廖麗娜 鄔蓉 徐德鐸 陳萬(wàn)生 陶霞

摘 要 目的：優(yōu)化臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱用藥管理系統(tǒng)）中知識(shí)庫(kù)自維護(hù)方法，以提高藥師工作的效率和效果。方法：對(duì)用藥管理系統(tǒng)運(yùn)行中存在的藥品使用規(guī)則維護(hù)操作步驟繁瑣、處方藥品用法用量審核假陰性等問(wèn)題進(jìn)行分析，并作相關(guān)改進(jìn)。結(jié)果與結(jié)論：經(jīng)優(yōu)化用藥管理系統(tǒng)中知識(shí)庫(kù)自維護(hù)方法，藥師維護(hù)新增藥品使用規(guī)則的工作效率提高4.97倍，處方藥品用法用量審核假陰性率由3.83%降至0.67%，為臨床合理用藥提供了保障。

關(guān)鍵詞 臨床合理用藥智能管理系統(tǒng) 知識(shí)庫(kù) 合理用藥

中圖分類號(hào)：R197.324； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2022）09-0008-03

引用本文 廖麗娜， 鄔蓉， 徐德鐸， 等. 臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)中知識(shí)庫(kù)自維護(hù)方法的改進(jìn)及其成效[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（9）： 8-10； 42.

The improvement of the self-maintenance methodology of knowledge base in Clinical Rational Drug Use Intelligent Management System and its effectiveness

LIAO Li’na， WU Rong， XU Deduo， CHEN Wansheng， TAO Xia

[Department of Pharmacy， the Second Affiliated Hospital of Naval Medical University（Shanghai Changzheng Hospital）， Shanghai 200003， China]

ABSTRACT Objective： To promote the efficiency and effectiveness of the pharmacists by optimizing the self-maintenance methodology of knowledge base in Clinical Rational Drug Use Intelligent Management System. Methods： The existing problems in this system such as cumbersome maintenance procedures for drug use rules and false negatives in the audit of prescription drug usage and dosage were analyzed and their relevant improvements were made. Results & Conclusion： After optimization， the work efficiency of pharmacists in maintaining new drug use rules has increased by 4.97 times， and the false negative rate in the audit of drug usage and dosage has declined from 3.83% to 0.67%. This improvement can ensure the clinical rational drug use.

KEY WORDS Clinical Rational Drug Use Intelligent Management System； knowledge base； rational medication

醫(yī)療工作責(zé)任重大。隨著信息化水平提高，醫(yī)療單位已能借助先進(jìn)的信息技術(shù)手段對(duì)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及相關(guān)學(xué)科知識(shí)進(jìn)行信息標(biāo)準(zhǔn)化處理，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床用藥的監(jiān)控，從而減少嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和合理用藥。我院經(jīng)過(guò)多年的不斷摸索，建立了一套包含事前審核、事中干預(yù)和事后點(diǎn)評(píng)在內(nèi)的多維度臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱用藥管理系統(tǒng)）。自應(yīng)用該系統(tǒng)后，我院的合理用藥水平得到極大提高[1-2]。用藥管理系統(tǒng)包括處方前置審核、處方事后點(diǎn)評(píng)和合理用藥知識(shí)庫(kù)自維護(hù)系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱自維護(hù)系統(tǒng)）。

用藥管理系統(tǒng)順利運(yùn)行的主要關(guān)鍵點(diǎn)在于處方審核的準(zhǔn)確性和合理性，而自維護(hù)系統(tǒng)中的知識(shí)庫(kù)則是確保系統(tǒng)處方審核與點(diǎn)評(píng)準(zhǔn)確性和合理性的基礎(chǔ)。知識(shí)庫(kù)原是按照藥品說(shuō)明書(shū)、藥物專論等相關(guān)信息統(tǒng)一綜合制定的藥品使用規(guī)則。但在臨床實(shí)踐中，由于患者病情的復(fù)雜程度、醫(yī)院管理制度、醫(yī)生用藥習(xí)慣等不同，很難用一套標(biāo)準(zhǔn)的藥品使用規(guī)則來(lái)進(jìn)行臨床合理用藥分析，故常導(dǎo)致假陽(yáng)性（處方用藥合理卻被系統(tǒng)攔截）情況的發(fā)生[3]，影響醫(yī)生正常的診療活動(dòng)。因此，審方藥師必須對(duì)藥品使用規(guī)則進(jìn)行不斷的完善，使藥品使用規(guī)則更合理、更準(zhǔn)確。我院藥師在應(yīng)用用藥管理系統(tǒng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)存在處方藥品用法用量審核假陰性（處方用藥不合理，而系統(tǒng)未攔截）情況和藥品使用規(guī)則維護(hù)操作步驟繁瑣等不足。通過(guò)對(duì)不足之處提出有針對(duì)性的改進(jìn)、優(yōu)化建議，在與軟件工程師溝通并由其具體實(shí)施后，我院用藥管理系統(tǒng)得到了進(jìn)一步的完善。

