陳宗海

孤獨(dú)癥是廣泛性發(fā)育障礙的代表性疾病，以社交溝通障礙、狹隘興趣及重復(fù)刻板行為和感知覺(jué)異常為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙。因此，在孤獨(dú)癥兒童的飲食習(xí)慣上，孤獨(dú)癥兒童出現(xiàn)嚴(yán)重偏食的情況概率會(huì)更高。嚴(yán)重的偏食一方面有可能造成孤獨(dú)癥兒童營(yíng)養(yǎng)不良，身體羸弱多病，影響孤獨(dú)癥兒童身體健康發(fā)育;另一方面，也會(huì)造成孤獨(dú)癥兒童興趣與行為較狹隘刻板，缺少對(duì)事物的多方面感知，不利于自我意識(shí)的發(fā)展。基于對(duì)孤獨(dú)癥兒童在偏食行為中的特點(diǎn)分析，本文探討了回合式教學(xué)法在干預(yù)孤獨(dú)癥兒童偏食行為中的有效策略。

一、回合式教學(xué)法與孤獨(dú)癥兒童康復(fù)的聯(lián)系

回合式教學(xué)法采用的是老師與孤獨(dú)癥兒童的一對(duì)一的訓(xùn)練，基本結(jié)構(gòu)由四個(gè)部分組成：老師的特定指令，孤獨(dú)癥兒童的相應(yīng)語(yǔ)言或動(dòng)作，必要的輔助，以及有效的反饋?；睾鲜浇虒W(xué)法的操作步驟是：①給孤獨(dú)癥兒童發(fā)出指令或要求;②孤獨(dú)癥兒童做出的回答或反應(yīng);③結(jié)果（對(duì)孤獨(dú)癥兒童的強(qiáng)化）。每一回合都應(yīng)簡(jiǎn)短，并與下一回合有一定的時(shí)間間隔。

就特定指令而言，要注意的有：老師的指令應(yīng)簡(jiǎn)潔，清晰;老師每次發(fā)出指令后，給孤獨(dú)癥兒童一定時(shí)間反應(yīng)緩沖。根據(jù)孤獨(dú)癥兒童的狀態(tài)和任務(wù)完成度，可調(diào)整指令，逐漸復(fù)雜多樣化。其次，關(guān)于要求孤獨(dú)癥兒童完成的相應(yīng)動(dòng)作，其注意事項(xiàng)包括：每一參與人員應(yīng)該事先明確對(duì)孤獨(dú)癥兒童反應(yīng)的要求;老師必須把握好小步子前進(jìn)的原則，離期望行為逐漸靠近時(shí)立即給予強(qiáng)化。關(guān)于必要的輔助，要認(rèn)識(shí)到輔助的目的在于加速學(xué)習(xí)而減少障礙，而輔助的方法包括使用語(yǔ)言提示、視覺(jué)提示、動(dòng)作提示等;輔助的過(guò)程是由少至多，然后逐漸撤消輔助。關(guān)于有效反饋的要求：老師要在孤獨(dú)癥兒童做出反應(yīng)后馬上給予反饋，對(duì)正確的反應(yīng)給以強(qiáng)化，強(qiáng)化的形式應(yīng)及時(shí)、迅速。

回合式教學(xué)法也必須由評(píng)估與測(cè)試出發(fā)。其目的是分析孤獨(dú)癥兒童與非孤獨(dú)癥兒童在社會(huì)交往和游戲技能等方面的差距，制訂教育與矯正的方案，為往后評(píng)價(jià)干預(yù)的效果提供客觀的基礎(chǔ)。為了達(dá)到這些目的，老師必須對(duì)有關(guān)方法、內(nèi)容和注意事項(xiàng)有所掌握。

二、回合式教學(xué)法干預(yù)孤獨(dú)癥兒童嚴(yán)重偏食行為的策略

1.預(yù)期準(zhǔn)備

基于嚴(yán)重偏食的危害，我們?cè)跊Q定是否干預(yù)孤獨(dú)癥兒童嚴(yán)重偏食之前應(yīng)該要考慮以下幾點(diǎn)：平和的干預(yù)方式，即使健康的成年人也會(huì)有可能存在偏食的情況。因此若可以滿足孤獨(dú)癥兒童的基本生理需要，我們建議是鼓勵(lì)孤獨(dú)癥兒童嘗試與體驗(yàn)更多的事物，而不是強(qiáng)迫性要求，特別是在生理敏感部分;觀察記錄孤獨(dú)癥兒童的食物喜好，按照喜好程度分級(jí)別，判斷孤獨(dú)癥兒童的飲食結(jié)構(gòu)是否合理、是否營(yíng)養(yǎng)不均衡;與家人溝通干預(yù)孤獨(dú)癥兒童嚴(yán)重偏食的“持久戰(zhàn)”和“協(xié)作戰(zhàn)”，避免因?yàn)樽龇ú粓?jiān)持、不統(tǒng)一，導(dǎo)致孤獨(dú)癥兒童被間歇性強(qiáng)化偏食，影響干預(yù)效果;做好有行為消失的爆發(fā)準(zhǔn)備，在嚴(yán)重偏食行為不再得到強(qiáng)化時(shí)，會(huì)有一段時(shí)間的行為爆發(fā)期，表現(xiàn)為情緒行為過(guò)激，行為的頻率、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度短暫增加，需要考慮干預(yù)的安全性。

