楊利群　　李亞平

[摘要] 目的 探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理對腦卒中患者功能恢復(fù)、心理狀況及并發(fā)癥的影響。 方法 選擇2019年3月～2020年12月浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接診的120例腦卒中患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各60例。對照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)內(nèi)容，觀察組給予醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理，兩組均持續(xù)護(hù)理6個月。比較兩組患者護(hù)理前后美國國立研究院卒中量表（NIHSS）、簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、肢體運(yùn)動功能Fugel-Meyer（FMA）評分、日常生活能力評定量表（ADL）、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）的變化，記錄并比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意度。 結(jié)果 護(hù)理后，兩組的NIHSS評分、HADS評分均較治療前明顯降低，MMSE評分、FMA評分、ADL評分均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對照組相比，觀察組NIHSS評分、HADS評分結(jié)果均更低，MMSE評分、FMA評分、ADL評分結(jié)果均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與對照組相比，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低，護(hù)理滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理對腦卒中患者的效果明顯，可有效促進(jìn)功能恢復(fù)、改善心理狀況、減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;醫(yī)院-社區(qū)-家庭;護(hù)理;功能恢復(fù);心理狀況;并發(fā)癥

[中圖分類號] R473.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）17-0217-04

Effect of hospital-community-family integrated nursing on stroke

YANG Liqun1 LI Yaping2

1.Office of Administrative Management，Tongxiang First People′s Hospital in Zhejiang Province，Tongxiang? 314500，China;2.Department of Neurology，Tongxiang First People′s Hospital in Zhejiang Province， Tongxiang 314500，China

[Abstract] Objective To explore the effect of hospital-community-family integrated nursing on functional recovery， psychological status， and complications in stroke patients. Methods A total of 120 stroke patients admitted to the Department of Neurology in ongxiang First People′s Hospital in Zhejiang Province from March 2019 to December 2020 were selected.They were divided into the observation group and the control group using random number table method， with 60 patients in each group. The control group were given routine discharge guidance，and the observation group were given hospital-community-family integrated nursing. Both groups were given continuous nursing for 6 months.The changes in national institutes of stroke scale （NIHSS），mini-mental state examination scale（MMSE），fugel-meyer motor function assessment（FMA），ability of daily living （ADL） hospital anxiety and depression scale （HADS） before and after nursing were compared between the two groups.The incidence of complications and nursing satisfaction were recorded and compared between the two groups. Results After nursing， the scores of NIHSS and HADS were significantly decreased in both groups， and the scores of MMSE，F(xiàn)MA and ADL were significantly increased， with statistically significant differences（P<0.05）.Compared with the control group， the observation group had lower scores of NIHSS and HADS， and higher scores of MMSE， FMA and ADL， with statistically significant differences（P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had lower overall incidence of complications，and higher nursing satisfaction， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Hospital-community-family integrated nursing has a significant effect in stroke patients， which can effectively promote functional recovery， improve psychological status， and reduce incidence of complications. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Stroke; Hospital-community-family; Nursing; Functional recovery; Psychological status; Complications

隨著人口的不斷老齡化，腦卒中已成為我國常見的心腦血管疾病之一，并具有高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，且發(fā)病后通常會遺留較多后遺癥，對自身功能、日常生活質(zhì)量等均有著較多不良影響[1，2]。腦卒中患者的康復(fù)是一個十分漫長的過程，在醫(yī)療資源緊缺、家庭經(jīng)濟(jì)等因素影響下，多數(shù)患者在病情穩(wěn)定后即出院，但如果出院后無法接受良好的疾病指導(dǎo)及醫(yī)療服務(wù)，不僅不利于功能的早期恢復(fù)，也容易增加較多并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3，4]。因此，腦卒中患者出院后的積極護(hù)理也十分關(guān)鍵。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化主要指醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭共同所肩負(fù)其的一種管理工作，可為患者提供全面的護(hù)理內(nèi)容，近年來在較多疾病中也得到開展[5，6]。因此，本研究旨在探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理在腦卒中患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年3月～2020年12月所接診的腦卒中患者120例作為本研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過顱腦CT或MRI等檢查得以確診[7];（2）初次發(fā)病;（3）均于本院治療后病情恢復(fù)穩(wěn)定，處于康復(fù)期（病程>10 d且<6個月）;（4）預(yù)計(jì)生存期>6個月;（5）出院時(shí)意識清晰，可正常交流;（6）患者及家屬均簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心力衰竭、呼吸功能衰竭、腎衰竭等急危重癥;（2）伴有惡性腫瘤者;（3）伴有其余對感覺、運(yùn)動功能有影響的疾病，例如關(guān)節(jié)疾病、糖尿病周圍神經(jīng)并發(fā)癥等;（4）腦卒中發(fā)病前即生活無法自理者;（5）合并聽力、視力及認(rèn)知障礙者;（6）合并其余精神性疾病者。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各60例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)內(nèi)容，包括出院健康教育，為患者介紹出院后的注意事項(xiàng)及隨訪的時(shí)間，出院3 d后進(jìn)行電話隨訪，進(jìn)行用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能訓(xùn)練介紹等，之后每隔1周進(jìn)行電話隨訪，了解患者病情情況，并囑咐患者定期進(jìn)行門診復(fù)查。