1 不足之處

1.1 藥品使用規(guī)則維護(hù)操作步驟繁瑣，藥師工作量大

自維護(hù)系統(tǒng)中的知識(shí)庫(kù)包含藥品適應(yīng)證、用法用量、藥物相互作用、重復(fù)給藥、特殊人群用藥等各方面的藥品使用規(guī)則。在通用規(guī)則的基礎(chǔ)上，審方藥師可根據(jù)本院用藥情況，從科室、醫(yī)生、患者、診斷、特殊人群用藥、醫(yī)院管理等多維度對(duì)臨床藥品使用進(jìn)行精細(xì)化的規(guī)則設(shè)定，提高處方用藥的合理性。藥品使用規(guī)則維護(hù)操作流程原先為：①根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)藥品目錄，同步修訂知識(shí)庫(kù)中的藥品名錄，生成本院藥品基本信息。交由天際健康醫(yī)療科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱天際健康）藥學(xué)部添加基礎(chǔ)使用規(guī)則，如藥品的基本信息、適應(yīng)證、用法用量等，審方藥師再在其基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化完善。②在增加新藥的使用規(guī)則時(shí)，若已有同類規(guī)則，可直接復(fù)制，但無(wú)法復(fù)制藥品的屬性信息，需藥師手工維護(hù)；若無(wú)同類規(guī)則，由天際健康藥學(xué)部添加基礎(chǔ)使用規(guī)則，審方藥師在其基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化或按照藥品使用規(guī)則審核要求進(jìn)行逐條完善。③在修改藥品使用規(guī)則時(shí)，藥師須逐條對(duì)需修改內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化、保存；若修改通用名相同的藥品的使用規(guī)則，則需重新復(fù)制使用規(guī)則或進(jìn)行逐條維護(hù)。

為減輕患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，國(guó)家開(kāi)始實(shí)施“4+7”藥品帶量采購(gòu)政策，醫(yī)院藥品品種更換更趨頻繁。在此背景下，藥品使用規(guī)則維護(hù)按原流程操作有如下明顯缺陷：①在增加新的藥品使用規(guī)則時(shí)，若交由天際健康藥學(xué)部制定，需3 ～ 5個(gè)工作日才可投入應(yīng)用；若由審方藥師制定，則因規(guī)則制定的專業(yè)性較強(qiáng)，操作復(fù)雜，花費(fèi)的時(shí)間可能更長(zhǎng)，導(dǎo)致新增規(guī)則的應(yīng)用延后。②在優(yōu)化完善“一品兩規(guī)”藥品的使用規(guī)則時(shí)，藥物相互作用、重復(fù)給藥等方面的使用規(guī)則相對(duì)較多，可能出現(xiàn)使用規(guī)則更新缺漏的情況，從而影響用藥安全性。③在藥品使用規(guī)則維護(hù)上，藥師須投入大量的時(shí)間和精力，工作強(qiáng)度大、效率低，影響了藥師其他方面的工作。

1.2 處方藥品用法用量審核假陰性問(wèn)題

我院審方藥師在處方復(fù)點(diǎn)評(píng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有部分處方藥品超說(shuō)明書(shū)用量使用或用量書(shū)寫(xiě)不合理，但用藥管理系統(tǒng)在處方前置審核時(shí)卻未作“不合理”警示，導(dǎo)致審核結(jié)果假陰性。經(jīng)查看知識(shí)庫(kù)藥品使用規(guī)則發(fā)現(xiàn)，假陰性的發(fā)生是由醫(yī)院信息系統(tǒng)中的藥品劑量單位與知識(shí)庫(kù)藥品使用規(guī)則中的藥品劑量單位無(wú)法匹配引起的，而用藥管理系統(tǒng)是按照藥品在知識(shí)庫(kù)中的劑量單位進(jìn)行審核的，其無(wú)法識(shí)別醫(yī)生處方上所采用的非標(biāo)準(zhǔn)劑量單位。例如，阿司匹林腸溶片在知識(shí)庫(kù)中的標(biāo)準(zhǔn)劑量單位為“mg”，日極量為300 mg，但有的醫(yī)生有采用片（粒）為藥品劑量單位的習(xí)慣。此時(shí)若醫(yī)生不專心，就會(huì)開(kāi)出100片（粒）藥品的超劑量處方，但用藥管理系統(tǒng)因缺少“片（粒）”劑量單位的使用規(guī)則，仍以“mg”為劑量單位進(jìn)行審核，致使該超劑量處方未被攔截，最終造成處方審核假陰性情況的發(fā)生。為了避免類似情況發(fā)生，審方藥師就必須在藥品使用規(guī)則中增加劑量單位按片（粒）審核的日極量。不過(guò)，醫(yī)院的藥品品種較多，若對(duì)每種藥品均增加多個(gè)劑量單位審核規(guī)則，藥師的工作量會(huì)成倍增加。此外，當(dāng)一種藥品的用法用量有所變更時(shí)，須對(duì)此藥品的多種劑量單位用量規(guī)則均作相應(yīng)變更，此時(shí)易出現(xiàn)遺漏情況。

