湯 磊，彭 蕾，葉 珺，張振華，鄒桂舟

如果不及時規(guī)范地治療慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者，很有可能會病情進展至肝硬化，甚至癌變。早期肝硬化患者肝功能處于代償期，可無臨床表現(xiàn)，后期病情進展則可以表現(xiàn)出肝功能異常和門靜脈高壓癥等失代償期的表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，常見的包括腹水、感染、消化道出血和肝腎綜合征等。在CHB患者，精確預(yù)測評估肝硬化的發(fā)生對于判斷病情和預(yù)后都具有重要的意義[1]。在疾病早期階段，及時診斷肝纖維化和肝硬化并給予積極的臨床干預(yù)或可延緩肝纖維化向肝硬化進展，成為提高患者生存質(zhì)量、改善預(yù)后的關(guān)鍵舉措之一[2]。肝穿刺活組織檢查是評估肝組織炎癥和纖維化程度的金標準[3]，但因其為有創(chuàng)性檢查，有一定的并發(fā)癥和取樣誤差，無法用于篩查和隨訪，不能準確地動態(tài)反映肝纖維化的變化，從而在很大程度上限制了其臨床應(yīng)用。不斷涌現(xiàn)出許多無創(chuàng)指標和組合模型預(yù)測和評估CHB患者肝纖維化或肝硬化的發(fā)生，其中常見的指標包括傳統(tǒng)的血清學(xué)標志物，如肝纖維化指標、紅細胞分布寬度(RDW)和生長素釋放肽等[4-6]。近年，也有學(xué)者提出基于天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血小板(PLT)計數(shù)和凝血酶原時間國際標準化比值(PT-INR)3種臨床指標建立的一種血清學(xué)模型(CUCI評分)、AST和PLT比率指數(shù)(APRI指數(shù))和由年齡、ALT、AST、PLT組成的FIB-4指數(shù)等無創(chuàng)預(yù)測模型評估肝纖維化[7-9]，但其敏感性和特異性都還需要論證。為了提高預(yù)測CHB患者肝纖維化的準確性，為臨床提供一定的指導(dǎo)價值，本研究隨訪我科住院并行肝穿刺組織病理學(xué)檢查證實無肝硬化的患者5～10年，重點關(guān)注肝硬化發(fā)生及其影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010～2016年安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染病科診治的CHB患者135例，診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》的標準[10]，隨訪時臨床診斷肝硬化的標準為符合以下5項中的2項或以上，并除外非肝硬化性門靜脈高壓者：(1)影像學(xué)檢查顯示存在肝硬化和/或門靜脈高壓征象；(2)內(nèi)鏡檢查顯示食管胃底靜脈曲張；(3)肝臟硬度測定符合肝硬化；(4)血生物化學(xué)檢查顯示白蛋白水平降低(<35g/L)和/或PT延長(較對照延長>3 s)；(5)血常規(guī)檢查顯示血小板計數(shù)<100×109/L。納入患者具有較好的臨床依從性以保證隨訪的連續(xù)性。排除標準：肝組織學(xué)檢查證實存在肝硬化(S4期)、合并其他病毒感染、藥物性肝損害、酒精性肝病、自身免疫性肝病以及存在心、肺、腎等其他臟器損傷或肝癌。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(批號：KY2018-039)，患者及其家屬簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 臨床指標檢測 使用日本Sysmex XE-2000全自動血液分析儀檢測白細胞 (WBC) 、中性粒細胞(N)、淋巴細胞(L)計數(shù)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞分布寬度(RDW)和血小板 (PLT) 計數(shù)，計算中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)(N/L)比值和血小板計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)(P/L)比值；使用Beckman AU5800型全自動生化分析儀檢測血生化指標；使用法國STAG公司提供的全自動血凝分析儀及其配套試劑盒檢測血漿凝血酶原時間(PT，計算國際標準化比值INR)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)和纖維蛋白原(FIB)；使用美國ArchiTect i2000SR全自動免疫分析系統(tǒng)及其配套試劑檢測血清HBsAg和HBeAg；使用美國Agilent MX3000P實時熒光定量PCR系統(tǒng)及其試劑盒檢測血清HBV DNA，其最低檢測下限為5×102IU/ml。

1.3 肝活檢 在超聲定位引導(dǎo)下，采用快速肝穿刺檢查，獲得約1.5 cm長的肝組織。參照《病毒性肝炎防治方案》[11]的標準診斷肝組織炎癥活動度分級(G)和纖維化分期(S)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在納入的135例CHB患者中，男性107例，女性28例；年齡為(37.6±10.5)歲；隨訪時間為5(7，11)年。病理學(xué)檢查顯示G1級91例(67.4%)，G2級36例(26.7%)，G3級7例(5.2%)，G4級1例(0.7%)；S0期6例(4.4%)，S1期75例(55.6%)，S2期33例(24.4%)，S3期21例(15.6%)。將小于或等于S1定義為非肝纖維化組，共81例(60.0%)，將等于或大于S2定義為顯著纖維化組，共54例(40.0%)。

2.2 兩組基線指標的比較 按照隨訪結(jié)果分為非肝硬化組111例和肝硬化組24例，其中24例肝硬化患者分別來自無纖維化組7例和顯著肝纖維化組17例。非肝硬化組與肝硬化組基線指標比較發(fā)現(xiàn)年齡、血清HBV DNA、PLT、INR、APTT、RDW和是否抗病毒治療存在顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05，表1)。