2.環(huán)境調(diào)整

一是注重區(qū)辨刺激。區(qū)辨刺激包含：活動(dòng)提示，與孤獨(dú)癥兒童約定或預(yù)告將要進(jìn)行的活動(dòng)，設(shè)定事件;環(huán)境提示，給孤獨(dú)癥兒童布置舒適的座椅、簡(jiǎn)潔的餐桌，保持其注意力;時(shí)間提示，在家庭自然作息下的就餐時(shí)間，確保是有意義的活動(dòng)。二是注重動(dòng)機(jī)操作。動(dòng)機(jī)操作是指在就餐前進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)消耗，確保是有需求的活動(dòng)，建立動(dòng)機(jī)操作。孤獨(dú)癥兒童在進(jìn)食前必須是有一定“餓”的生理需求，可以通過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)進(jìn)行餐前消耗，或者盡量吃一些熱量比較低的食物來(lái)控制攝入。三是注重人性化。注重讓孤獨(dú)癥兒童有“出路”的選擇，如根據(jù)提前有評(píng)估過(guò)孤獨(dú)癥兒童的偏好，提供兩樣以上孤獨(dú)癥兒童不太喜歡吃的食物，孤獨(dú)癥兒童選一樣食物吃;有 “示范”的參與，如家長(zhǎng)示范或者同齡伙伴吃給孤獨(dú)癥兒童看，一起吃餐桌上的食物，這些食物是可以吃的;有“輔助”的嘗試，可以全輔助孤獨(dú)癥兒童吃第一口，如喂食、切小塊等方式。

3.實(shí)施干預(yù)

任何行為的塑造與消失都需要遵循小步子前進(jìn)的方法，關(guān)鍵在于怎么預(yù)設(shè)小步子的步驟與強(qiáng)化結(jié)果。回合式教學(xué)法干預(yù)孤獨(dú)癥兒童嚴(yán)重偏食行為的策略設(shè)計(jì)思路為：孤獨(dú)癥兒童能接受看見(jiàn)→聞到→觸摸→舔→吃-口可以吐→吃第一口并吞→吃少量→吃多量→吃一種→吃多種，每一關(guān)都堅(jiān)持執(zhí)行回合式教學(xué)法的操作步驟。

老師選擇孤獨(dú)癥兒童喜歡食物作為強(qiáng)化物，讓孤獨(dú)癥兒童完成吃其不喜歡吃的食物。老師在桌子中間放其不愛(ài)吃的食物，而把孤獨(dú)癥兒童愛(ài)吃的食物放在靠近老師的位置，逐漸完成關(guān)卡。第一關(guān)：出示不喜歡的食物后，讓其看見(jiàn)。馬上給予其喜歡吃的食物作為強(qiáng)化。第二關(guān)：指令“這樣做”。拿起食物在鼻子上聞一聞，然后放回去。馬上給予其喜歡吃的食物作為強(qiáng)化。第三關(guān)：指令“這樣做”。用一個(gè)手指去碰一下不喜歡的食物。馬上給予其喜歡吃的食物作為強(qiáng)化。第四關(guān)：指令“這樣做”。拿起食物放到嘴唇，然后放回去。持續(xù)1-5秒。馬上給予其喜歡吃的食物作為強(qiáng)化。第五關(guān)：指令“這樣做”。拿起食物放到舌頭上舔，然后放回去。馬上給予其喜歡吃的食物作為強(qiáng)化。第六關(guān)：指令“這樣做”。將一個(gè)非常小的食物放到嘴里咀嚼，示范給孤獨(dú)癥兒童看，要求其模仿。馬上給予其喜歡吃的食物作為強(qiáng)化。第七關(guān)：指令“這樣做”。將一個(gè)非常小的食物放到嘴里咀嚼并吞咽，示范給孤獨(dú)癥兒童看，要求其模仿。馬上給予其喜歡吃的食物作為強(qiáng)化。第八關(guān)：指令“這樣做”。將一個(gè)小碗的食物依次放到嘴里咀嚼，示范給孤獨(dú)癥兒童看，要求其模仿。當(dāng)其全部吃完后，馬上強(qiáng)化。第九關(guān)：指令“這樣做”。將一個(gè)比較多量的食物依次放到嘴里咀嚼，示范給孤獨(dú)癥兒童看，要求其模仿。當(dāng)其全部吃完后，馬上強(qiáng)化。

如果孤獨(dú)癥兒童拒絕或者沒(méi)有達(dá)到要求，馬上回到以前的階段關(guān)卡;如果能開(kāi)始穩(wěn)定吃一種不喜歡食物的時(shí)候后，逐步按照以上步驟嘗試吃多種不喜歡的食物。

參考資料：

[1]鄒小兵，鄧紅珠.美國(guó)精神疾病診斷分類手冊(cè)第5版“孤獨(dú)癥譜系障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)”解讀[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2013，28（8）：561-563.

[2]朱登燕.應(yīng)用行為分析方法矯正自閉癥兒童偏食[J].社會(huì)福利，2013（7）：41-42.