王 晶，張 潔，趙 靜

原發(fā)性肝癌(PLC)具有較高的發(fā)病率，其中肝細(xì)胞癌(HCC)占比約為90%，病死率高。近年來(lái)，隨著人們生活方法的改變，HCC患病群體日益增多，且呈現(xiàn)出低齡化的趨勢(shì)[1]。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，HCC患病群體廣泛分布于亞洲、非洲、歐洲南部等地區(qū)，每年死亡人數(shù)約為38萬(wàn)[2，3]。外科手術(shù)為首選的治療方案，但該病發(fā)病初期具有起病隱匿的特點(diǎn)，不易被發(fā)現(xiàn)，至確診時(shí)大部分患者已進(jìn)展至中晚期，此時(shí)已不再適宜行外科手術(shù)治療。肝臟良惡性占位性病變的鑒別也是診治過(guò)程中的關(guān)鍵。超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)為現(xiàn)階段鑒別肝臟良惡性病變的常用方法，可在造影劑輔助下對(duì)病灶的數(shù)目、數(shù)量和病灶區(qū)域微循環(huán)血流灌注情況進(jìn)行觀察，鑒別的準(zhǔn)確率較高，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[4，5]。然而CEUS檢查也存在一定的局限性，如重復(fù)性較差，對(duì)于肝內(nèi)多發(fā)占位需行多次造影劑注射、觀察，甚至部分患者對(duì)造影劑過(guò)敏，因此有必要積極尋找其他有效的影像學(xué)評(píng)估方法用于肝臟病變良惡性的鑒別[6]。聲觸診組織量化技術(shù)(virtual touch tissue quantification，VTQ)為近年新出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床的彈性成像技術(shù)，可依據(jù)組織的彈性系數(shù)對(duì)病變的良惡性進(jìn)行評(píng)估，在乳腺癌[7]、甲狀腺結(jié)節(jié)[8]良惡性的評(píng)估中均表現(xiàn)出較高的準(zhǔn)確性。我們采用CEUS和VTQ檢查評(píng)估肝臟占位性病變，旨在為HCC的診治提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年4月～2021年4月我院診治的肝內(nèi)占位性病變患者93例，男55例，女38例；年齡為45～65歲，平均年齡為(55.7±4.9歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在超聲造影檢查禁忌證；(2)既往有胸腹部手術(shù)史；(3)超聲檢查前已行藥物或手術(shù)治療；(4)病灶靠近心臟或大血管；(5)伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病；(6)存在精神異常，無(wú)法配合本研究。

1.2 CEUS檢查 使用Siemens Acuson S2000超聲診斷儀，配備有CEUS和VTQ成像技術(shù)，4 C1凸陣探頭，頻率為2.5～7.5 MHz。患者取仰臥位，首先以灰階超聲探查，觀察病灶數(shù)目、大小及其與周圍組織間的關(guān)系。選擇可清晰顯示病灶與周圍組織最佳切面，切換為CEUS模式，機(jī)械指數(shù)≤0.1。取聲諾維造影劑(SonoVue，意大利Bracco公司)2.4 mL，使用前于凍干粉劑中加入生理鹽水5 mL，制成混懸液。于肘靜脈快速團(tuán)注，完成后立即以生理鹽水5 ml沖管，并啟動(dòng)超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器，存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像，連續(xù)實(shí)時(shí)觀察病灶與周圍組織動(dòng)脈相(10～30 s)、門脈相(31～120 s)和延遲相(121～360 s)血流灌注情況。最后，在ACQ定量分析軟件輔助下行數(shù)據(jù)分析，計(jì)算開始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)峰值時(shí)間和峰值強(qiáng)度。

1.3 VTQ檢查 于CEUS檢查30 min后進(jìn)行，避免因造影劑殘留影響檢查結(jié)果。選擇最佳觀察切面，切換VTQ模式。VTQ取樣框由儀器預(yù)先設(shè)定為不可調(diào)節(jié)大小的固定值，即10×6 mm，最大取樣深度8 cm。檢查時(shí)，掃查切面盡量與取樣框長(zhǎng)軸垂直，避開心臟和大血管，將取樣框置于病灶內(nèi)部和同等深度距病灶邊緣2～3 cm正常肝實(shí)質(zhì)，囑患者屏住呼吸，至圖像穩(wěn)定后，按下update鍵，記錄病灶內(nèi)部剪切波速度(shear wave velocity，SWV)和周邊組織SWV，并計(jì)算病灶/周邊組織SWV比值。

2 結(jié)果

2.1 不同肝內(nèi)占位性病變患者CEUS檢查參數(shù)比較 經(jīng)CT或MRI或術(shù)后組織病理學(xué)檢查，本組診斷肝血管瘤40例，HCC 53例；在CEUS檢查，HCC患者開始增強(qiáng)時(shí)間和增強(qiáng)峰值時(shí)間顯著短于肝血管瘤患者(P<0.05)，而峰值強(qiáng)度與肝血管瘤患者比，無(wú)顯著性差異(P>0.5，表1，圖1)。

表1 兩組CEUS檢查參數(shù)比較

圖1 肝血管瘤和肝細(xì)胞癌患者CEUS表現(xiàn)A：肝血管瘤患者男，54歲。常規(guī)超聲探及肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，CEUS門脈期呈持續(xù)高增強(qiáng)；B：HCC患者男，66歲。常規(guī)超聲探及肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，CEUS動(dòng)脈期呈快速不均勻高增強(qiáng)

