馬妮妮，許冬梅，2，林梅，李正中，2，黃芝蓉，2，蒙艷琳，何莉莉，李玉娟

(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院， 廣西 百色 533000)

支氣管肺發(fā)育不良(pulmonary dysplasia，BPD)多見于早產(chǎn)兒，是一種因肺結(jié)構(gòu)受損致肺功能持續(xù)降低的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。有研究[2]表明胎齡越小發(fā)病率越高，胎齡28～31+6周、26～27+6周和<26周BPD發(fā)生率分別為11.4%、37.9%和76.3% 。相對(duì)于足月兒，早產(chǎn)兒機(jī)體各器官及系統(tǒng)發(fā)育緩慢，肺組織發(fā)育不成熟，出生后極易發(fā)生呼吸窘迫綜合征，在接受呼吸機(jī)治療后容易受高氣道壓力、炎癥損傷等因素影響而引發(fā)BPD[3]，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的心肺功能及生長(zhǎng)發(fā)育，BPD患兒出院常有反復(fù)下呼吸道感染、哮喘、喂養(yǎng)困難、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等問(wèn)題，再入院率高[4]。早產(chǎn)兒BPD的防治和護(hù)理已成為早產(chǎn)兒救治工作的一大挑戰(zhàn)[5]。目前，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)針對(duì)早產(chǎn)兒BPD的治療多以支持治療為主，在此基礎(chǔ)上輔予常規(guī)護(hù)理，常規(guī)護(hù)理缺乏來(lái)自親情的呵護(hù)，不利于早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育及疾病轉(zhuǎn)歸。家庭參與式護(hù)理是指護(hù)士對(duì)家屬進(jìn)行有效的培訓(xùn)和指導(dǎo)后，允許家屬與醫(yī)護(hù)人員共同合作開展非醫(yī)學(xué)性的常規(guī)生活護(hù)理的一種護(hù)理模式[6]。該模式不僅促進(jìn)早產(chǎn)兒的攝奶量的增加及體重的增長(zhǎng)[7]，還可以改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，提高家屬滿意度，降低出院后6個(gè)月內(nèi)的再入院率。國(guó)內(nèi)多數(shù)NICU病房開展家庭參與式護(hù)理著重在于家長(zhǎng)參與患兒的生活護(hù)理，充分利用家庭參與式護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，將專業(yè)治療與親情護(hù)理聯(lián)動(dòng)起來(lái)，使患兒能夠在充滿親情的環(huán)境中接受專業(yè)的治療和護(hù)理，最大限度穩(wěn)定患兒生命體征，促進(jìn)疾病恢復(fù)，保障患兒的身心健康。本研究旨在探討以親情護(hù)理為導(dǎo)向的家庭參與式護(hù)理模式在改善早產(chǎn)兒BPD護(hù)理的應(yīng)用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2021年6月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的106例中度BPD的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。按照入院時(shí)間先后順序，將2018年6月—2019年12月在NICU治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的53例早產(chǎn)兒為對(duì)照組，將2020年1月—2021年6月在NICU治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的53例早產(chǎn)兒作為研究組。對(duì)照組：男嬰27例、女嬰26例；出生胎齡為26～36+4周，平均胎齡為(32.44±1.57) 周；體重780～2200 g，平均體重為(1978.24±100.23) g。研究組：男嬰30例、女嬰23例；出生胎齡為26+3～37周，平均胎齡為(32.64±1.23) 周；體重823～2301 g，平均體重為(1977.36±100.14) g。兩組早產(chǎn)兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，本研究獲得右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<37周；②曾使用呼吸機(jī)(有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng))輔助通氣；③依據(jù)2018版BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度[1]：FiO2>21%且給氧時(shí)間超過(guò)28 d的中度BPD的早產(chǎn)兒； ④患兒家屬知情同意并自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出研究者；②家屬配合度低；③合并先天性心臟病、先天畸形、重要臟器疾病或遺傳代謝性疾病的患兒；④嚴(yán)重感染、敗血癥的患兒。

