黃雁， 楊小紅

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

尿路感染（urinary tract infection，UTI）是各種病原微生物在尿路中生長繁殖而引起的炎癥性疾病。其中在半年以內(nèi)尿路感染反復(fù)發(fā)作2次或2次以上，或者在1年以內(nèi)反復(fù)發(fā)作3 次或3 次以上則被定義為復(fù)發(fā)性尿路感染（recurrent urinary tract infection，RUTI）[1]。女性因其生殖系統(tǒng)的特殊結(jié)構(gòu)——尿道短而粗，加上包括陰道微生態(tài)改變、遺傳因素、雌激素水平降低、尿流減慢、子宮膀胱脫垂、膀胱殘余尿量增多、尿失禁以及合并多種疾病等多種易感因素，較易反復(fù)發(fā)生尿路感染[2-4]，為RUTI 常見發(fā)病人群。相關(guān)研究[5]表明，25%的第1 次患尿路感染女性將有第2次感染的可能，25%的二次感染人群可能感染第3次或者更多次。臨床上治療RUTI 多采用抗菌藥物，其能快速有效地緩解患者的臨床癥狀，但臨床多是經(jīng)驗(yàn)性用藥，并非嚴(yán)格按照藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，長期大量使用甚至濫用相關(guān)抗菌藥物可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)耐藥性，致使尿路感染的復(fù)發(fā)率居高不下。中醫(yī)學(xué)根據(jù)辨證論治、治病求本的原則，在治療RUTI 方面具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢。RUTI 屬中醫(yī)學(xué)“淋證”中“勞淋”范疇。東漢末年著名醫(yī)家張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治十三》中記載：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”。由此可見，淋證是以小便頻急短澀、淋瀝刺痛、小腹拘急或痛引腰腹為主癥的一類病證。勞淋之病，除了具有淋證的臨床表現(xiàn)以外，還具有病程長、纏綿難愈、時(shí)輕時(shí)重、遇勞加重或誘發(fā)、小便淋瀝不已、易感乏力等特點(diǎn)。勞淋主要包括3 種證型：①氣陰兩虛，膀胱濕熱證；②腎陰不足，膀胱濕熱證；③陰陽兩虛，濕熱下注證[6]。其中，以氣陰虛夾濕熱型在臨床較為常見，治療上以益氣養(yǎng)陰、清利濕熱為主要治法。楊小紅教授結(jié)合嶺南地區(qū)的氣候特點(diǎn)和嶺南人的體質(zhì)特點(diǎn)，多年來運(yùn)用自擬的益氣養(yǎng)陰通淋方治療氣陰虛夾濕熱型RUTI 患者，取得良好的臨床療效?；诖耍狙芯坎捎秒S機(jī)對照方法，進(jìn)一步觀察益氣養(yǎng)陰通淋方治療氣陰虛夾濕熱型RUTI 患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年10月至2020年10月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科門診就診并明確診斷為氣陰虛夾濕熱型RUTI 的女性患者，共68例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為對照組和治療組，每組各34例。本研究遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則并通過廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照王海燕主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《腎臟病學(xué)》[7]中有關(guān)RUTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在半年以內(nèi)尿路感染反復(fù)發(fā)作2次或2次以上，或者在1年以內(nèi)尿路感染反復(fù)發(fā)作3 次或3 次以上的患者。

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的《22 個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[6]，中醫(yī)證型為氣陰虛夾濕熱證。主癥：①尿頻；②倦怠乏力；③小腹不適。次癥：①尿色黃赤；②遇勞加重或復(fù)發(fā)；③手足心熱；④舌質(zhì)紅、少津和/或脈沉細(xì)或弦數(shù)或滑數(shù)。具備主癥3 項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)兼次癥2項(xiàng)者，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為氣陰虛夾濕熱證；③年齡為18～75歲；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的女性患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并泌尿系統(tǒng)畸形或結(jié)石的患者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病及肝腎功能異常的患者；③合并嚴(yán)重感染、結(jié)核、腫瘤等疾病的患者；④過敏體質(zhì)及對本研究所用藥物（如喹諾酮類藥物）過敏的患者；⑤妊娠期及哺乳期婦女；⑥患有精神類疾病或其他無法配合試驗(yàn)的患者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)①口服中藥不能滿足本課題所規(guī)定的用藥時(shí)間的患者；②未按規(guī)定進(jìn)行隨訪，或臨床資料提供不齊全，影響療效判定的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 給予口服左氧氟沙星片治療。用法：左氧氟沙星片[第一三共制藥（北京）有限公司生產(chǎn)；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040091] ，口服，每次0.5 g，每天1 次。7 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，并于治療結(jié)束后的第6周隨訪。

