李昱川，賈 杉，周 文，劉業(yè)廣，許 峰

（廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院，柳州 545007）

骨質疏松癥被醫(yī)學界放在與高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化并列的位置上，其患病人數(shù)甚至比這3種疾患者數(shù)的總和還要多[1]。肱骨外科頸是老年性骨質疏松脆性骨折的常發(fā)部位，發(fā)生率占全身骨折的4%～5%；對于Neer分型2、3部分骨折患者，多需要內固定手術治療以達到穩(wěn)定固定、早期活動的目的，尤其是老年骨質疏松患者[2]。對于老年高齡骨質疏松的嚴重粉碎性骨折或伴肱骨頭骨折，穩(wěn)定性較差，往往行人工肱骨頭置換術，術后早期行肩關節(jié)功能康復訓練[3]。臨床上對于Neer 2、3部分骨折患者內固定物主要為是肱骨近端鎖定鋼板生物力學性能好，效果確切[4]；近年來，肱骨髓內釘逐步應用于肱骨近端骨折的臨床治療，其具有操作微創(chuàng)及多維度固定的優(yōu)勢。因此，本文選擇2019年1月至2021年6月廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院共收治Neer 2、3部分老年肱骨外科頸骨折患者79例患者作為研究對象，通過回顧性分析，探討肱骨近端多維帶鎖髓內釘治療老年肱骨外科頸骨折的療效，并為今后老年肱骨外科頸不穩(wěn)定骨折內固定方式的選擇提供參考。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年6月本院收治的老年肱骨外科頸骨折患者，根據(jù)標準肩部正位及穿胸位X線，選擇Neer 2、3部分骨折骨折患者79例，其中男24例，女55例，年齡60～91歲，平均（67.5±5.80）歲，致傷原因：交通事故車禍外傷13例、摔傷64例、物體砸傷2例，按照治療方法分為：肱骨髓內釘組（髓內釘組）38例，肱骨近端鎖定鋼板組（鋼板組）41例。其中，Neer 2部分骨折28例、Neer 3部分骨折51例；兩組患者中肱骨髓內釘組男12例、女26例，Neer 2部分骨折患者13例、Neer 3部分骨折患者25例，平均（67.11±6.12）歲。鎖定鋼板組男12例，女29例，Neer 2部分骨折15例，Neer 3部分骨折26例，平均（66.14±5.42）歲；兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 病例納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準（1）影像學檢查明確肱骨外科頸骨折者，骨折為Neer 2或Neer 3部分骨折；（2）臨床資料完整，均獲得隨訪，隨訪時間＞6個月者；（3）按照國際及國內老年人起點標準：≥60周歲的人群屬于老年人。

1.2.2 排除標準（1）同側患肢存在其他部位骨折；（2）開放性骨折；（3）合并同側患肢神經(jīng)或頸脊髓損傷；（4）術后無法按照要求完成隨訪者。

1.3 手術方法

1.3.1 髓內釘組 采用肱骨近端多維帶鎖髓內釘治療，患者常規(guī)全麻狀態(tài)下，取沙灘臥位，在肩峰前外側頂端做切口，保護腋神經(jīng)，通過間接復位、牽拉縫合等方法對骨折進行復位。必要時使用克氏針將骨折片段臨時固定就位，進釘點設置肱骨頭頂端，插入定位導針，C臂術中定位，頭側正位像及90°交角側位像透視，調整定位針，使其對準髓腔中央，位置良好，暴露操作空間，穩(wěn)定定位導針，沿導針用φ10擴髓鉆開口擴髓，插入髓內釘（大博公司生產的肱骨近端多維鎖定髓內釘），側向放置外側瞄準架，釘尾插入到軟骨下方2～3 mm，C臂定位位置良好，插入導錐組合套件，穿過外側瞄準架的側孔通道，逐一鉆孔，插入至少3枚不同方向的多維鎖定螺釘，直徑為4.5 mm。透視螺釘固定良好后，將“釘中釘”中心套管通道鎖定在4.5 mm多維鎖定螺釘中，逐一鉆孔、測深、置入3.5 mm的鎖定螺釘，逐一鎖定近端鎖釘，鎖定遠端螺釘，尾帽置入，透視良好，逐層縫合肩袖組織，沖洗縫合切口留置引流條一枚。