2 改進(jìn)及其成效

2.1 優(yōu)化藥品使用規(guī)則維護(hù)操作步驟，縮短藥品使用規(guī)則維護(hù)時(shí)間

自維護(hù)系統(tǒng)規(guī)則分為基礎(chǔ)庫(kù)（即知識(shí)庫(kù)）全量四級(jí)目錄規(guī)則、醫(yī)院藥品通用規(guī)則和醫(yī)院藥品使用規(guī)則，其中基礎(chǔ)庫(kù)全量四級(jí)目錄規(guī)則用于基礎(chǔ)庫(kù)初始化時(shí)生成醫(yī)院藥品通用規(guī)則，醫(yī)院藥品通用規(guī)則在基礎(chǔ)庫(kù)初始化完成后成為其全量四級(jí)目錄規(guī)則的子集。醫(yī)院藥品通用規(guī)則和醫(yī)院藥品使用規(guī)則統(tǒng)稱為醫(yī)院自維護(hù)規(guī)則。其中，醫(yī)院藥品通用規(guī)則是基于醫(yī)院藥品目錄和藥品通用名的藥品通用規(guī)則，如適應(yīng)證、重復(fù)給藥等；醫(yī)院藥品使用規(guī)則是基于醫(yī)院特殊管理藥品建立的藥品使用規(guī)則，屬于極端特殊且無(wú)共性的一類特殊規(guī)則，如某藥品限特定科室使用等。對(duì)于醫(yī)院自維護(hù)規(guī)則，藥師可通過(guò)醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)則自維護(hù)。

把基礎(chǔ)庫(kù)四級(jí)目錄信息和全量規(guī)則嵌入醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)中，為藥師提供更加靈活方便的規(guī)則維護(hù)方法，從而達(dá)到節(jié)減人力、方便維護(hù)的效果。具體操作步驟為：①導(dǎo)入全量基礎(chǔ)庫(kù)數(shù)據(jù)，包括四級(jí)目錄信息和全量規(guī)則，完成各項(xiàng)配置。根據(jù)醫(yī)院藥品信息與基礎(chǔ)庫(kù)信息的關(guān)聯(lián)關(guān)系（首次由天際健康配碼），進(jìn)行基礎(chǔ)庫(kù)規(guī)則嵌入初始化。從全量基礎(chǔ)庫(kù)規(guī)則中提取醫(yī)院需用的所有基礎(chǔ)規(guī)則，生成醫(yī)院藥品通用規(guī)則。②在新增藥品使用規(guī)則時(shí)，通過(guò)自維護(hù)平臺(tái)藥品信息一覽界面，直接從基礎(chǔ)庫(kù)中提取新增藥品使用規(guī)則，經(jīng)醫(yī)院藥品信息與基礎(chǔ)庫(kù)信息配碼，生成新的醫(yī)院藥品通用規(guī)則。類似的，在醫(yī)院藥品信息變更時(shí)，通過(guò)自維護(hù)平臺(tái)藥品信息一覽界面，經(jīng)醫(yī)院藥品信息與基礎(chǔ)庫(kù)信息重新配碼，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)已有規(guī)則，關(guān)聯(lián)后藥品屬性自動(dòng)生成，說(shuō)明書(shū)自動(dòng)關(guān)聯(lián)，醫(yī)院藥品通用規(guī)則數(shù)量不變。③對(duì)于非通用審核規(guī)則，如由于藥品規(guī)格相同而包裝量不同（如阿莫西林膠囊0.25 g有12和48粒兩種包裝）導(dǎo)致的單張?zhí)幏较薅ㄩ_(kāi)具數(shù)量規(guī)則不一致等，審方藥師可基于醫(yī)院信息系統(tǒng)藥品信息在自維護(hù)中進(jìn)行增刪改操作。經(jīng)過(guò)上述優(yōu)化調(diào)整，藥師的藥品使用規(guī)則維護(hù)工作量大大減少，工作效率隨之提高。

