孟濤，楊柳，張惠玲，王進平，王興，林岢，楊娜，王沛，王謔菲，王曉莉，楊冬美

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是全球成人致殘的主要原因[1]，熟悉和掌握AIS診療方法是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)具備的基本能力。高級卒中中心作為卒中診療的示范單元，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住院規(guī)培）期間的卒中診療技術(shù)尤為重要。

授課式教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）是臨床中最常用的教學(xué)方法，但在這種模式下，學(xué)生被動地接受理論知識，不利于自主學(xué)習(xí)和實踐能力的培養(yǎng)。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL），可提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和解決問題的能力[2]。而循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法（evidence-based medicine，EBM）強調(diào)學(xué)生自主查閱文獻指南，有利于學(xué)生養(yǎng)成規(guī)范的醫(yī)療行為[3]。本研究以重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院腦防委授牌的高級卒中中心為依托，探索PBL聯(lián)合EBM教學(xué)在住院規(guī)培中的教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性連續(xù)入組2019年7月-2021年8月在重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高級卒中中心進行住院規(guī)培的醫(yī)師，采用隨機數(shù)字表法1∶1分為觀察組和對照組。

1.2 研究方法 帶教老師均具備省級以上住院規(guī)培帶教資格，長期從事卒中中心臨床工作，2組在卒中中心的規(guī)培時間均為3個月。

教學(xué)案例（模擬病人）70歲男性，主訴“右側(cè)肢體無力1小時”就診。1 h前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，摔倒，伴言語模糊。既往糖尿病病史5年，長期口服降糖藥物，血糖控制情況不詳。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，雙側(cè)瞳孔等圓等大，約0.25 cm，對光反射靈敏，部分失語，伸舌偏斜，右側(cè)肢體肌力3級，感覺減退，共濟運動欠配合，右下肢病理征（+），頸部無抵抗感。

觀察組予以EMB聯(lián)合PBL教學(xué)：①提前1周告知規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容，自行預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，查閱相關(guān)文獻指南（包括近2年該領(lǐng)域新進展）；②采用多媒體方式授課，提前引入教學(xué)案例與思考問題，該患者初步診斷和鑒別診斷考慮什么？下一步應(yīng)完善的檢查有哪些？該患者是否應(yīng)進行溶栓治療，溶栓的適應(yīng)證和禁忌證是什么？靜脈溶栓的同時是否應(yīng)橋接取栓治療，取栓的適應(yīng)證和禁忌證是什么？③模擬卒中中心綠色通道進行快速問診、查體、評估NIHSS等；④學(xué)生進行自主討論，老師負責(zé)主持和答疑；⑤課后利用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫查閱相關(guān)資料，就教學(xué)案例提出診療計劃、卒中中心運行流程，標(biāo)注出查閱的參考文獻，統(tǒng)一上交。

對照組予以LBL教學(xué)：采用相同的多媒體方式授課，以教學(xué)大綱為主，理論授課后針對模擬病患，全程一邊查體一邊提出問題并解答問題，最后由帶教老師歸納和總結(jié)。

1.3 資料收集和考核 兩組規(guī)培學(xué)員的一般資料采集包括年齡、性別、規(guī)培年級、是否考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、規(guī)培性質(zhì)（神經(jīng)?？?、全科、其他）、是否為應(yīng)屆畢業(yè)生。

3個月培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一進行理論和實踐操作考核。理論考核為統(tǒng)一命題的考試（卒中診療內(nèi)容占80%），總分100分。采用迷你臨床演練進行臨床實踐考核，內(nèi)容包括病史采集、查體、人文關(guān)懷/醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、診治策略、組織效率、溝通技巧、整體能力等7個方面（需體現(xiàn)卒中中心綠色通道觸發(fā)和運行流程），分為1～9級，其中1～3級為劣，4～6級為良，7～9級為優(yōu)，優(yōu)和良為合格。

考核結(jié)束后對2組進行規(guī)培滿意度調(diào)查并填寫興趣調(diào)查問卷評價（無記名填寫）：0級為不滿意/無興趣；1級為一般；2級為基本滿意/基本感興趣；3級為非常滿意/非常感興趣。以2～3級為滿意，計算滿意率。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 20.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，采用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 共入組60名規(guī)培醫(yī)師，觀察組和對照組各30名。2組學(xué)員一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 教學(xué)效果比較 觀察組理論成績高于對照組，臨床實踐成績的合格率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組對規(guī)培的滿意方面均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 觀察組和對照組基線資料及教學(xué)效果比較

3 討論

傳統(tǒng)的LBL教學(xué)中，學(xué)生只能被動接收書本知識，不能滿足住院規(guī)培應(yīng)達到的自主學(xué)習(xí)和實踐能力的要求[4]。在臨床工作中，醫(yī)師面對的患者具有個體化差異，因此需要探索新的教學(xué)方法以提高規(guī)培醫(yī)師解決實際臨床問題的能力。

PBL教學(xué)以學(xué)生為中心、以問題為基礎(chǔ)，有利于提升學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣、提高臨床實踐能力[5]。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，醫(yī)學(xué)實踐越來越需要依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)診療?？偨Y(jié)大樣本臨床隨機對照試驗后的循證醫(yī)學(xué)利于精準(zhǔn)醫(yī)療，改善患者預(yù)后，節(jié)約醫(yī)療費用。EBM教學(xué)強調(diào)遵循醫(yī)學(xué)客觀證據(jù)，并有助于養(yǎng)成科學(xué)嚴謹?shù)呐R床思維[6]。

在住院規(guī)培中，高級卒中中心是腦血管病教學(xué)的理想場所。本研究基于高級卒中中心，對比了LBL與PBL聯(lián)合EBM的腦血管病診療教學(xué)效果，結(jié)果表明，PBL聯(lián)合EBM教學(xué)可以顯著提高學(xué)員的理論成績和實踐考核合格率，還能提高學(xué)員對教學(xué)的滿意度，從而提升學(xué)習(xí)興趣。本研究結(jié)果提示EBM聯(lián)合PBL教學(xué)法通過引入問題和查閱循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在理論和實踐上較大課式教學(xué)顯著提高了規(guī)培學(xué)員對卒中診療理論的掌握、實踐操作能力，提升了科學(xué)嚴謹?shù)呐R床思維能力，進而提高了教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，PBL聯(lián)合EBM教學(xué)，通過以問題為導(dǎo)向并遵循客觀證據(jù)，較LBL教學(xué)更有利于培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)滿意度。增強獨立分析和解決問題的能力，提升規(guī)培醫(yī)師在神經(jīng)科卒中中心的培訓(xùn)效果，值得推廣。