1.3.2 鋼板組 采用肱骨近端鎖定鋼板固定治療，患者常規(guī)臂叢麻醉生效后，沙灘臥位于手術臺上，患肢肩部墊高，常規(guī)術區(qū)消毒鋪單，沿胸大肌、三角肌間隙入路切開皮膚、筋膜組織，保護頭靜脈，將胸大肌及三角肌向兩側拉開，暴露骨折斷端，通過牽引、間接復位、牽拉縫合、撬剝等方法復位骨折，克氏針臨時固定，C臂透視，骨折復位滿意，根據(jù)骨折情況選擇合適的鎖定鋼板，放置位置于肱骨大結節(jié)下0.5 cm，結節(jié)間溝后緣約0.5～1 cm處，如骨缺損明顯，填充植骨材料進行支撐，沿鎖定鋼板設計通道逐一鉆孔，按照測深長度選擇鎖定螺釘，肱骨近端肱骨頭部常規(guī)置入鎖定螺釘5～6枚，遠端鎖定2～3顆螺釘，C臂透視確認骨折復位情況及內固定鋼板、螺釘位置放置位置良好，逐層沖洗縫合切口，術區(qū)留置引流管一枚。

1.4 評價指標及觀察指標

對比兩組患者手術時間、術中及術后總出血量、術后前3個月每月隨訪1次，術后3個月后每3個月隨訪1次，隨訪時復查X線正側位以觀察骨折愈合時間、頸干角度，并進行疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）（總分為10分：0分無痛、1～3分輕度疼痛、4～6分中度疼痛、7～9分重度疼痛、10分不可忍受疼痛）以及完成Constant-Murley肩關節(jié)評分（C-M評分）量表。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后情況

兩組患者手術均順利完成，術后入組病例共79例，均獲得隨訪，隨訪時間為10～14個月，平均12個月，除部分不典型及失訪患者外，其余患者均未出現(xiàn)骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死、內固定失效等并發(fā)癥。

2.2 兩組患者手術時間、透視次數(shù)及術中出血量比較結果

髓內釘組的手術時間短于鋼板組，術中出血量少于鋼板組，透視次數(shù)多于鋼板組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術時間、透視次數(shù)及出血量比較

表2 兩組患者手術時間、透視次數(shù)及出血量比較

2.3 兩組患者術后療效及肩關節(jié)活動度比較

兩組外科頸的頸干角、疼痛視覺VAS評分以及C-M評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。髓內釘組骨折愈合時間短于鋼板組（P＜0.05），見表3。兩組肩關節(jié)活動度（外展、外旋、內旋、前屈、后伸）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組患者術后療效評估

表3 兩組患者術后療效評估

表4 兩組患者肩關節(jié)活動度比較

表4 兩組患者肩關節(jié)活動度比較

2.4 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者未出現(xiàn)血管損傷、腋神經(jīng)損傷，均一期愈合，術后未出現(xiàn)內固定物松動、斷裂、螺釘穿出關節(jié)面、肱骨頭壞死等并發(fā)癥。

2.5 典型病例

患者女、68歲，摔傷后左肩部疼痛活動受限3 h入院，診斷為左肱骨外科頸骨折（Neer 3型），采用肱骨近端多維帶鎖髓內釘固定，見圖1?；颊吣?、65歲，車禍外傷后右肩部疼痛活動受限2 h入院，診斷為右肱骨外科頸骨折伴大結節(jié)骨折（Neer 3型），采用肱骨近端解剖鎖定鋼板內固定，見圖2。

圖1 病例1，患者女，68歲，左肱骨外科頸骨折髓內釘內固定（Neer 3型）

圖2 病例2，男，65歲，右肱骨外科頸骨折鎖定鋼板內固定（Neer 3型）

3 討論

肱骨近端骨折是發(fā)生率僅次于椎體骨折、髖關節(jié)周圍骨折、橈骨遠端骨折。對于無移位或穩(wěn)定的Neer 1型的老年患者可采取保守治療[5]；但存在著明顯移位不穩(wěn)定性骨折占比約20%，仍需要進行內固定手術治療[6]；關于肱骨近端骨折內固定方法的研究，髓內釘和鋼板作為治療肱骨近端骨折應用最廣泛的兩種內固定材料，目前臨床療效報道頗多，總體也不盡相同，尤其對于老年不穩(wěn)定性骨折的治療方式尚缺乏統(tǒng)一的“金標準”[7]。