1.3 方法 對(duì)照組按常規(guī)給予呼吸支持治療、營(yíng)養(yǎng)支持及并發(fā)癥預(yù)防等各項(xiàng)支持治療及護(hù)理。住院期間向家屬發(fā)放《早產(chǎn)兒支氣管發(fā)育不良手冊(cè)》，并及時(shí)向家屬解釋病情，詳細(xì)講解護(hù)理的相關(guān)方法；每周一下午舉辦“早產(chǎn)兒媽媽課堂”， 以講座的形式輪流為家屬講解早產(chǎn)兒身心發(fā)育特點(diǎn)、早產(chǎn)兒BPD治療方法、早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理等育兒知識(shí)，每次講授1個(gè)內(nèi)容，時(shí)間為30 min；并通過(guò)舉辦知識(shí)講座、建微信群等方式搭建家屬交流平臺(tái)，促進(jìn)家屬之間經(jīng)驗(yàn)分享，建立同伴支持，提高家屬照護(hù)能力。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施以親情護(hù)理為導(dǎo)向的家庭參與式護(hù)理模式，具體方法為：①制定家屬參與式護(hù)理的制度及流程，成立護(hù)理干預(yù)小組，并對(duì)組員進(jìn)行關(guān)于溝通技巧、家長(zhǎng)照護(hù)能力指導(dǎo)、袋鼠式護(hù)理等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及考核，考核合格方能參與家屬的指導(dǎo)工作；②指導(dǎo)家長(zhǎng)用錄音筆錄制母親講故事、唱歌或講話的聲音，聲音要輕柔、自然、清晰，將錄音筆消毒后放置于暖箱內(nèi)，以45～55 dB的音量早、中、晚各播放1次，每次15 min；③患兒病情未穩(wěn)定時(shí)，允許父親/母親在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)入病房與寶寶說(shuō)說(shuō)話、握握手，每天2次，每次15 min；④評(píng)估患兒病情平穩(wěn)后，指導(dǎo)家屬進(jìn)行袋鼠式護(hù)理(袋鼠式護(hù)理每天進(jìn)行2次，每次30～60 min)；一對(duì)一指導(dǎo)家屬參與患兒的生活護(hù)理(如擦浴、換尿片、喂奶、口腔護(hù)理等)和撫觸，教會(huì)家屬解讀患兒的“語(yǔ)言”及如何回應(yīng)和安撫等，同時(shí)要求家屬在護(hù)理的過(guò)程中多與寶寶進(jìn)行溝通；⑤控制感染：教會(huì)和監(jiān)督家屬做好手部衛(wèi)生，要求家屬每次觸摸患兒前要進(jìn)行手部衛(wèi)生，有腹瀉、流涕等癥狀的家屬，暫停參與護(hù)理；⑥親喂指導(dǎo)：當(dāng)患兒吸吮能力達(dá)到親喂水平時(shí)，為母親提供舒適、隱私的環(huán)境，指導(dǎo)母親進(jìn)行母乳親喂；⑦每日護(hù)理人員均向家屬講解患兒的各項(xiàng)基本情況。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組早產(chǎn)兒干預(yù)7 d、14 d后的攝奶量(每日攝入的總奶量)；②比較兩組早產(chǎn)兒干預(yù)7 d、14 d后體重增長(zhǎng)情況；③比較兩組早產(chǎn)兒干預(yù)7 d后血?dú)夥治鲋笜?biāo)(PaO2、PaCO2)；④比較兩組早產(chǎn)兒家屬的滿意度。家屬滿意度測(cè)評(píng)工具采用中文版危重患者家屬滿意度量表(CCFSS)，該量表最先是由美國(guó)賓西法尼亞州 LehighValley醫(yī)院Thomas教授等設(shè)計(jì)。2014年由李麗等[8]翻譯及修訂，一共27個(gè)條目包含5個(gè)因子的量表：病情保證(7個(gè)條目)、獲取信息(7個(gè)條目)、被接納(3個(gè)條目)、支持(6個(gè)條目)和舒適(4個(gè)條目)。每題的答案與記分方法為：很滿意5分，滿意4分，不能肯定3分，不滿意2分，很不滿意1分。將各項(xiàng)目得分相加，即可得到總分，總分的范圍在20～100分，分值越高說(shuō)明患者家屬的滿意度越高。修訂后的量表Cronbach’s α系數(shù)為0.906，內(nèi)容效度為0.902。將問(wèn)卷導(dǎo)入問(wèn)卷星并生成微信鏈接及二維碼，小組成員負(fù)責(zé)在患兒出院時(shí)讓家屬掃碼填寫，并告知家屬根據(jù)自身的感受如實(shí)填寫即可。問(wèn)卷設(shè)有統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，同一IP地址限填1次，內(nèi)容全部填寫完畢方可提交，問(wèn)卷填寫時(shí)間約為5 min。本研究共發(fā)放問(wèn)卷106份，回收有效問(wèn)卷106份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后攝奶量比較 表1顯示，干預(yù)前，兩組早產(chǎn)兒攝奶量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在干預(yù)7 d、14 d后的比較中，研究組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后攝奶量比較 單位：mL