隨機(jī)抽取幾種藥品，記錄自維護(hù)系統(tǒng)優(yōu)化前后新增藥品使用規(guī)則（原采用規(guī)則復(fù)制方式）操作所花費(fèi)的時(shí)間。結(jié)果顯示，新增藥品使用規(guī)則操作的平均時(shí)間由原84.36 s減少到系統(tǒng)優(yōu)化后的16.98 s（P<0.01），藥品使用規(guī)則維護(hù)時(shí)間顯著縮短，藥師工作效率提高了4.97倍。

2.2 增加藥品劑量單位換算功能，降低處方審核假陰性率

針對(duì)由于醫(yī)院信息系統(tǒng)中的藥品劑量單位無(wú)法自動(dòng)與自維護(hù)系統(tǒng)中的藥品劑量單位匹配而導(dǎo)致的處方審核假陰性問(wèn)題，我們?cè)谙到y(tǒng)中增加了藥品劑量單位換算功能。這樣，藥師僅需在自維護(hù)平臺(tái)藥品信息一覽界面對(duì)藥品劑量單位換算方法進(jìn)行編輯即可，而不用增加多條劑量單位規(guī)則。仍以阿司匹林腸溶片為例，其每盒30片，每片100 mg，劑量單位換算維護(hù)為1盒=30片=30粒=3 000 mg，用法用量規(guī)則維護(hù)為日極量300 mg。此后，無(wú)論醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)用什么劑量單位，系統(tǒng)均能自動(dòng)匹配至正常劑量單位（mg），并據(jù)此對(duì)處方進(jìn)行審核了。

隨機(jī)抽取2020年上、下半年每個(gè)月門(mén)診100張合格處方，由審方藥師進(jìn)行復(fù)審核，統(tǒng)計(jì)用法用量假陰性的處方數(shù)。結(jié)果顯示，2020年1—6月，假陰性處方數(shù)共計(jì)23張，假陰性率為3.83%；2020年7—12月，假陰性處方數(shù)共計(jì)4張，假陰性率為0.67%。假陰性處方率大大降低。

3 討論

自2018年7月國(guó)家衛(wèi)健委等印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》后，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)便陸續(xù)開(kāi)展了處方前置審核工作。但因醫(yī)療資源和藥師水平上的差異，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方前置審核工作的開(kāi)展并不均衡。卞婧等[4]對(duì)全國(guó)143家醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅約有42.7%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了處方前置審核，且這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為三級(jí)醫(yī)院。為優(yōu)化配置醫(yī)療資源，各地區(qū)開(kāi)始探索建立區(qū)域?qū)彿街行模哉蠀^(qū)域內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)資源共享[5-7]。區(qū)域?qū)彿街行牟煌趩我会t(yī)院，區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品目錄不同，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的循證標(biāo)準(zhǔn)也不一致，故須建立規(guī)范化、同質(zhì)化的處方審核規(guī)則庫(kù)。在建立區(qū)域?qū)彿街行?、推行藥品帶量采?gòu)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷更新的大環(huán)境下，如何更快、更便捷地建立和維護(hù)藥品使用規(guī)則知識(shí)庫(kù)，使藥師能將工作重心放在藥學(xué)管理方面而不是藥品使用規(guī)則的日常維護(hù)上，是當(dāng)前審方藥師面臨的重要課題。

我院通過(guò)對(duì)自維護(hù)系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，簡(jiǎn)化了藥品使用規(guī)則維護(hù)的操作步驟，維護(hù)時(shí)間縮短，藥師工作量減輕，使得藥師可將更多的精力集中在提高自身專業(yè)水平及能力，以及不斷完善審方規(guī)則和協(xié)助臨床實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)用藥方面。

用藥管理系統(tǒng)是人工智能輔助工具，其可攔截到約95%的問(wèn)題處方，但臨床情況復(fù)雜，審方工作全部交由機(jī)器既不科學(xué)也不現(xiàn)實(shí)[8]。正如上文所述，我們也在用藥管理系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，在藥品用法用量審核項(xiàng)上，系統(tǒng)就存在漏洞，需要藥師人工審核以攔截不合格處方。我們將繼續(xù)通過(guò)發(fā)現(xiàn)和分析問(wèn)題，探索解決方案，不斷更新、細(xì)化、完善審方規(guī)則，從而降低系統(tǒng)處方審核的假陽(yáng)性率、假陰性率，提高系統(tǒng)處方審核的精準(zhǔn)度，更好地保障患者用藥安全、合理。

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