鎖定鋼板由于其角穩(wěn)定及鎖定把持力等方面的優(yōu)勢，已成為骨質疏松骨折內固定的主流。臨床上近十余年來，對于老年不穩(wěn)定性肱骨近端骨折的手術首選肱骨近端鎖定鋼板內固定[8]；手術常規(guī)采用傳統(tǒng)胸三角肌入路切口，或者改良的劈三角肌入路，手術過程顯露方便，出血更少，有效減少了血管、神經(jīng)損傷的風險[9]。大量文獻報道了采用鎖定鋼板固定術治療老年肱骨近端骨折患者具有顯著的臨床效果[10]。但鎖定鋼板內固定手術操作時間較長，大切口入路，增加了感染的風險，對骨折周圍血運破壞較大，容易引發(fā)術后骨折延遲愈合或者骨不連；近年來，髓內釘隨著生物力學技術的發(fā)展用于治療肱骨近端骨折越來越受到關注。

本研究比較了帶鎖髓內釘和近端鎖定鋼板兩種術式對老年不穩(wěn)定性肱骨近端骨折的治療效果；結果顯示，與鋼板組患者比較，髓內釘組手術時間較短、術中出血量較少、骨折愈合時間較短、C臂透視次數(shù)多。說明帶鎖髓內釘具有較好的治療效果，考慮其原因主要為髓內釘治療采用閉合復位，通過較小的切口進行操作，故術中出血少，同時小切口減少了對肱骨近端肌肉軟組織的過度剝離，最大程度上保護了局部血運不被破壞，使整個過程操作簡單，固定強度穩(wěn)定，故可以早期行關節(jié)功能練習，骨折愈合較快。在透視次數(shù)上髓內釘組較多，分析原因主要是因為髓內釘術中透視需要進行頭側正位像及90°交角側位像透視，保證擴髓及主釘位于髓腔中央，近端多維鎖釘置入及“釘中釘”附加鎖釘置入，確保鎖定的方向及位置，操作大多在閉合狀態(tài)下進行操作，因此透視次數(shù)較鎖定鋼板明顯增加。末次隨訪對比兩組結果顯示：兩組病例肱骨外科頸的頸干角、疼痛視覺VAS評分、肩關節(jié)活動度以及C-M評分均可以達到理想的治療效果，差異性不大；在肩關節(jié)活動度上髓內釘組的外展、前屈及后伸略優(yōu)于鋼板組，其原因可能是由于鋼板組手術切口較大，肌肉軟組織損傷相對較重，術后出血較多，關節(jié)周圍黏連，影響肩關節(jié)功能；后期經(jīng)過康復訓練，也可以達到較好的活動范圍；影響肱骨近端骨折術后效果的一個重要因素是恢復肱骨頸干角，如果髓內釘手術操作不當則可引起明顯的內翻畸形。術中盡量恢復內側皮質連續(xù)性，重建內側支撐，固定穩(wěn)固后早期功能鍛煉[11]。本研究表明在頸干角方面髓內釘組略優(yōu)于鋼板組，其原因可能為鋼板仍屬于髓外固定，對于內收力量的抵抗較弱，尤其是內側皮質出現(xiàn)骨折或缺損的患者，使用鋼板治療后極易出現(xiàn)內翻畸形，導致骨折畸形愈合或不愈合[12-13]。而髓內釘由于近端“釘中釘”模式和內移的髓內中心固定具有更強的抗旋轉和抗折彎能力，減少了內翻畸形、骨折移位。文獻報道髓內釘采用中心性固定，具有較好的微創(chuàng)效果，相比鎖定鋼板的偏心固定具備更穩(wěn)定的生物力學優(yōu)勢，應力遮擋更小[14]。本研究結論與其他的文獻報道結論一致。

本研究仍存在部分問題有待進一步完善，包括：（1）樣本量較小，且為回顧性研究，可能存在選擇偏倚；（2）隨訪時程有限，未能對遠期預后情況進行評價。后續(xù)應進一步行長時程、大樣本的前瞻性研究，以獲取更為準確的結論。

綜上所述，髓內釘?shù)亩嗑S度鎖定系統(tǒng)，在生物力學的優(yōu)勢上略優(yōu)于鎖定鋼板；從治療效果對比兩種手術方法：均可達到穩(wěn)定固定、提高患者肩關節(jié)功能、促進患者術后早期進行康復訓練，對老年不穩(wěn)定性肱骨外科頸骨折治療均可取得滿意的臨床療效；但髓內釘因其中心固定的生物力學優(yōu)勢及微創(chuàng)操作的優(yōu)勢，具備創(chuàng)傷更小、出血更少、骨折愈合更快等優(yōu)點，是老年肱骨外科頸骨折手術治療的理想內固定方式之一，值得臨床推廣。