2.2 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后體重增長(zhǎng)量比較 表2顯示，干預(yù)前，兩組早產(chǎn)兒基礎(chǔ)體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在干預(yù)7 d、14 d后體重增長(zhǎng)量比較，研究組均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后體重增長(zhǎng)量比較 單位：g

2.3 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 表3顯示，干預(yù)前，兩組早產(chǎn)兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)7 d后，兩組早產(chǎn)兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)均已改善，但研究組改善更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比 單位：kPa

2.4 兩組早產(chǎn)兒家屬護(hù)理滿意度比較 表4顯示，干預(yù)后研究組患兒家屬滿意度高于對(duì)照組，再入院率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組早產(chǎn)兒家屬滿意度及6個(gè)月內(nèi)再次入院率比較

3 討論

3.1 促進(jìn)每日攝奶量及體重增長(zhǎng) BPD早產(chǎn)兒較正常新生兒不同，疾病因素迫使其長(zhǎng)期呼吸做功增加，同時(shí)慢性應(yīng)激、限制液體攝入和利尿劑治療等原因，很容易導(dǎo)致宮外生長(zhǎng)遲緩。營(yíng)養(yǎng)不良是阻礙肺生長(zhǎng)發(fā)育和修復(fù)的主要因素，因此，充足的能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入尤為重要[5]。研究結(jié)果顯示，研究組早產(chǎn)兒每日攝奶量明顯高于對(duì)照組，體重增長(zhǎng)量也高于對(duì)照組。這與林春苑等[9]的研究結(jié)果一致，主要原因：長(zhǎng)期以來(lái)，NICU的護(hù)理模式是住院期間的整個(gè)護(hù)理過(guò)程全權(quán)由專業(yè)的護(hù)理人員完成，雖然該護(hù)理模式能夠確保各項(xiàng)護(hù)理操作均專業(yè)準(zhǔn)確，但BPD早產(chǎn)兒的體質(zhì)相對(duì)特殊，其不僅需要專業(yè)的護(hù)理，更需要親情的呵護(hù)[10]。然而多數(shù)NICU實(shí)施封閉式管理導(dǎo)致母嬰分離，使得住院期間BPD早產(chǎn)兒對(duì)母親的依戀情緒無(wú)法得到滿足。以親情護(hù)理為導(dǎo)向的家庭參與式護(hù)理模式，允許父母進(jìn)入NICU學(xué)習(xí)各項(xiàng)護(hù)理技能，并親自參與各項(xiàng)生活護(hù)理及實(shí)施袋鼠式護(hù)理。在實(shí)施袋鼠式護(hù)理的過(guò)程中，患兒俯臥于母親胸前，聞到母親的氣味、聽到母親熟悉的心跳聲，感到安全、舒適，有效延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，進(jìn)而促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育[11-12]。家屬在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，能夠掌握正確的喂養(yǎng)方法，促進(jìn)BPD早產(chǎn)兒吸吮、吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)[13]，增加攝奶量，并能盡快給予BPD早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)，最終促進(jìn)體重增長(zhǎng)。孫婕等[14]研究表明，母親熟悉的聲音可緩解早產(chǎn)兒的不適，穩(wěn)定其各項(xiàng)生理指標(biāo)，具有鎮(zhèn)痛及治療心身疾病的作用。家庭參與式護(hù)理模式使母親有更多的機(jī)會(huì)與BPD早產(chǎn)兒進(jìn)行語(yǔ)言交流及皮膚的接觸，使其身心達(dá)到放松與專注的狀態(tài)，提高自主穩(wěn)定性，促進(jìn)疾病恢復(fù)。同時(shí)媽媽熟悉的聲音可使其獲得安全感，減少應(yīng)激反應(yīng)，最終可達(dá)到減少哭鬧，促進(jìn)體重增長(zhǎng)的目的。

