鄭艷楠，王丹丹，楊亞平，謝世發(fā)，范成香

2020年乳腺癌新增人數(shù)高達(dá)226萬，已取代肺癌成為全球第一大癌癥，其中50%以上為老年人[1-2]。乳腺癌治療常以手術(shù)為主，術(shù)后輔以放、化療等綜合方法，延長了患者的生存時間，但手術(shù)切除在一定程度上會影響患者運動功能，加之化療藥物毒性所致的頭暈、疲乏、營養(yǎng)不良、認(rèn)知障礙及肢體麻木、無力等因素的影響，極大增加了患者發(fā)生跌倒的危險性[3-4]。研究表明，69%的老年癌癥患者在住院治療或居家康復(fù)期間至少發(fā)生過1次跌倒，其中51.4%的患者至少發(fā)生過2次跌倒[5]，遠(yuǎn)高于全球范圍內(nèi)其他老年人的跌倒發(fā)生率[6]。老年人跌倒后更易發(fā)生骨折、合并其他并發(fā)癥甚至于危及生命，引起強烈的跌倒恐懼[7-8]。研究顯示，跌倒恐懼普遍存在于老年人及其照顧者中，且有過跌倒史的患者跌倒恐懼更高[9]，進(jìn)一步限制了患者活動，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量?；颊咦鳛榈诡A(yù)防的主體，提高其跌倒知識水平、樹立預(yù)防態(tài)度以及落實行為尤為重要。信息-動機-行為技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skill, IMB)作為一種可制訂健康教育方案的理論框架[10]，主要通過為患者提供有利信息，改變其認(rèn)知態(tài)度，進(jìn)而促進(jìn)患者健康行為的方式，在多種疾病中取得了一定成果[11]，但尚未應(yīng)用在老年乳腺癌跌倒預(yù)防中。同時有研究表明，配偶同步健康教育更能提高患者干預(yù)效果及干預(yù)依從性[12]，配偶作為老年乳腺癌主要照顧者，且多為老年人，其跌倒預(yù)防同樣重要。本研究構(gòu)建基于IMB模型的健康教育干預(yù)方案，并驗證其在老年乳腺癌患者及其配偶跌倒預(yù)防中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

表1 兩組一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)跌倒預(yù)防健康教育?；颊呷朐寒?dāng)天完成跌倒風(fēng)險評估。高風(fēng)險患者每日評估，并在床頭懸掛預(yù)防跌倒警示牌。發(fā)放宣傳手冊，每次化療入院時均由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一對一的防跌倒宣教；宣教內(nèi)容簡練易懂，多以演示或舉例子的方式進(jìn)行。主要包括熟悉病室環(huán)境及安全設(shè)施，預(yù)防跌倒正確生活方式和行為，安全標(biāo)識語和警示牌的含義，報警鈴及輔助工具的使用；患者出院時告知患者居家跌倒預(yù)防方法及院外跌倒應(yīng)急處理流程等。觀察組在常規(guī)方法基礎(chǔ)上實施以IMB模型為基礎(chǔ)的健康教育，具體如下。

1.2.1干預(yù)方案的構(gòu)建 ①成立研究小組：包括1名乳腺外科護(hù)士長，作為小組組長，負(fù)責(zé)干預(yù)全程的督導(dǎo)和科室患者的管理和溝通；1名主治醫(yī)師、1名心理專家、1名老年病專家，負(fù)責(zé)健康教育制定過程中疾病相關(guān)知識解答；3名責(zé)任護(hù)士，與研究者本人一起負(fù)責(zé)干預(yù)方案的實施和資料收集。②以二元疾病管理理論為理論指導(dǎo)，即配偶雙方在面對疾病壓力時相互支持、共同應(yīng)對的過程[13]。將患者及其配偶作為一個整體進(jìn)行干預(yù)。研究小組查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及科室跌倒不良事件上報情況表，分析患者易發(fā)生跌倒的原因，同時根據(jù)IMB模型框架為基礎(chǔ)，初步制訂干預(yù)方案初稿。并進(jìn)一步經(jīng)專家咨詢、半結(jié)構(gòu)訪談、預(yù)實驗等構(gòu)建干預(yù)方案最終版。所有組員均進(jìn)行系統(tǒng)的干預(yù)模式培訓(xùn)，并由老年病專家考核合格。