表1 兩組基線指標比較

2.3 預(yù)測肝硬化的獨立危險因素及預(yù)測模型的構(gòu)建 將上述研究指標帶入到二分類單因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)INR 、APTT、RDW、PLT、年齡、P/L比值和是否抗病毒治療是肝硬化發(fā)生的獨立危險因素(表2)；由此構(gòu)建預(yù)測模型為Logit(P)= -17.407+0.528×INR+0.161×APTT+0.079×年齡+2.401×抗病毒(否=0，是=1)，并建立ROC曲線，聯(lián)合診斷曲線的AUC=0.872(P=0.000)，其靈敏度為0.917，特異度為0.757，約登指數(shù)為0.674(圖1)。

表2 影響肝硬化發(fā)生的Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 CHB患者發(fā)生肝硬化風險的ROC分析(AUC=0.872)

3 討論

CHB患者經(jīng)常因病情未得到控制而進展至肝硬化[12]。如何在疾病早期對未來發(fā)生肝硬化進行預(yù)測和評估對患者的預(yù)后至關(guān)重要。近年來，無創(chuàng)診斷技術(shù)研究較多，學(xué)者們試圖通過相關(guān)無創(chuàng)生物學(xué)指標對HBV感染者進行早期病情評估。隨著研究的不斷深入，越來越多的無創(chuàng)診斷和動態(tài)監(jiān)測指標被廣泛應(yīng)用于臨床實踐[13]。

我們對CHB患者進行長達5～11年的隨訪，分析發(fā)現(xiàn)肝硬化的發(fā)生可能與年齡、血清HBV DNA載量和抗病毒與否等有關(guān)?？赡茈S著年齡的增長，感染HBV的病程越久，加上未能及時檢查和抗病毒治療，HBV DNA復(fù)制活躍，導(dǎo)致病情逐步進展，肝纖維化程度加重，最終形成肝硬化的結(jié)局。高載量的HBV DNA是CHB、肝硬化和肝癌發(fā)生的獨立危險因素[14]。也有研究發(fā)現(xiàn)年齡增長與肝硬化并發(fā)癥和肝癌的死亡風險顯著相關(guān)[15]，提示對于年齡較大的CHB患者需定期復(fù)查相關(guān)指標。一旦有抗病毒治療指征，應(yīng)及時予以抗病毒治療。

PLT在肝硬化患者變化明顯，多種無創(chuàng)預(yù)測模型均涉及到PLT計數(shù)，如AST/PLT比值(APRI)、PLT計數(shù)-脾臟直徑比值(PC/SD)、FIB-4及Lok和Forns指數(shù)等。肝硬化是一種彌漫性肝損傷，肝臟損傷后可改變血小板的形態(tài)，而PLT出現(xiàn)異常進一步又會造成凝血功能障礙[16]。目前認為，肝硬化患者血小板減少可能有下面幾種原因：第一，肝功能受損后導(dǎo)致對血液中的內(nèi)毒素清除能力下降，而內(nèi)毒素對血小板的凝集、激活等發(fā)揮誘導(dǎo)作用；第二，肝硬化患者肝細胞受到損傷，可對血小板生成素的合成造成干擾；第三，肝硬化患者常會伴有脾功能亢進癥。

肝臟是體內(nèi)多種凝血因子、纖溶蛋白酶和抗纖溶物的合成場所，對體內(nèi)凝血與抗凝系統(tǒng)之間的動態(tài)平衡有著重要的調(diào)節(jié)作用[17]。一旦CHB進展至肝硬化階段，一方面導(dǎo)致體內(nèi)凝血酶原、纖維蛋白原等凝血因子合成減少，另一方面機體清除活化凝血因子的效率下降、血小板數(shù)量和質(zhì)量下降以及纖溶活性增強，最終引起不同程度的凝血功能紊亂[18]。FIB也是肝臟合成的一種凝血因子之一。隨著肝纖維化的進展，其合成能力也逐漸下降[19]。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)[20]，PT、FIB和APTT等單一指標以及聯(lián)合預(yù)測慢性乙型肝炎患者早期肝硬化有一定的診斷價值，其中聯(lián)合預(yù)測的AUC最高，預(yù)測早期肝硬化的靈敏度為0.806，特異度為0.911。隨著肝纖維化程度進展至早期肝硬化，肝臟凝血功能隨之下降，檢測凝血指標有助于輔助判斷肝纖維化的嚴重程度。

有研究指出ALT、AST和GGT等可作為臨床監(jiān)測慢性肝炎向肝硬化或肝癌進展的重要指標，但實際上這些指標并不能完全反映肝臟病情，更不能預(yù)測肝硬化甚至肝癌的發(fā)生。本研究通過分析非肝硬化組與肝硬化組之間相關(guān)指標，運用二分類多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CHB患者INR 、APTT、RDW、PLT、年齡、P/L比值和抗病毒與否是肝硬化發(fā)生的獨立危險因素。采用構(gòu)建的組合模型能夠提高預(yù)測價值。我們的預(yù)測模型預(yù)測的AUC=0.872(P=0.000)，其靈敏度為0.917，特異度為0.757，約登指數(shù)為0.674。采用年齡、PT、APTT和是否抗病毒治療這幾個常規(guī)的簡單指標就能夠?qū)HB未來是否發(fā)生肝硬化進行預(yù)測，以此為依據(jù)進行提前干預(yù)，可能能改善預(yù)后。本預(yù)測模型操作簡便，可行性強，對無法接受肝穿刺檢查的患者有較好的運用價值。當然，本研究存在一定的局限性，未對建立的模型進行廣泛的驗證，也未與其他模型進行診斷效能的比較。