較為廣泛的理論研究表明[11]，膀胱和尿道的支持性結(jié)締組織的破壞以及盆底、膀胱頸和尿道括約肌的肌肉結(jié)構(gòu)減弱都會(huì)導(dǎo)致尿道閉合壓力的降低和降低，在功能上導(dǎo)致壓力性尿失禁。并且尿道的支撐取決于其與骨盆弓腱筋膜的筋膜連接以及與恥骨的結(jié)締組織的連接。膀胱頸與近端尿道的解剖支撐受損與尿道過(guò)度活動(dòng)有關(guān)，這被仍會(huì)阻礙下降的骨盆結(jié)構(gòu)引起的負(fù)荷轉(zhuǎn)移到尿道，從而導(dǎo)致外在閉合力減弱，從而最終導(dǎo)致漏尿。而在妊娠及分娩過(guò)程中，這些盆底及尿道的結(jié)構(gòu)都可能由于壓力及機(jī)械力受到損傷，從而導(dǎo)致了壓力性尿失禁的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后壓力性尿失禁組的產(chǎn)婦盆底肌力低也驗(yàn)證上述的理論。

壓力性尿失禁發(fā)生的影響因素較多，本研究的危險(xiǎn)因素為社會(huì)人口學(xué)因素及產(chǎn)科因素，發(fā)現(xiàn)年齡≥35歲、孕前BMI≥28 kg/m2、新生兒體質(zhì)量≥3.5 kg、陰道分娩、第二產(chǎn)程≥2 h是SUI發(fā)生的獨(dú)立影響因素。這與國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道結(jié)果基本一致[12-15]。這些高危因素均可能會(huì)加重孕期及分娩期對(duì)盆底及尿道支持結(jié)構(gòu)的損傷，從而增加壓力性尿失禁的發(fā)生率，而這些高危因素的確定使臨床工作者可以從孕期就考慮采取干預(yù)措施，從而降低產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生，例如孕期的縮肛運(yùn)動(dòng)等。但導(dǎo)致壓力性尿失禁的個(gè)人因素還有很多，目前研究報(bào)道的因素包括尿道的形態(tài)、尿道的長(zhǎng)度、尿道的灌注、膀胱頸頸漏斗現(xiàn)象、尿道的電生理傳導(dǎo)、膀胱頸的位置、肛提肌的形態(tài)學(xué)[16-18]等，這些因素均可能與壓力性尿失禁的發(fā)生有關(guān)，并且需要進(jìn)一步的研究及確定。

壓力性尿失禁的治療包括手術(shù)治療及保守治療，對(duì)于癥狀嚴(yán)重者手術(shù)治療的療效確切且安全。非手術(shù)治療也就是保守治療的方法有很多種，包括生物電刺激治療、脈沖電磁治療、激光治療等，且近年不斷有文獻(xiàn)報(bào)道新的保守治療的方法。文獻(xiàn)報(bào)道了20例患者采用富含血小板的血漿注射在下1/3陰道前壁作為新的非手術(shù)治療女性壓力性尿失禁的方法，認(rèn)為該方法是安全且有效的[19]；另有文獻(xiàn)報(bào)道低強(qiáng)度體外沖擊波作為壓力性尿失禁的一種新療法，該研究選取了60例壓力性尿失禁的患者作為研究對(duì)象，研究結(jié)果表明該方法能有效的減少漏尿量及緩解膀胱的過(guò)度活動(dòng)[20]。目前研究報(bào)道的保守治療的方法均可應(yīng)用有產(chǎn)后早期的壓力性尿失禁的產(chǎn)婦，可以成為早期干預(yù)的有效方法。本研究也存在一些局限性: 本研究為回顧性分析，可能存在回憶偏倚或選擇偏倚;對(duì)壓力性尿失禁的影響時(shí)間點(diǎn)是在產(chǎn)后6～8周，未來(lái)的研究可延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，進(jìn)一步在孕期進(jìn)行干預(yù)性研究，從而探討降低產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)病率的可能性。

綜上所述，年齡≥35歲、孕前BMI≥28 kg/m2、新生兒體質(zhì)量≥3.5 kg、陰道分娩、第二產(chǎn)程≥2 h是SUI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)初產(chǎn)婦的孕期及圍產(chǎn)期情況進(jìn)行評(píng)估，確定壓力性尿失禁的高危因素，對(duì)于壓力性尿失禁的早期防治具有重要意義。