1.2.2干預(yù)方案的實施 由研究者本人和3名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實施。干預(yù)內(nèi)容主要分為化療期干預(yù)、化療間歇期干預(yù)及化療后隨訪?；熎诟深A(yù)在患者每次化療住院期間進(jìn)行，共干預(yù)3次。干預(yù)地點為科室示教室，采取干預(yù)者與患者及其配偶面對面干預(yù)形式；化療間歇期主要為居家干預(yù)，采用電話或微信對患者及其配偶進(jìn)行行為技巧指導(dǎo)和督促，共3次。具體干預(yù)時間據(jù)干預(yù)內(nèi)容而定?；熗瓿珊竺吭鲁醵ㄆ谶M(jìn)行電話隨訪，共3次。隨訪內(nèi)容包括：居家期間是否發(fā)生跌倒、是否繼續(xù)實施防跌倒相關(guān)措施、跌倒預(yù)防過程中是否遇到困難等。具體干預(yù)內(nèi)容見樣表1。

樣表1 基于IMB模型的跌倒預(yù)防健康教育干預(yù)時間與內(nèi)容

1.3評價方法

1.3.1評價工具 ①乳腺癌患者(照顧者)跌倒預(yù)防知信行問卷：由研究者根據(jù)老年乳腺癌疾病特點及研究目的查閱相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計乳腺癌患者(照顧者)跌倒預(yù)防知信行問卷，并通過研究小組討論、專家函詢、預(yù)實驗等逐步修改形成。乳腺癌患者問卷包括跌倒預(yù)防知識(15個條目)、態(tài)度(5個條目)、行為(11個條目)，共31個條目。照顧者問卷包括跌倒預(yù)防知識(13個條目)、態(tài)度(7個條目)、行為(13個條目)，共33個條目。均采用Likert 5級評分，賦值為0～4分。知識條目選項從“完全不清楚”至“非常清楚”；態(tài)度選項從“完全不重要”至“非常重要”；行為選項從“從不”至“總是”?？偡址謩e為124分、132分，得分越高說明乳腺癌患者(照顧者)跌倒預(yù)防知信行水平越高。在本研究中測得總的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.835，0.878。 ②國際版跌倒效能量表(Falls Efficacy Scale，F(xiàn)ES-I)。由Yardley等[16]2005年在跌倒效能量表的基礎(chǔ)上修訂形成。共16個條目，包含室內(nèi)及室外活動2個方面，采用Likert 5級評分，從“一點也不擔(dān)心”至“非常擔(dān)心”賦值為0～4分，總分64分，得分越高表示老年人跌倒恐懼程度越高。其在老年人群中的Cronbach′s α系數(shù)為0.96，本研究中為0.889。

1.3.2資料收集 由研究者本人和3名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行收集。收集前由小組長對調(diào)查員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。分別在干預(yù)前及干預(yù)完成時對患者及其配偶面對面收集資料?？紤]到本研究調(diào)查對象多為老年人，由調(diào)查人員閱讀問卷內(nèi)容并按照患者(配偶)意愿填寫。存在不理解的條目時，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行解釋說明，避免使用誘導(dǎo)性語言。干預(yù)完成3個月后對來院復(fù)診的患者再次進(jìn)行面對面收集，對于未入院復(fù)診的患者或配偶通過電話進(jìn)行一對一收集。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示；計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗和重復(fù)測量方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者及配偶不同干預(yù)時間跌倒預(yù)防知信行得分比較 見表2。