1.6.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰通淋方加減治療。方藥組成：葉下珠30 g，鳳尾草15 g，薏苡仁30 g，北沙參15 g，麥冬10 g，醋香附10 g，枳殼10 g，五指毛桃30 g，通草5 g，瞿麥15 g，生地黃15 g。伴血尿者，加大薊、小薊、白茅根等涼血止血；伴肝郁氣滯者，加素馨花、玫瑰花等疏肝行氣；伴有結(jié)石者，加金錢草、海金沙等化石通淋；熱甚者，加梔子、淡竹葉、車前子、滑石、虎杖等清熱解毒。上述中藥均由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供。每日1 劑，煎煮2 次，每次煎取200 mL，分2 次于飯后溫服。7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，并于治療結(jié)束后的第6周隨訪。

1.7 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)

1.7.1 臨床療效評價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]制定臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀全部消失，尿常規(guī)檢查恢復(fù)正常，尿培養(yǎng)陰性；顯效：臨床癥狀基本消失，尿常規(guī)檢查基本恢復(fù)正常，尿培養(yǎng)陰性；有效：臨床癥狀明顯緩解，尿常規(guī)檢查顯著改善，尿培養(yǎng)偶有陽性；無效：臨床癥狀及尿常規(guī)檢查均無明顯改善，尿培養(yǎng)為陽性。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.2 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]的“中藥新藥治療泌尿系感染的臨床研究指導(dǎo)原則”制定中醫(yī)證候評分量表，按癥狀的消失、輕度、中度、重度4 級分別計(jì)為0、2、4、6分。具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

表1 復(fù)發(fā)性尿路感染（RUTI）患者的中醫(yī)證候評分量表Table 1 The TCM syndrome scoring scale for recurrent urinary tract infection patients

1.7.3 復(fù)發(fā)率情況 復(fù)發(fā)的定義：菌尿經(jīng)治療轉(zhuǎn)陰后，再次發(fā)生真性細(xì)菌尿。在治療結(jié)束后的第6 周隨訪時(shí)復(fù)查尿常規(guī)，觀察2組患者的復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.7.4 不良反應(yīng)情況 觀察2組患者治療期間及治療結(jié)束后的第6 周隨訪時(shí)有無出現(xiàn)皮疹、水腫、瘙癢、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、腹瀉、失眠等不良反應(yīng)。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，共有5例患者因各種原因未能按照課題設(shè)計(jì)進(jìn)行治療和隨訪而脫落，最終共有63 患者符合要求納入統(tǒng)計(jì)分析，其中，對照組31例，治療組32例。治療組患者的平均年齡（39.81 ± 4.73）歲，平均病程（4.52±2.71）年；對照組患者的平均年齡（40.13±4.24）歲，平均病程（4.75±2.07）年。2組的年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表2結(jié)果顯示：治療2 周后，治療組的總有效率為90.63%（29/32），對照組為61.29%（19/31），組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組復(fù)發(fā)性尿路感染（RUTI）患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy in the two groups of recurrent urinary tract infection patients [例（%）]

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，組間治療后及差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組復(fù)發(fā)性尿路感染（RUTI）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of recurrent urinary tract infection patients before and after treatment（±s，分）

表3 2組復(fù)發(fā)性尿路感染（RUTI）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of recurrent urinary tract infection patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別對照組治療組例數(shù)/例3132治療前33.07±2.5432.23±3.46治療后15.32±2.61①10.58±2.55①②差值17.35±1.7221.83±1.81②

2.4 2組患者復(fù)發(fā)率比較表4結(jié)果顯示：于治療結(jié)束后的第6 周隨訪，治療組的復(fù)發(fā)率為18.75%（6/32），對照組為41.94%（13/31），組間比較，治療組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組復(fù)發(fā)性尿路感染（RUTI）患者復(fù)發(fā)率比較Table 4 Comparison of recurrence rate in the two groups of recurrent urinary tract infection patients

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療組在服藥第2 周出現(xiàn)1例嘔吐患者；對照組在服藥第1 周出現(xiàn)3例皮疹、瘙癢患者和2例惡心、嘔吐患者，在服藥第2周出現(xiàn)2例腹瀉患者；其余未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

復(fù)發(fā)性尿路感染（RUTI）臨床常表現(xiàn)為難治性、反復(fù)性，病情往往纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。臨床上多采用抗菌藥物治療，但臨床中抗菌藥物的濫用致患者易產(chǎn)生耐藥性及二重感染，且存在一定副作用，病情易遷延反復(fù)[10]。大腸埃希菌是尿路感染最常見的細(xì)菌，大約占尿路感染的70.0%左右[11]。左氧氟沙星為第3代喹諾酮藥物，具有廣譜抗菌作用，其通過抑制細(xì)菌DNA 旋轉(zhuǎn)酶活性，從而抑制細(xì)菌DNA合成與復(fù)制，是臨床治療RUTI的經(jīng)驗(yàn)用藥[12]。但有研究[13-14]表明，大腸埃希菌對左氧氟沙星的耐藥率高達(dá)68.8%，且隨著患者用藥時(shí)間延長，出現(xiàn)不良反應(yīng)的機(jī)率升高，以皮疹、水腫、瘙癢等為主要臨床表現(xiàn)，用藥安全性較難保證。