2.2 肝血管瘤與HCC患者SWV比較 HCC患者病灶內(nèi)部SWV、周邊組織SWV和SWV比值顯著高于肝血管瘤患者(P<0.05，表2、圖2)。

表2 兩組病變比較

圖2 肝血管瘤與肝細(xì)胞癌患者VTQ檢查表現(xiàn) A：肝血管瘤患者女，28歲。常規(guī)超聲探及肝內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)，SWV=1.47m/s；B：HCC患者男，72歲。常規(guī)超聲探及肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，SWV=2.16m/s

2.3 CEUS檢查參數(shù)和SWV診斷HCC效能分析 經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn)，開始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)峰值時(shí)間、病灶內(nèi)部SWV、周邊組織SWV和SWV比值均能用于HCC的診斷，其曲線下面積(AUC)分別為0.754、0.818、0.758、0.802和0.809(P<0.05，表3、圖3)。分別以開始增強(qiáng)時(shí)間≤12.080 s、增強(qiáng)峰值時(shí)間≤26.530 s、病灶內(nèi)部SWV≥2.015 m/s、周邊組織SWV≥1.920 m/s和SWV比值≥1.280為截?cái)帱c(diǎn)，任一指標(biāo)達(dá)標(biāo)即診斷HCC，經(jīng)一致性分析發(fā)現(xiàn)，CEUS檢查參數(shù)聯(lián)合SWV診斷HCC患者48例，其敏感度為0.906，特異度為0.950，準(zhǔn)確率為0.925，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.960，陰性預(yù)測(cè)值為0.884，Kappa=0.848。

表3 CEUS檢查參數(shù)和SWV診斷HCC效能分析

圖3 CEUS檢查參數(shù)和SWV診斷HCC的ROC曲線

3 討論

肝血管瘤和肝細(xì)胞癌均為肝臟常見的病變，前者為良性病變，多因先天發(fā)育異常或激素刺激等因素導(dǎo)致，預(yù)后較好，無(wú)需行手術(shù)治療，而后者則為我國(guó)常見的一種消化道惡性腫瘤，由于其惡性程度高、預(yù)后較差，宜盡早行手術(shù)治療，控制疾病進(jìn)展，改善預(yù)后[9-11]。故有效鑒別肝血管瘤與肝細(xì)胞癌對(duì)治療至關(guān)重要。由于超聲檢查無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，已成為肝臟良惡性病變鑒別的首選方法。CEUS能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)觀察病灶區(qū)域的血流灌注情況，在一定程度上提高了鑒別的準(zhǔn)確性，但診斷結(jié)果也會(huì)受到體位、掃描切面等因素的影響。VTQ是基于CEUS革新形成的一項(xiàng)新技術(shù)，可定量評(píng)估病灶硬度，有望能為肝臟良惡性病灶的鑒別提供幫助。

本研究結(jié)果顯示，肝細(xì)胞癌患者CEUS開始增強(qiáng)時(shí)間和增強(qiáng)峰值時(shí)間顯著短于肝血管瘤患者，存在明顯差異。肝臟由門靜脈和肝動(dòng)脈供血，在CEUS檢查時(shí)可借助造影劑觀察全身各組織的微細(xì)血管情況，通過(guò)觀察造影劑到達(dá)組織和病灶的速度和時(shí)間可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)地觀察相應(yīng)組織病灶的血流灌注信息[12，13]。不同類型肝臟病灶間的血流分布和血流動(dòng)力學(xué)也存在一定的差異，其中惡性病灶血供較為豐富，由新生動(dòng)脈為其供血，此時(shí)肝臟血流灌注量增大，流速增快，從而縮短開始增強(qiáng)時(shí)間和增強(qiáng)峰值時(shí)間[14]。肝臟惡性病灶內(nèi)部存在動(dòng)靜脈瘺，供血量豐富，在CEUS檢查時(shí)造影劑注入后可快速廊清，同時(shí)病灶信號(hào)相對(duì)于周圍組織增強(qiáng)較快，可表現(xiàn)出快進(jìn)快出的特點(diǎn)，而肝臟良性病變則表現(xiàn)為延遲相的高增強(qiáng)或等增強(qiáng)[15，16]。

在VTQ檢查方面，肝細(xì)胞癌病灶內(nèi)部SWV、周邊組織SWV和SWV比值顯著高于肝血管瘤，存在明顯差異。可依據(jù)SWV值判斷組織硬度，從而鑒別病變的良惡性。肝臟惡性病灶呈現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，并與周圍組織粘連，可影響其活動(dòng)度，降低組織彈性，此時(shí)病灶硬度明顯增加，而肝臟良性病灶內(nèi)普遍存在少量的纖維組織成分和較多的組織細(xì)胞、血管，組織硬度較小[17-19]，導(dǎo)致肝細(xì)胞癌病灶內(nèi)部SWV、周邊組織SWV和SWV比值明顯增高[20]。通過(guò)VTQ技術(shù)對(duì)肝臟良惡性局灶性病變進(jìn)行鑒別，發(fā)現(xiàn)惡性病灶SWV顯著升高。

為確定CEUS和VTQ檢查鑒別診斷肝細(xì)胞癌與肝血管瘤的價(jià)值，我們應(yīng)用ROC分析，發(fā)現(xiàn)CEUS開始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)峰值時(shí)間、病灶內(nèi)部SWV、周邊組織SWV和SWV比值均具有一定的診斷價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)該兩項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可獲得較高的診斷價(jià)值。在臨床實(shí)踐中，對(duì)肝臟良惡性病灶的鑒別是一個(gè)非常常見的問(wèn)題，采用VTQ和CEUS技術(shù)將有利于提高診斷肝細(xì)胞癌的準(zhǔn)確率，而避免對(duì)肝血管瘤過(guò)度治療。