表2 兩組患者及配偶不同干預(yù)時間跌倒預(yù)防知信行得分比較 分，

2.2兩組患者及配偶不同干預(yù)時間跌倒恐懼得分比較 見表3。

表3 兩組患者及配偶不同干預(yù)時間跌倒恐懼得分比較 分，

3 討論

3.1基于IMB模型的健康教育能提高老年乳腺癌患者及配偶跌倒預(yù)防知信行水平 本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，觀察組與對照組患者跌倒預(yù)防知信行得分處于一般水平，略高于田露等[17]在腫瘤化療后患者中的研究，可能因為本研究所選研究對象正處于化療階段，醫(yī)護(hù)人員適時的跌倒預(yù)防宣教及化療導(dǎo)致的頭暈、疲乏等不良反應(yīng)使患者跌倒預(yù)防意識增強及行為依從性較高。而化療后居家患者相關(guān)刺激減少，跌倒預(yù)防知信行水平降低。本研究干預(yù)完成時觀察組和對照組老年乳腺癌患者跌倒預(yù)防知信行總分較干預(yù)前均有增高，但觀察組得分增高明顯。干預(yù)完成后3個月觀察組患者、配偶跌倒預(yù)防知信行總分較干預(yù)完成時仍有提高，而對照組得分水平下降；兩組患者、配偶跌倒預(yù)防知信行得分的組間效應(yīng)和時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，且存在交互效應(yīng)(P<0.01)，進(jìn)一步說明基于IMB模型的健康教育的有效性且具有一定的遠(yuǎn)期療效。近年來，國內(nèi)外研究倡導(dǎo)癌癥患者配偶同步進(jìn)行干預(yù)，在不同的研究中取得了較好的研究效果[17-19]。如彭翠娥等[20]將配偶同步健康教育提高了乳腺癌術(shù)后乳房重建患者性功能和家庭親密度及適應(yīng)性。同樣陽紅娟等[12]將配偶同步參與賦能教育，結(jié)果提高了乳腺癌PICC化療患者早期自我效能及生活質(zhì)量。本研究所納對象為老年患者，其配偶同樣多為老年人，老年人即使未患有癌癥等危害生命的疾病，但因身體功能下降、合并其他多種慢性病、長期服藥等，跌倒預(yù)防同樣至關(guān)重要。此外，老年人群日常生活能力下降，護(hù)理干預(yù)依從性不高，配偶作為主要的陪伴者，長時間與患者一起，配偶同步進(jìn)行健康教育，有助于相互監(jiān)督、提醒并互相支持、分擔(dān)，能在一定程度上提高二者的跌倒預(yù)防知信行水平。

3.2基于IMB模型的健康教育能降低老年乳腺癌患者及其配偶跌倒恐懼水平 本次結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組老年乳腺癌患者及配偶跌倒恐懼總分處于較高水平，這與國外學(xué)者Gazibara等[21]在社區(qū)老年人中的研究較一致。國內(nèi)學(xué)者王進(jìn)波等[9]研究顯示，“害怕跌倒”同樣普遍存在于老年人的照顧者人群中，尤其是有過跌倒史的老年人照顧者人群中。本研究將老年人配偶納入干預(yù)計劃中，基于IMB模型圍繞跌倒預(yù)防相關(guān)知識從信息、動機及行為3個方面對患者及其配偶同時進(jìn)行針對性健康教育，干預(yù)多采用談話、復(fù)述、指導(dǎo)、演示等形式，符合老年人群需求，以期幫助其樹立正確的跌倒預(yù)防觀念。干預(yù)完成時觀察組和對照組老年乳腺癌患者及其配偶跌倒恐懼總分較干預(yù)前均有下降，但觀察組下降較明顯。干預(yù)完成后3個月觀察組患者及配偶跌倒恐懼較干預(yù)完成時仍有下降，而對照組得分水平呈小幅上升。兩組患者及配偶得分的組間效應(yīng)和時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，且存在交互效應(yīng)(P<0.01)，表明基于IMB模型的健康教育能降低老年乳腺癌患者及其配偶跌倒恐懼水平。提示臨床工作者可借鑒此干預(yù)措施，以減輕高危人群跌倒恐懼相關(guān)心理。

4 小結(jié)

IMB模型應(yīng)用于老年乳腺癌患者及其配偶跌倒預(yù)防健康教育中，提高了患者及配偶跌倒預(yù)防知信行，有效降低了患者及配偶的跌倒恐懼水平。后期將進(jìn)一步擴(kuò)大研究人群，增加樣本量，加強多學(xué)科、多部門合作進(jìn)一步驗證和完善方案，提高研究結(jié)果的可推廣性。