觀察組給予醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理，具體內(nèi)容如下：（1）成立院外延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，成員總共15名，包括護(hù)士長、專科醫(yī)生、專科護(hù)士、康復(fù)治療師、心理咨詢師、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士等，均具有豐富的康復(fù)指導(dǎo)工作經(jīng)驗(yàn)，所有成員均經(jīng)過專業(yè)的知識培訓(xùn)，并定期進(jìn)行康復(fù)理論知識、實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)等考核，考核結(jié)果合格;（2）護(hù)理實(shí)施：患者出院時(shí)對其進(jìn)行全面的評估，并聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士，將檔案轉(zhuǎn)接至對應(yīng)的社區(qū)，完成交接工作，小組成員進(jìn)行共同討論，為不同患者制定個性化的康復(fù)措施方案，具體方案如下。①肢體康復(fù)訓(xùn)練：包括指導(dǎo)患者在不同體位時(shí)的肢體擺放位置，關(guān)節(jié)的被動至主動運(yùn)動，坐位、站立位、走路訓(xùn)練，并進(jìn)行洗臉、刷牙、穿衣、進(jìn)食等日?；顒佑?xùn)練;②飲食護(hù)理：每日總熱量維持在1500 kJ左右，根據(jù)吞咽功能恢復(fù)情況選擇合適的失誤，日常做好口腔清潔;③皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔、干燥，指導(dǎo)患者家屬日常勤擦洗皮膚、更換內(nèi)衣物等，針對無法自主翻身的患者，指導(dǎo)家屬進(jìn)行正確的翻身、拍背方法;④用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬日常的藥物服用，介紹藥物用法、用量、相關(guān)不良反應(yīng)等;（3）家庭探訪：出院1周內(nèi)小組成員到患者家中進(jìn)行首次探訪，向患者講解相關(guān)康復(fù)措施及內(nèi)容指導(dǎo)，根據(jù)患者需求之后每隔2周進(jìn)行依次家庭探訪，每次探訪內(nèi)容需了解患者回歸家庭后的護(hù)理執(zhí)行情況，監(jiān)測康復(fù)進(jìn)度、用藥依從性、日常飲食等，對于有欠缺的部分應(yīng)及時(shí)糾正并調(diào)整護(hù)理內(nèi)容，針對語言障礙、肢體活動障礙較為嚴(yán)重的患者，可適當(dāng)增加探訪次數(shù)，便于及時(shí)掌握患者病情變化，并積極對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

兩組均持續(xù)護(hù)理6個月

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）護(hù)理前、護(hù)理6個月后記錄下述評分的變化，①神經(jīng)功能：采用美國國立研究院卒中量表（national institute of stroke scale，NIHSS）[8]評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙，總分42分，結(jié)果越高則表示患者神經(jīng)功能越差;②認(rèn)知功能：采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（simple mental state examination scale，MMSE）[8]評分評價(jià)，包括時(shí)間及地點(diǎn)的定向力、即刻記憶，注意力和計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間，總分30分，結(jié)果越高則表示患者認(rèn)知功能越好;③肢體功能：采用肢體運(yùn)動功能Fugel-Meyer（fugel-meyer，F(xiàn)MA）[9]評分評價(jià)，包括上肢坐位、腕、手功能，以及仰臥位、坐位、站立位等體位的下肢運(yùn)動功能，總分100分，結(jié)果越高則代表患者的肢體運(yùn)動功能越好;④日常生活能力：采用日常生活能力評定量表（daily living ability rating scale，ADL）[8]評分評價(jià)，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、修飾、大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平坦地面行走、上下樓梯等內(nèi)容，滿分100分，分值越高則代表日常生活能力越好;⑤心理狀況：采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（general hospital anxiety and depression scale，HADS）[10]評價(jià)，包括是否感到緊張、感興趣內(nèi)容、愉快、恐慌感、情緒低落、害怕等內(nèi)容，總分21分，分值越高則代表患者的焦慮抑郁癥狀越明顯;（2）記錄并發(fā)癥發(fā)生率，包括壓力性損傷、肺部感染、下肢靜脈血栓、便秘、尿路感染等;（3）記錄患者對護(hù)理的滿意度，量表為本院自制，主要評價(jià)患者對護(hù)理服務(wù)的感受，包括十分滿意、一般滿意和不滿意，總滿意率=（十分滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的NIHSS評分、MMSE評分、FMA評分、ADL評分比較