3.2 提高PaO2，降低PaCO2研究結(jié)果顯示，護(hù)理7 d后，兩組早產(chǎn)兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)均已改善，但研究組改善更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明以親情護(hù)理為導(dǎo)向的家庭參與式護(hù)理模式有利于改善BPD早產(chǎn)兒的血?dú)馇闆r。主要原因：家屬參與護(hù)理不僅對(duì)護(hù)理工作起到監(jiān)督和提醒的作用，同時(shí)可以促進(jìn)肺發(fā)育，減少通氣容量及氣道壓力[15]，使血?dú)夥治鲋笜?biāo)得以改善，另一方面，家屬對(duì)患兒密切觀察能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理，利于維持經(jīng)皮血氧飽和度的穩(wěn)定[16]。在開展各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，由家屬協(xié)助護(hù)理人員完成，患兒在家屬的安撫下更容易保持穩(wěn)定的情緒，從而保證操作的順利開展，改善患兒的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。實(shí)施袋鼠式護(hù)理時(shí)母親的呼吸起伏可以刺激早產(chǎn)兒自主有效呼吸，降低呼吸暫停的發(fā)生，加快患兒呼吸系統(tǒng)的發(fā)育速度，從而提高患兒的PaO2，降低PaCO2。

3.3 提高家屬滿意度，降低再次入院率 研究結(jié)果顯示，研究組患兒家屬滿意度明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明以親情護(hù)理為導(dǎo)向的家庭參與式護(hù)理模式較常規(guī)護(hù)理更受中度BPD早產(chǎn)兒家屬的歡迎。研究結(jié)果顯示，研究組在出院后6個(gè)月內(nèi)再次入院率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明以親情為導(dǎo)向的家庭參與式護(hù)理模式能有效提高家屬的居家照護(hù)能力，提高中度BPD早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。NICU封閉式的管理模式導(dǎo)致母嬰分離，甚至有些父母因?yàn)檫^(guò)度擔(dān)心及思念患兒產(chǎn)生抑郁；此外在封閉式的管理模式下家屬不僅對(duì)患兒病情的不了解，同時(shí)對(duì)患兒護(hù)理的參與度低，導(dǎo)致家屬對(duì)疾病的不確定感增高、出院準(zhǔn)備度及育兒勝任感偏低，最終導(dǎo)致家屬對(duì)常規(guī)護(hù)理的滿意度相對(duì)較低。以親情護(hù)理為導(dǎo)向的家庭參與式護(hù)理模式是臨床護(hù)理人員在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的全新護(hù)理模式，其中包括4個(gè)核心概念，即參與、信息分享、尊重與合作[17]。它是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒家屬的合理賦權(quán)，當(dāng)家屬成為護(hù)理團(tuán)隊(duì)的合作者，參與到護(hù)理工作中，才能夠掌握更為全面與具體的信息，緩解焦慮情緒[18]，家屬參與護(hù)理的過(guò)程中，父母能目睹護(hù)理人員對(duì)患兒進(jìn)行各項(xiàng)專業(yè)的操作，有利于增加信任感，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧，最終提高滿意度。家屬在全程參與護(hù)理的過(guò)程中，能隨時(shí)接受護(hù)理人員專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，在長(zhǎng)時(shí)間的陪伴和照護(hù)中家屬不僅具備基本的病情觀察能力，同時(shí)能掌握專業(yè)的照護(hù)技能。再加上家屬在照護(hù)過(guò)程中對(duì)自身存在問(wèn)題的實(shí)時(shí)反饋及護(hù)理人員日常的健康宣教，有效提高家屬的育兒知識(shí)，提高家屬居家照護(hù)能力，增加其照護(hù)信心，最終提高中度BPD早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，減少再次入院率。

4 小結(jié)

BPD是早產(chǎn)兒常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，其嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生存率和后期的生存質(zhì)量。研究者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒中度BPD的發(fā)生率較輕度及重度常見，因此本研究將中度BPD早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，以親情護(hù)理為導(dǎo)向的家庭參與式護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該模式不僅可增加早產(chǎn)兒每日攝奶量、促進(jìn)體重增長(zhǎng)、改善血?dú)夥治?、提高早產(chǎn)兒家屬滿意度，還能減少出院后6個(gè)月內(nèi)的再次入院率。以親情護(hù)理為導(dǎo)向的家庭參與式護(hù)理模式是一種床旁綜合護(hù)理方法，具有操作方便、低成本、安全、高效等優(yōu)勢(shì)，且對(duì)中度BPD早產(chǎn)兒及家屬均具有正向促進(jìn)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于樣本來(lái)源為單中心，且觀察指標(biāo)缺少兩組早產(chǎn)兒完全離氧時(shí)間及住院總?cè)諗?shù)的比較，無(wú)法最大限度地說(shuō)明以親情護(hù)理為導(dǎo)向的家庭參與式護(hù)理模式對(duì)中度BPD早產(chǎn)兒更全面積極的影響。今后將進(jìn)行多中心、多指標(biāo)的對(duì)比研究，為臨床提供參考依據(jù)。