何 薇，張曉彬，劉迎娣，何占娣

門靜脈高壓導(dǎo)致的食管胃靜脈曲張破裂出血(esophagogatric variceal bleeding，EVB)是消化內(nèi)科常見的急危重癥[1]。目前，門脈高壓癥患者大部分來源于各種原因引起的肝硬化，約占80%[2]。在臨床上，非肝硬化性門脈高壓(noncirrhotic portal hypertension，NCPH)相對少見，有時易被誤診為肝硬化?，F(xiàn)階段國內(nèi)外尚無關(guān)于NCPH相關(guān)EVB防治的正式指南。EVB患者絕大多數(shù)年齡處于40～60歲之間[3]，有關(guān)年輕群體食管胃靜脈曲張(gastroesophageal varices，GOV)的病因、內(nèi)鏡表現(xiàn)及相關(guān)治療的臨床研究需要認真總結(jié)。我們分析了30歲以下人群GOV患者的臨床資料，以總結(jié)其病因和臨床特征，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年1月～2020年12月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)部收治的30歲以下GOV患者61例，男性44例，女性17例；平均年齡為(24.6±4.8)歲。GOV和EVB的診斷符合2015年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、消化病學(xué)分會和內(nèi)鏡學(xué)分會制定的《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張破裂出血防治指南》的標準[4]。肝硬化性門靜脈高壓癥患者27例(44.3%)，其中隱源性肝硬化11例(40.7%)，乙型肝炎肝硬化9例(33.3%)，非酒精性脂肪性肝病、Wilson病和Caroli病各1例(11.1%)，自身免疫性肝炎和原發(fā)性膽汁性膽管炎各1例(7.4%)，酒精性肝硬化1例(3.7%)，藥物性肝損傷肝硬化1例(3.7%)；非肝硬化性門靜脈高壓癥患者34例(55.7%)，其中肝外門靜脈血管阻塞導(dǎo)致門脈海綿樣變性21例(61.8%)，胰腺假性囊腫、脾門區(qū)結(jié)節(jié)、脾動-靜脈瘺各1例(8.8%)，布加綜合征、肝血管畸形、先天性門靜脈畸形各1例(8.8%)，先天性肝纖維化1例(2.9%)，先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏癥1例(2.9%)，病因不明5例(14.7%)。肝功能Child-Pugh A級、B級和C級分別為45例(73.8%)、B級11例(24.6%)和C級5例(8.2%)。所有患者均接受胃鏡檢查，明確存在食管或胃靜脈曲張。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 資料提取 通過醫(yī)院住院病案系統(tǒng)和內(nèi)鏡中心資料系統(tǒng)收集臨床資料，包括一般資料、病因、實驗室檢查、胃鏡檢查結(jié)果、治療方法和轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 在本研究納入的61例GOV患者中，9例(14.8%)為急診出血入院，58例(95.1%)既往有EVB史；住院日為(17.2±5.8)d。61例患者均有脾腫大和脾功能亢進癥；17例已行脾切除術(shù)，3例行部分脾動脈栓塞術(shù)，其中1例脾功能亢進癥改善；全部患者均未出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)。肝硬化組與非肝硬化組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料(%)比較

2.2 兩組實驗室指標比較 兩組個別實驗室指標比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組實驗室指標比較

2.3 兩組內(nèi)鏡下靜脈曲張情況比較 基于LDRf分型描述方法，在位置(location，L)因素方面主要以Le和g型多見(77.1%)，而Lg型占6.6%；在直徑(diameter，D)因素方面，靜脈曲張最大直徑多數(shù)處于0.4～1.0 cm之間，即D 1.0占41.0%；在出血風險(risk factor，Rf)因素方面，多數(shù)為建議擇期進行內(nèi)鏡下治療，即Rf1分級的患者多見(77.1%)。內(nèi)鏡下有紅色征者55例(90.2%)，噴射性出血或滲血5例(8.2%)，紅色或白色血栓頭2例(3.3%)，糜爛或潰瘍7例(11.5%)。入院內(nèi)鏡檢查顯示孤立性胃靜脈曲張4例，其余57例按食管靜脈曲張分級(Grade)標準分為：輕度(G1)6例，中度(G2)4例，重度(G3)47例。兩組內(nèi)鏡下檢查結(jié)果見表3。

表3 兩組內(nèi)鏡下特點(n)比較

2.4 兩組內(nèi)鏡治療情況 本研究56例靜脈曲張患者接受內(nèi)鏡下治療，其治療目的以二級預(yù)防治療為主(85.7%)，多采用聯(lián)合治療(66.1%)，其中31例(55.4%)采用了套扎和組織膠注射聯(lián)合治療。內(nèi)鏡治療時術(shù)中出血4例(7.1%)，補充組織膠注射或硬化劑注射后均成功止血。兩組內(nèi)鏡治療情況見表4。

2.5 預(yù)后情況 采用電話隨訪和門診復(fù)診，隨訪至2021年5月，隨訪時間為6個月～5年，再出血者12例(19.7%)，均行內(nèi)鏡下治療，其中以補充組織膠注射為主，全部成功止血。其中，非肝硬化組GOV再出血4例(11.8%)，顯著低于肝硬化組的8例(29.6%，P<0.01)。

3 討論

EVB是門脈高壓性上消化道出血最常見的原因[5]，其次包括門脈高壓性胃病、消化性潰瘍等。當門靜脈壓力明顯增高[6]，門-體側(cè)支循環(huán)擴大并開放，從而引起GOV破裂，最終導(dǎo)致發(fā)生嚴重的上消化道大出血。

