程莉，毛淑潔

(永康市婦幼保健院，永康 3213000)

人口普查數(shù)據(jù)顯示，2017年我國出生人口1 723萬，2018年1 523萬，2019年1 465萬，2020年第7次人口普查初步估計出生人口1 200萬。最新生育政策調(diào)整后實施一對夫妻可以生育三個子女，“三孩生育”政策既是計劃生育制度漸進(jìn)改革的邏輯結(jié)果，也是積極應(yīng)對人口老齡化的必然選擇[1]。提高生育率、降低非意愿妊娠、保護(hù)生育能力、降低人工流產(chǎn)、安全避孕等已成為現(xiàn)今計劃生育工作的重要內(nèi)容，生育能力的保護(hù)是生殖健康的關(guān)注焦點(diǎn)。本研究回顧性分析2020年6—9月和2021年6—9月在本院行人工流產(chǎn)婦女的人口學(xué)特征及“三孩”政策下已育1孩和2孩婦女行人工流產(chǎn)的原因，以期更好地指導(dǎo)女性術(shù)后合理避孕，提高育齡女性生殖健康水平，保護(hù)育齡女性的生育能力。

一、資料與方法

1.研究對象：收集2021年6—9月“三孩”政策放開后在本院計劃生育門診行人工流產(chǎn)的婦女共802例為2021年組；2020年6—9月在本院行人工流產(chǎn)的婦女共849例為2020年組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕早期(妊娠6～10周)；(2)B超診斷宮內(nèi)妊娠活胎；(3)自愿堅決要求終止妊娠且無人工流產(chǎn)禁忌證，并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性妊娠、自然流產(chǎn)等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會批準(zhǔn)。

2.研究方法：采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行問卷發(fā)放，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，研究對象在自愿原則下自行填寫。內(nèi)容包括：(1)一般人口學(xué)資料，如年齡、婚姻、籍貫、人工流產(chǎn)次數(shù)、文化程度、避孕方式等；(2)2021年組“三孩”政策下已育1孩和2孩婦女行人工流產(chǎn)的原因(本次研究對象的產(chǎn)次與已育孩子的個數(shù)相同)。由專人收集資料，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，對個人信息嚴(yán)格保密。

3.統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用c2檢驗。P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.一般人口學(xué)特征：2021年組和2020年組一般人口學(xué)特征分布詳見表1。2021年組中≤19歲女性比例顯著高于2020年組(P<0.05)，術(shù)后即時落實長效可逆避孕措施(LARC，包括宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋置劑等)比例顯著低于2020年組(P<0.05)，因術(shù)前未避孕導(dǎo)致人工流產(chǎn)比例顯著高于2020年組(P<0.05)，孕次≥4次、產(chǎn)次≥2次女性比例顯著低于2020年組(P<0.05)。其余人口學(xué)特征兩組間無顯著性差異(P>0.05)。

表1 一般人口學(xué)特征在兩組中的分布情況[n(%)]

2.2021年組已育1孩、2孩(即產(chǎn)次1次、2次)的婦女行人工流產(chǎn)的原因分析：三孩政策下已育1孩的婦女中，認(rèn)為“自己還沒有想好”是占比最高的人工流產(chǎn)原因，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、沒人帶孩子、自身身體原因、與第一胎間隔短為占比第2～5位的原因(表2)。已育2孩的婦女中，有1子1女或2個男孩是占比最高的人工流產(chǎn)原因，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、自身身體原因、自己還沒有想好、沒人帶孩子為占比第2～5位的原因(表3)。

表2 已育1孩婦女行人工流產(chǎn)的原因(n=258)

表3 已育2孩婦女行人工流產(chǎn)的原因(n=348)