兩組護(hù)理后NIHSS評分、MMSE評分、FMA評分、ADL評分結(jié)果和護(hù)理前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且和對照組相比，觀察組NIHSS評分、HADS評分結(jié)果均更低，MMSE評分、FMA評分、ADL評分結(jié)果均更高（P<0.05）。

2.2 兩組的HADS評分比較

護(hù)理后，兩組HADS評分均低于護(hù)理前，且與對照組比較，觀察組HADS評分更低（P<0.05）。

2.3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.67%，對照組為26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組的護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度為95.00%，對照組為75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腦卒中一直是我國重點(diǎn)關(guān)注的心腦血管疾病之一，對人們生活質(zhì)量有著較多的影響，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)展，腦卒中的病死率有著降低趨勢，但其致殘率仍居高不下[11，12]。腦卒中患者病情的恢復(fù)和積極的康復(fù)訓(xùn)練密切相關(guān)，但由于經(jīng)濟(jì)、床位緊張等因素，以至于多數(shù)患者難以長期在院內(nèi)進(jìn)行康復(fù)措施，且患者出院后，容易出現(xiàn)安全感降低，心理壓力較大，加上患者及家屬的日常護(hù)理能力薄弱，容易使用錯誤的康復(fù)訓(xùn)練方式，且沒有醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督，常會出現(xiàn)不按時(shí)服藥、漏服藥等情況，最終導(dǎo)致總體康復(fù)效果不理想，十分不利于病情恢復(fù)[13，14]。

規(guī)范性的延續(xù)性護(hù)理方案有助于患者及家屬接受針對性的保健指導(dǎo)內(nèi)容，不僅有助于加強(qiáng)患者的自身護(hù)理能力，且在促進(jìn)病情恢復(fù)方面有著重要作用[15，16]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的護(hù)理模式近年來也備受學(xué)者重視[17，18]。相關(guān)研究表明，該方式可讓患者從醫(yī)院環(huán)境下順利過渡到社區(qū)、家庭之中，并可延伸住院期間的治療內(nèi)容及護(hù)理，保證患者在院外也能得到針對性的護(hù)理，有利于病情的早期康復(fù)[19，20]。

本研究將醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于腦卒中患者中，結(jié)果顯示，使用該方式的患者在NIHSS評分、MMSE評分、FMA評分、ADL評分、HADS評分的改善程度上更明顯，且并發(fā)癥發(fā)生率更低、護(hù)理滿意度更高，效果更加明顯。分析原因如下：（1）醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化延續(xù)性護(hù)理可幫助患者由醫(yī)院順利轉(zhuǎn)移到社會、家庭中，中途無縫銜接，令其在社會、生活、心理方面得到全面性的護(hù)理，保證連貫性的護(hù)理[21，22];且此過程中可提高患者對醫(yī)護(hù)人員的信任度，提高日常遵醫(yī)行為，為后期的康復(fù)訓(xùn)練提高可靠的基礎(chǔ)，加強(qiáng)患者的自我管理能力[23，24];（2）在該護(hù)理模式中，需要對每個患者進(jìn)行病情全面評估，再制定個體化的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，在后期的家庭探訪內(nèi)容中，也根據(jù)不同患者的病情恢復(fù)情況調(diào)整計(jì)劃內(nèi)容，可保證每個患者都能得到對應(yīng)的訓(xùn)練內(nèi)容，促進(jìn)病情恢復(fù);（3）通過對患者及其家屬日?？祻?fù)訓(xùn)練的培訓(xùn)，可提高日常管理能力，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)患者在接受有效的護(hù)理內(nèi)容后，病情得到良好恢復(fù)，也可緩解焦慮、抑郁等不良情緒，提高護(hù)理滿意度，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧。倪維欣等[25]研究也顯示，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的三元聯(lián)動護(hù)理模式，可明顯降低患者焦慮、抑郁量表評分，并積極改善生活質(zhì)量，提高其對醫(yī)生服務(wù)的滿意度，與本研究結(jié)果有一定相似性。然而本研究也有一定缺陷，如隨訪時(shí)間過短、樣本量少等，今后也有待開展更高質(zhì)量的試驗(yàn)。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理對腦卒中患者的效果明顯，可有效促進(jìn)功能恢復(fù)、改善心理狀況、減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?Campbell BCV，De Silva DA，Macleod MR，et al.Schaemic stroke[J].Nat Rev Dis Primers，2019，5（1）：70.