近年來，中醫(yī)對尿路感染的研究不斷深入，提出較多治療方案，取得一定進(jìn)展。中西醫(yī)結(jié)合治療RUTI 可以有效減少單一應(yīng)用抗生素治療所引起的一系列不良反應(yīng)，并且能降低復(fù)發(fā)率，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量等[15]?！毒霸廊珪吩疲骸皠诹苷?，勞倦即發(fā)也，痛引氣沖?！薄夺t(yī)宗必讀》云：“勞淋有脾勞、腎勞之分。多思多慮，負(fù)重遠(yuǎn)行，應(yīng)酬紛擾，則勞于脾也?！笨梢奟UTI 的發(fā)生，常因患者年老體弱，久淋不愈，或過用苦寒，致正虛邪戀，濕熱之邪伏于下焦，病程遷延，傷及氣陰，由腎及脾，致虛實(shí)兼夾，虛多實(shí)少，故在外感、情志失調(diào)、過度勞累等情況下易發(fā)作。《靈樞·百病始生篇》曰：“清濕襲虛，則病起于下。”廣東地處嶺南地區(qū)，氣候炎熱濕潤多雨，飲食偏嗜肥甘濕熱之品，其濕熱尤盛。但由于嶺南人喜飲涼茶，亦喜食冷飲，致素體脾胃較虛。據(jù)此，楊小紅教授創(chuàng)制益氣養(yǎng)陰通淋專方治療勞淋，療效頗佳，特色鮮明。

益氣養(yǎng)陰通淋方主要由葉下珠、鳳尾草、薏苡仁、通草、瞿麥、北沙參、麥冬、醋香附、枳殼、五指毛桃、生地黃等中藥組成。方中葉下珠，《廣東中草藥》述其“微苦、甘，涼”，具有清熱解毒、消積利尿之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[16]表明，其對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌均具有較好的抑制作用，被廣泛使用在泌尿系感染疾病的治療上。鳳尾草具有清熱利濕、抗菌消炎、消腫止痛的作用[17]。《植物名實(shí)圖考》謂其“治五淋，止小便痛”；《泉州本草》謂其“治濕熱小便不通，血淋，咽喉腫痛?！睏钚〖t教授認(rèn)為，治療淋證需三因制宜，若一概治以苦寒之品必傷脾胃之氣，而汪昂的《本草備要》載有：“淡者能利竅能滲泄”，故臨床上治療氣陰虛夾濕熱型勞淋患者，楊教授喜用淡滲利水之品，使熱邪從小便出，從而發(fā)揮“通因通用”的治療作用。葉下珠、鳳尾草皆無苦寒傷胃之弊，二者相須為用，導(dǎo)熱下行之力增強(qiáng)，使?jié)駸岬媒猓赖猛?。因此，該方以藥對葉下珠、鳳尾草為君藥，合通草甘淡利水，滲濕通淋，瞿麥苦寒沉降，性滑利，善利小腸而導(dǎo)熱下行，黃元御謂其能“利水而開癃閉，瀉熱而清膀胱”，共奏祛濕通淋之效。考慮患者大多久病體虛，且反復(fù)使用抗菌素?fù)p傷正氣，故加五指毛桃甘平補(bǔ)氣化濕、薏苡仁祛濕健脾，補(bǔ)益而不忘祛濕，扶正而助抗邪；酌加北沙參、麥冬、生地黃顧護(hù)陰津，以防利水太過而致陰液干涸；考慮患者病久易焦慮抑郁，故于方中加香附、枳殼疏肝理氣，調(diào)暢情志，使氣暢郁舒，氣行濕化，水道通調(diào)。全方諸藥合用，補(bǔ)中有清，兼顧脾腎，堅(jiān)陰而不滋膩，利濕而不傷陰，共奏養(yǎng)陰益氣、清熱利濕通淋之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療2周后，治療組的總有效率為90.63%（29/32），對照組為61.29%（19/31），組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，且治療組在降低中醫(yī)證候積分和復(fù)發(fā)率方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明益氣養(yǎng)陰通淋方聯(lián)合左氧氟沙星治療氣陰虛夾濕熱型勞淋患者療效確切，可有效改善患者臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)，具有較高的安全性，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。