三、討論

影響生育率的兩大因素一是國家生育政策，二是人們的生育意愿。生育意愿的前提就是良好的生育能力，保護(hù)生育能力關(guān)乎國家未來的人口發(fā)展趨勢。人工流產(chǎn)可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜破壞，容易形成疤痕、粘連，最終導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕等，對女性身心健康及生育能力損害極大[2]。有人工流產(chǎn)史的女性發(fā)生繼發(fā)性不孕的風(fēng)險是無人工流產(chǎn)史者的約3.28倍[3]。了解人工流產(chǎn)的現(xiàn)狀及其原因，有利于指導(dǎo)術(shù)后安全避孕，保護(hù)生育能力。本研究中三孩政策后2021年組中因未采取避孕措施行人工流產(chǎn)的比例顯著高于2020年組(66.7% vs. 39.1%，P<0.01)。這可能是因為符合三孩生育政策的女性比二孩政策下的人數(shù)增多，但多數(shù)生育意愿未明確，當(dāng)出現(xiàn)避孕失敗或無保護(hù)性行為妊娠后選擇人工流產(chǎn)的人數(shù)增多。2021年組中人工流產(chǎn)術(shù)后即時落實LARC的比例顯著低于2020年組(19.2% vs. 25.7%，P<0.01)，這可能是因為臨床上一般建議對明確近2年無生育要求的女性落實LARC措施，當(dāng)使用者有生育需求時取出即可恢復(fù)生育[4]；生育意愿不明確者則一般選擇避孕套或其他短效避孕方式。因此，有觀點(diǎn)建議醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)流產(chǎn)對女性生殖健康危害的宣教，根據(jù)女性不同生命時期的生育需求提供全方位、多角度的生殖健康服務(wù)，保障其在無生育意愿時科學(xué)避孕、有生育意愿時優(yōu)生優(yōu)育[5]。三孩政策后2021年組中孕次≥4次的婦女比例顯著低于2020年組(51.3% vs.56.5%，P<0.05)，已育2孩女性比例顯著低于2020年組(43.4% vs.50.3%，P<0.05)，數(shù)據(jù)表明從二孩政策到最新的三孩政策，已育2孩的女性中部分符合國家生育政策又有明確生育意愿者，妊娠后會轉(zhuǎn)為實際生育行為，因此2021年組已育2孩的女性人工流產(chǎn)比例降低。生育意愿的變化不是一蹴而就的，它是從動機(jī)、意愿到實際行為這樣一個逐步轉(zhuǎn)化的過程，這個過程受到多種因素的綜合影響，生育者會根據(jù)自身的實際情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整[6-8]。并且，我們還應(yīng)關(guān)注到，近年來行人工流產(chǎn)術(shù)患者中未育者處于上升趨勢，本研究中年齡最小患者僅16歲，≤19歲青少年比例2021年組顯著高于2020年組(5.7% vs. 3.3%，P=0.017)，高于石云等[9]研究報道的行人工流產(chǎn)者中年齡≤19歲青少年占比(2.99%)。提示19歲以下青少年更易發(fā)生無保護(hù)的性行為，因此應(yīng)高度關(guān)注青少年生育能力的保護(hù)。應(yīng)加強(qiáng)青少年生殖健康和避孕知識的宣教，使其充分認(rèn)識人工流產(chǎn)對未來生育力的影響，避免過早發(fā)生無保護(hù)措施的性行為，以降低該部分人群的人工流產(chǎn)發(fā)生率，保護(hù)青少年身心健康和未來生育力[10]。

三孩政策下“想生卻不敢生、生不起”是當(dāng)下育齡女性乃至整個育齡人群普遍面臨的困境[11]。說明這部分女性有一定的生育意愿，卻沒有轉(zhuǎn)換成實際生育行為，并對人工流產(chǎn)給自身帶來的身心傷害認(rèn)識不足。這部分人群往往避孕意識不強(qiáng)，妊娠后部分女性選擇人工流產(chǎn)，這可能是2021年組中術(shù)前未避孕行人工流產(chǎn)比例顯著高于2020年組的原因。經(jīng)濟(jì)狀況也是影響生育意愿的關(guān)鍵因素，本研究中已育1孩、2孩婦女行人工流產(chǎn)的原因中“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重”居第2位。這與之前研究指出經(jīng)濟(jì)收入是影響女性生育的重要因素[12-13]觀點(diǎn)一致。目前，我國育齡婦女可以免費(fèi)獲取避孕藥具，落實有效避孕措施既能避免人工流產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)支出又能保護(hù)自身的生殖健康，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)科學(xué)避孕宣教并提高免費(fèi)領(lǐng)取避孕藥具的可達(dá)性。杜學(xué)禮等[14]研究指出二孩政策下行人工流產(chǎn)的原因中經(jīng)濟(jì)因素和自身因素的構(gòu)成比相似。本研究數(shù)據(jù)與之相似，自身身體原因在人工流產(chǎn)原因中占比較高。因此，對符合生育政策的女性，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注保護(hù)婦女的生育能力，對近期無生育需求的女性提供科學(xué)的避孕節(jié)育指導(dǎo)，建議無禁忌證女性(特別是2年內(nèi)無生育要求的女性)首選LARC，避免人工流產(chǎn)及其近遠(yuǎn)期對生育能力的損害；而對近期有生育需求的女性應(yīng)提供科學(xué)的備孕指導(dǎo)，首選短效可逆避孕方法，有選擇的控制生育時間、提高生育質(zhì)量，促使人工流產(chǎn)工作從“已流再防”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔戳飨确馈盵15-16]，保護(hù)女性的生育能力。

綜上所述，三孩政策下人工流產(chǎn)女性人群結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，生育意愿不明確的女性和≤19歲的青少年人數(shù)增多。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)避孕知識的科普宣傳工作，使女性認(rèn)識到流產(chǎn)手術(shù)對生殖健康的危害，樹立正確的性與生殖健康理念，能科學(xué)有效地選擇適合自身的避孕措施，促進(jìn)女性生育力保護(hù)；有生育意愿時能做好妊娠計劃，做到有計劃的生育；從醫(yī)療角度切實為全面三胎政策的實施保駕護(hù)航。