[2]? ?張紅池，井坤娟，李雪霏，等.腦卒中一級預(yù)防研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2019，33（22）：3889-3892.

[3]? ?韓斌如，張聰雅.老年腦卒中患者護(hù)理依賴現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志，2019，54（5）：672-677.

[4]? ?Amatangelo MP，Thomas SB. Priority nursing interventions caring for the stroke patient[J].Crit Care Nurs Clin North Am，2020，32（1）：67-84.

[5]? ?許玉潔，劉曉霞，張泓.高尿酸血癥患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2019，34（19）：99-101.

[6]? ?袁媛，司艷，丁曉彤.醫(yī)院社區(qū)家庭護(hù)理對乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2020， 27（1）：100-102.

[7]? ?中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-256.

[8]? ?張通.中國腦卒中康復(fù)治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：45-72.

[9]? ?倪朝民.神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：211-220.

[10]? 張明園.精神科評定量表手冊（第2版）[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2003：51-54.

[11]? 巢寶華，劉建民，王伊龍，等.中國腦卒中防治：成就、挑戰(zhàn)和應(yīng)對[J].中國循環(huán)雜志，2019，34（7）：625-631.

[12]? 姜巖，逄冬.腦卒中病人發(fā)生殘疾的影響因素分析[J].護(hù)理研究，2019，33（12）：2130-2133.

[13]? 溫俊程，曹春水.我國腦卒中社區(qū)管理中存在的問題及對策探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（20）：2482-2487.

[14]? Le Danseur M.Stroke rehabilitation[J].Crit Care Nurs Clin North Am，2020， 32（1）：97-108.

[15]? 羅盛，高航，王祥，等.老年腦卒中患者社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求及影響因素研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2020，35（4）：74-77.

[16]? 周衛(wèi)紅.延續(xù)性護(hù)理教育在腦卒中病人及其主要照顧者中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2021，35（1）：172-176.

[17]? 楊利娟，朱記芬，祝巾玉，等.醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理管理方案的構(gòu)建與實(shí)施[J].護(hù)理研究，2020，34（3）：519-521.

[18]? 段永麗，喻曉雨，張淑影.醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體管理模式對冠心病患者危險(xiǎn)因素及不良心血管事件的影響[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2020，12（3）：337-338.

[19]? 梁檬，康慶云，劉美麗.家庭-社區(qū)-醫(yī)院綜合護(hù)理在癲癇患兒管理中的效果及經(jīng)濟(jì)性分析[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2019，14（12）：1164-1167.

[20]? 李敏，張丹，陳學(xué)軍，等.縣級醫(yī)院主導(dǎo)的高血壓老人醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理模式的構(gòu)建及效果評價(jià)[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2019，16（6）：194-197.

[21]? 符霞軍，周凌燕，李春芳，等."醫(yī)院-社區(qū)-家庭"模式在糖尿病患者延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019，25（34）：4496-4499.

[22]? 王琴，孔節(jié)，孔建平，等.醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理干預(yù)對2型糖尿病患者飲食控制的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2019， 16（14）：2085-2087.

[23]? 蔡耀婷，方榮華.骨質(zhì)疏松癥患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理路徑探究及對基層醫(yī)療的啟示[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2021，24（15）：1938-1942.

[24]? 耿慧君，眭建，孟慶玲，等.三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用效果[J].廣西醫(yī)學(xué)，2020， 42（6）：786-788

[25]? 倪維欣，鐘建兵，劉劍.醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動管理在腦卒中后抑郁患者中的應(yīng)用效果[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（4）：393-397.

（收稿日期：2021-08-19）