郜 鵬

（天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院骨一科，天津 301900）

肱骨近端骨折（proximal humeral fractures）是臨床常見的骨折方式。調(diào)查顯示[1，2]，有20%以上股骨近端骨折患者合并明顯移位，且累及肱骨距，臨床均需要進行手術(shù)治療。但目前關(guān)于肱骨距范圍定義不明確，且累及肱骨距的骨折無統(tǒng)一治療標準，增加了累及肱骨距離肱骨近端骨折的治療難度[3]。臨床通常采用常規(guī)切開復(fù)位、鎖定鋼板固定、髓內(nèi)釘固定、肩關(guān)節(jié)置換等方法，不同方法的臨床療效存在差異[4]。研究指出[5]，鎖定接骨板治療累及肱骨距肱骨近端骨折，可實現(xiàn)良好的肱骨穩(wěn)定性，促進骨折愈合。但是關(guān)于其術(shù)后并發(fā)癥及對患者功能恢復(fù)的影響尚未完全明確[6]?；诖耍狙芯窟x擇2020 年3 月-2021 年4 月在我院診治的64 例累及肱骨距的肱骨近端骨折患者的臨床資料，觀察鎖定接骨板治療累及肱骨距的肱骨近端骨折的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月-2021 年4 月在天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院診治的64 例累及肱骨距的肱骨近端骨折患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各32 例。對照組男17 例，女15例；年齡32～76 歲，平均年齡（59.11±8.45）歲。觀察組男19 例，女13 例；年齡31～79 歲，平均年齡（59.65±7.29）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①均符合肱骨距的肱骨近端骨折臨床診斷標準[7]；②均累及肱骨距；③均無手術(shù)禁忌證[8]。排除標準：①合并肝、腎、心、腦血管等疾病者；②凝血功能障礙；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用切開內(nèi)固定術(shù)治療[9]，患者全麻后，選取常規(guī)切口至骨折斷端，鈍性分離肌肉，暴露骨折端，切開肱二頭肌長頭肌腱，進行提拉遠端保護，然后進行骨折復(fù)位，通過C 型臂機確定精確復(fù)位后，使用克氏針臨時固定，在肱骨頭最高點確定入釘位置，然后于該部位進行肩袖切口置入導(dǎo)針。通過C型臂透視確定進針方向、位置準確后，經(jīng)導(dǎo)針用空心鉆開槽，并插入合適長度的髓內(nèi)釘。最后選擇合適的螺釘固定肱骨近端，并支撐肱骨，完成固定后，進行常規(guī)切口沖洗、縫合。術(shù)后常規(guī)抗感染治療[10]，患肢吊帶懸吊。

1.3.2 觀察組 采用鎖定接骨板治療。臂叢麻醉后取沙灘椅位，墊高患肩，入路同對照組，充分顯露骨折，選擇合適長度接骨板，1 枚3.5 mm 皮質(zhì)螺釘固定接骨板于肱骨干上，近端鉆頭導(dǎo)向器引導(dǎo)下2.8 mm鉆頭預(yù)鉆孔至軟骨下骨，深測后鎖定螺釘，并依次擰入、鎖定。C 型臂機X 線機透視骨折復(fù)位滿意、肩關(guān)節(jié)活動無摩擦感后，縫合切口，患肢吊帶懸吊。

1.4 觀察指標 比較兩組手術(shù)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、骨折愈合時間）、骨折恢復(fù)優(yōu)良率、肩關(guān)節(jié)功能Constant-Mur1ey 評分、并發(fā)癥（切口感染、神經(jīng)受損、股骨頭壞死、斷釘）發(fā)生情況。

1.4.1 骨折恢復(fù)優(yōu)良率[11]①優(yōu)：X 線片顯示骨折完全愈合，屈伸功能丟失度小于5°；②良：X 線片顯示骨折基本愈合，屈伸丟失6°～10°，有輕微疼痛；③可：X 線片骨折線模糊，屈伸功能丟失11°～15°，偶爾有疼痛；④差：X 線片骨折線清晰，屈伸功能丟失大于15°。優(yōu)良率=（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 肩功能評分[12，13]采用Constant-Mur1ey 量表，包括肌力（25 分）、疼痛（15 分）、日常生活與活動（20分）以及肩關(guān)節(jié)活動度（40 分）4 個維度，評分越高肩功能越佳。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 對本研究的數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、骨折愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s，d）

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s，d）

2.2 兩組骨折恢復(fù)效果比較 觀察組骨折恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組骨折恢復(fù)效果比較[n（%）]

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能評分比較 觀察組肩關(guān)節(jié)功能Constant-Mur1ey 各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

表3 兩組肩關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

肱骨頭的解剖結(jié)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)[14]，肱骨頭血供主要由旋肱前、后動脈供應(yīng)。因此，肱骨距趨于破壞，可能會使肱骨頭血供受到破壞。通過對肱骨距骨折的深入研究，目前認為累及肱骨距的肱骨近端骨折治療時必須以獲得內(nèi)側(cè)柱的有效支撐和肩袖的良好修復(fù)為前提[15]。雖然近年來肱骨距骨折的方法多種多樣，但累及肱骨距的肱骨近端骨折治療仍然無統(tǒng)一標準[16]。無論選擇哪種治療方式，最大限度重建并保護肱骨距，減少醫(yī)源性內(nèi)側(cè)壁損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量是臨床治療的首要原則[17]。鎖定接骨板無需彎曲，可有效保護骨膜與骨之間的血運，加之釘板間鎖定有較好的錨合力和較高的抗拉力，一定程度可實現(xiàn)良好的內(nèi)固定效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間短于對照組，且切口長度、術(shù)中出血量均小于對照組（P＜0.05），表明該方法在手術(shù)時間、切口長度以及術(shù)中出血量方面具有優(yōu)勢，可減輕對患者損傷，促進其術(shù)后快速恢復(fù)，進而縮短骨折愈合時間。本研究還顯示，觀察組骨折恢復(fù)優(yōu)良率為93.75%，高于對照組的84.37%（P＜0.05），提示鎖定接骨板治療累及肱骨距的肱骨近端骨折效果確切，可提高骨折恢復(fù)優(yōu)良率，是一種有效、可行的手術(shù)方式。鎖定接骨板體積小，可減少軟組織剝離，且操作簡單，可縮短手術(shù)時間，一定程度降低手術(shù)風(fēng)險，為骨折愈合提供有利條件。本研究顯示，觀察組肩關(guān)節(jié)功能Constant-Mur1ey 各維度評分均高于對照組（P＜0.05），提示該手術(shù)方式可減輕患者痛苦，提高肩關(guān)節(jié)功能評分，促進肌力恢復(fù)，改善其活動能力和肩關(guān)節(jié)活動度。同時，接骨板可防止螺釘退出及內(nèi)固定松動，確保穩(wěn)定的支撐作用，從而促進早期功能鍛煉，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示應(yīng)用鎖定接骨板并發(fā)癥少，可有效控制骨折愈合不良因素。

鎖定接骨板治療累及肱骨距的肱骨近端骨折效果理想，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少。同時可確保有效支撐，提高骨折恢復(fù)優(yōu)良率和肩關(guān)節(jié)功能，患者疼痛輕，并發(fā)癥少，值得臨床應(yīng)用。