在我國，引起門靜脈系統(tǒng)壓力升高的病因以乙型肝炎肝硬化為主[7]，男性為乙型肝炎肝硬化和肝癌的危險因素[8]。部分乙型肝炎肝硬化患者存在家族聚集性，以母嬰感染和兄弟姐妹間感染最為常見，有家族病史的乙型肝炎患者更容易在年輕時發(fā)展為肝硬化，父母雙方均存在感染的患者則發(fā)展為肝癌的幾率更大[9]。本研究中9例乙型肝炎肝硬化患者均為男性，5例有乙型肝炎家族史，其中4例明確為母嬰傳播感染所致。因此，病毒性肝炎的防治是降低肝硬化發(fā)生率的關(guān)鍵，對有明確家族史的感染患者更需要密切隨訪。

近年來，有文獻報道，非酒精性脂肪性肝病有超過乙型肝炎成為我國最常見的肝臟疾病的趨勢[10]，部分患者在年輕時就可發(fā)展為肝硬化。研究指出，在18歲以下即被診斷為該疾病的患者中，約15%已出現(xiàn)了晚期纖維化或肝硬化[11]。此外，非酒精性脂肪性肝病相關(guān)肝硬化經(jīng)常被歸結(jié)于隱源性肝硬化[12]。本研究有非酒精性脂肪性肝病患者在28歲時已出現(xiàn)了門脈高壓的臨床表現(xiàn)。對此類患者應(yīng)及早干預(yù)其生活方式、控制體質(zhì)量、改善肝脂肪變性。若發(fā)展至終末期肝病階段，則預(yù)后與其他病因引起的肝硬化無明顯差異。

除肝硬化外，因其他疾病發(fā)生的門脈高壓統(tǒng)稱為NCPH，其病因包括肝外門靜脈血管阻塞、區(qū)域性門脈高壓、特發(fā)性門脈高壓、先天性肝纖維化、布加綜合征、肝小靜脈阻塞、骨髓增生性疾病、縮窄性心包炎和免疫缺陷綜合征等[13]。當門靜脈高壓臨床表現(xiàn)明顯而肝功能無顯著異常時，應(yīng)考慮非肝硬化因素，其總體預(yù)后可能優(yōu)于肝硬化[14]。本研究選取對象均為年輕人，其肝損傷普遍較輕。肝硬化組與非肝硬化組肝功能等實驗室檢查結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，非肝硬化組化驗結(jié)果普遍處于正常范圍內(nèi)，值得關(guān)注。

肝外門靜脈阻塞是指非肝硬化性非惡性肝外門靜脈主干阻塞或門靜脈海綿樣變性，不伴或伴有分支阻塞。在64例1～14歲兒童門靜脈高壓的病因分析方面[15]，有人發(fā)現(xiàn)肝前型門靜脈海綿樣變性占比高達89.1%，其形成原因及發(fā)病機制目前尚不明確，多認為與先天發(fā)育異常、門脈系統(tǒng)阻塞、感染或手術(shù)等因素有關(guān)。本研究亦發(fā)現(xiàn)30歲以下GOV患者中門靜脈海綿樣變的占比最高，均因上消化道出血就診，其中38.1%患者可明確起病年齡處于2～12歲，部分患者在嬰幼兒時期有臍靜脈炎史。

胃鏡檢查是診斷GOV的主要手段[16]。在檢查時，可根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)選擇采用套扎、硬化劑、組織膠注射或聯(lián)合治療。國外不同文獻[17,18]均發(fā)現(xiàn)NCPH患者食管靜脈曲張發(fā)生率和嚴重程度顯著高于肝硬化患者。本研究也發(fā)現(xiàn)，非肝硬化組重度食管靜脈曲張顯著多于肝硬化患者，并且相對更容易出現(xiàn)孤立性胃靜脈曲張和異位靜脈曲張。亦有研究表明[19]，非肝硬化患者對靜脈曲張出血的耐受性更好，腹水、肝性腦病和門脈高壓性胃病發(fā)生率相對低于肝硬化患者。本文中患者較年輕，其腹水、肝性腦病和門脈高壓性胃病發(fā)生率較少，但肝硬化組既往接受內(nèi)鏡下治療占比更高，內(nèi)鏡下治療后再發(fā)出血的比例亦明顯高于非肝硬化組。

總結(jié)本研究臨床資料發(fā)現(xiàn)，年輕患者門脈高壓病因構(gòu)成較為復(fù)雜，主要以肝外源性病因引起的門脈高壓多見，其中又以各種原因引起的門脈海綿樣變多見，且多有臍炎感染史。在肝硬化門脈高壓患者中，明確的病因主要是以乙型肝炎肝硬化為主，多有家族感染史，其次是遺傳代謝相關(guān)性疾病，而多數(shù)患者病因不明確，與文獻一致[20]。本研究包括部分隱源性肝硬化，可能與患者就診晚、醫(yī)療資源缺乏、技術(shù)不完善等因素有關(guān)。這從側(cè)面反映，年輕患者肝硬化病因構(gòu)成相對30歲以上患者更為復(fù)雜。

本文研究結(jié)果提示，若針對病因采取一定的預(yù)防或早期干預(yù)措施可能會減少年輕患者罹患門脈高壓的幾率。例如，對新生兒家庭加強臍部護理的知識培訓(xùn)以減少臍靜脈炎的發(fā)生，對有乙型肝炎家族史的家庭加強對新生兒接種乙肝疫苗并密切隨訪結(jié)果等。對于30歲以下的患者，需要盡量結(jié)合病因進行最合適的早期個體化治療。